ii sessione “tra assistenza e...

15,30 – 17,00

II Sessione“Tra assistenza e ricerca”

Moderatore:

Bruno Castagneto

15,50 – 16,10

Cure palliative e simultanee

Roberto Labianca

Roberto LabiancaDirettoreUSCCurePalliative,TerapiadelDoloreeHospiceDirettoreCancerCenterDirettoreDIPOBergamo

Cure palliative e simultanee

IDATIEPIDEMIOLOGICI

l IdentificatounbisognodiCPperPz.oncologicipariai30000decedutiperneoplasiaall’annoinLombardia)

l DGR4610(12/2012)stima16000Pz.nononcologicicandidatiaCPperanno,inLombardia(44000-51000candidatiaCP/annoinLombardia)

l Stimatinell'80%iPz.daassistereadomicilio

• Bergamoriflettelasituazionelombarda:

• 1/10dellapopolazionelombarda

• 3000Pz.oncologici/annocandidatiaCP

• Stimatinell'80%iPz.daassistereadomicilio

LOMBARDIA BERGAMO

LazioMarcheToscanaUmbria

LiguriaLombardiaPiemonteValled'Aosta

Emilia-RomagnaFriuliVeneziaGiuliaTrentinoAltoAdigeVeneto

Nord-ovest Nord-est Sud e isoleCentro

28,0% 41,7% 32,2%16,9%

18,1%

AbruzzoBasilicataCalabriaCampania

MolisePugliaSardegnaSicilia

Residenti Censimento 2011 (dato

stabile)

Deceduti per tumori maligni

Percentuali di morti per tumore su popolazione

residente

Numero deceduti in

ospedale per tumore

Giornate di ricovero in ospedale

durante l'evento finale

Giornate ricovero / Deceduti in

Ospedale

Deceduti tumore in H /

deceduti tumore totali

ITALIA 59.433.744 167.303 0,28% 47.537,00 537.631 11,31 28,4%

Nord-ovest 15.765.567 49.363 0,31% 13.816,00 164.980 11,94 28,0%

Lombardia 9.917.714 29.753 0,30% 6.874 79.992 11,64 23%

Lecco 340.167 952 0,28% 128 1245 9,72 13%Nord-est 11.447.805 33.807 0,30% 14.090,00 155.269 11,02 41,7%

Centro 11.600.675 34.021 0,29% 10.947,00 123.986 11,33 32,2%

Sud 13.977.431 33.530 0,24% 5.682,00 61.959 10,90 16,9%

Isole 6.642.266 16.582 0,25% 3.002,00 31.437 10,47 18,1%

MORTALITA’ PERTUMOREINOSPEDALE(RapportoalparlamentoattuazioneL.38,mod DIFRA)

41,7% 32,2% 16,9%

PRECISAZIONIINTERMINIDIDEFINIZIONI

• CURE PALLIATIVE DI FINE VITA (END-OF-LIFE PALLIATIVE CARE):Sono costituite da una serie di interventi terapeutici e assistenzialifinalizzati alla “cura attiva”, totale di malati la cui malattia di base nonrisponde più a trattamenti specifici. Fondamentale è il controllo del doloree degli altri sintomi e in generale dei problemi psicologici, sociali espirituali. L’obiettivo delle cure palliative è il raggiungimento della migliorequalità di vita possibile per i malati e le loro famiglie.

• CURE PALLIATIVE SIMULTANEE (SIMULTANEOUS PALLIATIVE CARE):Le cure palliative simultanee vengono attuate quando la malattiainguaribile è in fase avanzata ma non ancora in fase terminale e prendonoin carico il malato e la famiglia in una fase in cui sono contestualmentepraticate terapie finalizzate al controllo della malattia.

IlDocumentotecnicodiindirizzoperridurreilcaricodimalattiadelcancroperil2011-2013 (Ministerodella

Salute) delpianooncologiconazionale2013,

auspicavacheunlivellobasedicompetenzaincurepalliativedivenissepatrimonioculturaledituttiimedici cheprendonoincurailmalatooncologico(…)necessariofossepresenteunaunitàdicurepalliativenell’ambitodeldipartimentoospedalieroecheinogniU.O.diOncologiacifosserounoopiùmedicidedicatiallagestioneclinicaditalisituazioni.

LeCurePalliative:modelloWHOanni1990

Terapiespecifiche CurePalliative

Diagnosi Progressionedellamalattia

Faseterminale Morte

Cureperilpaziente

ModelloIntegrato

TerapieSpecifiche

CurePalliative

Accompagnamentoallutto

Cureperilpaziente

Cureperlafamiglia

Diagnosi Progressionedellamalattia

Faseterminale Morte

TraiettorieversoildecessoSusanEetal., HastingsCenterReportSpecialReport35,no.6(2005):S26-S30.

Neoplasie

Scompensocardiaco

Morte

Dis

abili

tà/g

ravi

tà d

i mal

attia

tempo

Percorsodideclinononchiaro,decessoimprevedibile

Chiarafasedideclinocheprecedeildecesso

Talvoltalamortesembraimminente

Differentistorienaturali…

Time

Func

tion

death

High

Low

Cancer Trajectory, Diagnosis to Death

Cancer

TimeFu

ncti

on

death

High

Low

Organ System Failure Trajectory

Time

Func

tion

death

High

Low

Dementia/Frailty Trajectory

JoanneLynn,“LivingLonginFragileHealth:TheNewDemographicsShapeEndofLifeCare,”ImprovingEndofLifeCare:WhyHasItBeenSoDifficult?HastingsCenterReportSpecialReport35,no.6(2005):S14-S18.

DefinizionediCureSimultaneeInterazione tra terapie oncologiche attive e cure per il controllodei sintomi, dal momento della presa in carico del pazienteoncologico.

Le Cure Simultanee integrano precocemente terapie antitumoralie cure di sostegno con lo scopo di soddisfare i fabbisogni sanitari,sociali e psicologici del malato e della sua famiglia attraverso lacollaborazione di vari professionisti (Oncologi, Chirurghi,Radioterapisti, Palliativisti, Infermieri, Psicologi, ecc.).

“Le cure palliative iniziano quando inizia lasofferenza del malato e dei familiari”

E. Bruera Lectio Magistralis, Bentivoglio 2011

l Orientamentoversomaggioreaffinitàdell'offertadicura,conibisognidelpaziente

l Riduzionedeire-ricoverievitabilil Difattoconsulenzabio-eticainternaallastruttural Rivalutazionedellaterapiainrelazionealleesigenzedellafuturacondizionedi

cural Prevederepossibilimovimentiall'internodellaretediCPl Relètrafigureprofessionali(psicologi,assistentisociali,infermieriinternieCP)

CURE PALLIATIVE SIMULTANEE(SIMULTANEOUS PALLIATIVE CARE)

Lecurepalliativesimultaneevengonoattuate quando la malattia inguaribile è in fase avanzata ma non ancora in fase terminale e prendono in carico il malato e la famiglia in una fase in cui sono contestualmente praticate terapie finalizzatealcontrollodellamalattia.

PERCHÉ“EARLYPALLIATIVECARE”NEIMALATIDICANCRO?

• Motivazionicliniche• Numerosistudi,anchetrialsclinicirandomizzati,documentanoilmiglioramentonelcontrollodeisintomienellaqualitàdivitadeipazienti

• IniziareprecocementeleC.Paiutaimalatiacomprenderemegliolapropriaprognosieafarediconseguenzascelteterapeutichemotivate.

Parikh R.B., Rebecca A. et al. “Early specialty palliative care – Translating data in oncology into practice” N.E.J.M. 2013;369:2347-2351

PERCHÉ“EARLYPALLIATIVECARE”NEIMALATIDICANCRO?

• Indagineretrospettivasul“timing”dellasegnalazionedimalatidicancroall’ambulatoriodiCurePalliative

• 366deceduti,33%consegnalazioneaC.P.almeno3mesiprimadellamorte.Questogruppodimalatihaavuto,inmodostatisticamentesignificativo,menoaccessiinP.S.,minoriricoveriinospedale,minoremortalitàinospedale,minoriricoveriinICU.

• QuestedifferenzesonorisultateancorapiùsignificativeseimalatieranostativalutatidalleCPinambulatoriorispettoaquellivalutatinelcorsodiunricoveroinospedale.

Hui D., Sun Hyun Kim et al. “Impact of timing and setting of palliative care referral on qualityof end-of-life care in cancer patients” Cancer 2014;120:1743-1749

QUESITIDIFONDO

• QualepazienteoncologicogiustoperleCP?• QualepazientenononcologicogiustoperleCP?• Qualicriteridieleggibilità?• Qualisistemidicontrollodellaqualitàdeipercorsi?

• I criteri per attivare la richiesta di Consulenza specialistica diCure Palliative, che indicano all’Oncologo di considerare untrattamento palliativo e/o una presa in carico in CurePalliative, sia come alternativa vera e propria all’eventualepercorso di cura standard, sia come approccio generale nelcaso si trattino malati affetti da neoplasia in fase avanzatainguaribile, sono oramai sempre più necessari, nella praticaclinica quotidiana per segnalare in tempi adeguati i malati atale percorso di cura.

CRITERI

IDENTIFICAZIONE(PRECOCE)DEIPAZIENTICONDIVISIONEDEICRITERI

• L’utilizzodiindicatoriclinicidiorientamentoprognosticospecificiperpatologiapuòfacilitarelastimadiquandoipazienticonmalattiaoncologicainfaseavanzatasitrovinoorientativamentenell'ultimoannodivita

• Congiuntamentealgiudiziodelclinicotaratosulsingolopaziente,consentonodiidentificareconbuonaapprossimazioneimalatichesiavvicinanoallafasefinaledellalorovita(ultimi6-12mesi)


• Lavalutazioneprognosticaperunastimaappropriatadell’aspettativadivitanelpazienteaffettodapatologiaoncologicainfaseavanzatapuòavvalersidivalidicriteriguida(NCCN,surprise question,NECPAL,SIAARTI).


Questol’orientamentonazionaleattuale:• DOMANDASORPRENDENTE:«Sarestisorpresosequestopazientemorisseneiprossimi6mesi?»

• INDICATORIGENERALIdidecadimentodellecondizioniclinichedelpaziente

• INDICATORICLINICISPECIFICIpercategoria

GOLDSTANDARDFRAMEWORK

• Anche le linee guida del Gold Standard Framework definiscono i criteri prognostici diavvicinamento alla morte.

• L’algoritmo prevede una domandasorprendente, indicatori generali di peggioramento e indicatori clinici specificidi peggioramento, correlati con alcune patologie.

I TRE PUNTI TRIGGER:

• a. la “domanda sorprendente”: “Ti sorprenderesti sequesto paziente morisse nei prossimi 6-12 mesi?”

• b. vi sono criteri di peggioramento generalioggettivamente rilevabili?

• c. vi sono criteri specifici di peggioramento per ognimalattia non oncologica?

A)DOMANDASORPRENDENTE

• Domandasorprendente:«Sarestisorpresosequestopazientemorisseneiprossimi6mesi?»acuipuòessereassociatoilcriteriodellaScelta/Bisogno:ilpazienteconmalattiaavanzatafaunasceltaversolaqualitàdivitapiuttostocheversoiltrattamento'curativo'e/oèinparticolarebisognodicurepalliativeperesempioperchéharifiutatountrapiantorenaleounatracheostomia.

B)CRITERIDIPEGGIORAMENTOGENERALIOGGETTIVAMENTERILEVABILI

• età≥85anni:3punti;• classeNYHAIV/Stadio4delladispnea:3,5punti;• anoressia:3,5punti;• presenzadilesionidadecubito:3punti;• ECOGPerformanceStatus≥3/Karnofsky<50%(Dipendenza

nellamaggiorpartedelleattivitàdelviverequotidiano):4punti;• albuminemia≤2,5g/dl:4punti• aiqualiaggiungere:• perditadipeso(piùdel10%negliultimi6mesi)• Comorbidità significative,dicuialmeno1infase

avanzata/instabile,conundeclinofisicogeneraleesintomicomplessicausadisofferenza

• ripetutiricoveriinospedale,inurgenza

B)CRITERIDIPEGGIORAMENTOGENERALIOGGETTIVAMENTERILEVABILI

Almeno1delleseguenticondizioninegliultimi12mesi• Polmonitedaaspirazione• Pielonefritioinfezionideltrattourinariosuperiore• Setticemia• Febbrericorrentedopoterapiaantibiotica• Incapacitàdimantenereunsufficienteapporto

idricoecaloricoconperditadipeso>10%nei6mesiprecedentioalbuminasierica<2,5mg/dl

• Disfagiasignificativaassociataadaspirazioneobiettivamentemisurata(provadideglutizioneoanamnesidisensazionedisoffocamento/conatidivomitoconl’alimentazione)

• (PrognosticIndicatorGuidancePaperNationalGoldStandardsFrameworkCentreEngland)

SCALADIKARNOFSKY100 % ECOG=0 Nessundisturbo,nessunsegnodimalattia.

90 % ECOG=0 Possibililenormaliattività,Sintomatologiamoltosfumata.

80 % ECOG=1 Normaliattivitàpossibilicondifficoltà.Sintomievidenti.

70 % ECOG=1 Curadisestessi.Normaliattivitàelavorononpossibili.

60 % ECOG=2 Necessarioqualcheaiuto,indipendenteneibisognipersonali.

50 % ECOG=2 Aiutospessonecessario,richiedefrequenticuremediche.

40 % ECOG=3 Disabile.Necessariounaiutoqualificato.

30 % ECOG=3 Severamentedisabile.Ospedalizzazionenecessariamasenzarischiodimorte.

20 % ECOG=4 Estremamentemalato.Richiestemisureintesive disupportoallavita.

10 % ECOG=4 Moribondo.Processidimalattiafatalirapidamenteprogressivi.

0 % ECOG=5 Morte.

PALLIATIVEPERFORMANCESCALESEMPLIFICATO

C.INDICATORICLINICISPECIFICIDIGRAVITÀEPROGRESSIONEDIPATOLOGIA

• MALATTIAONCOLOGICA(richiedelapresenzadisolouncriterio):Diagnosiconfermatadineoplasiametastatica(stadioIV)e,inalcunicasicomenelleneoplasiedelpolmone,pancreasedesofago,chepresentino:scarsarispostaocontroindicazioneatrattamentospecifico,progressionedimalattiaduranteiltrattamentoocompromissionemetastaticanegliorganivitali(SNC,fegato,polmoni…)

• DETERIORAMENTOFUNZIONALERILEVANTE(PalliativePerformanceStatusPPS<50%)

• SINTOMATOLOGIAPERSISTENTESCARSAMENTECONTROLLATAorefrattarianonostantel’ottimizzazionedeltrattamentospecifico

C.INDICATORICLINICISPECIFICIDIGRAVITÀEPROGRESSIONEDIPATOLOGIA

•Sonostatipubblicati:

GRANDIINSUFFICIENZED’ORGANO“ENDSTAGE”:CUREINTENSIVEOCUREPALLIATIVE?•“DOCUMENTOCONDIVISO”PERUNAPIANIFICAZIONEDELLESCELTEDICURA

Principalisintomidelmalatoterminale

DoloreDispneaNausea/vomitoStipsiDeliriumFatigue/debolezzaDepressione

GPACguidelines:PalliativeCare:part2

Strumenti

INSUFFICIENZACARDIACACRONICA(conterapiamedicaottimale)

classeNYHAIV>1ospedalizzazionenegliultimi6mesiipotensioneperifericae/oritenzionediliquidinecessitadifrequenteocontinuosupportofarmacologicoinfusionalescarsarispostaallarisincronizzazione cardiacaquandoindicataCachessia

INSUFFICIENZARESPIRATORIACRONICA(BPCO)

eta >70anniFEV1<30%predettodipendenzadall'ossigeno-terapia>1ammissione/annoinospedaleperBPCOriacutizzatainsufficienzacardiacacongestiziae/oaltrecomorbiditacaloponderale/cachessiaridottaautonomiafunzionaleaumentodipendenza

INSUFFICIENZARESPIRATORIACRONICA(IPF)eta >70anniPatternistologico“UIP”(senoto)dipendenzadall'ossigeno-terapiaaspettoradiologicodi“Honeycomb”all’HRTCdeltoraceridottaautonomiafunzionaleaumentodipendenzaINSUFFICIENZARENALECRONICAeta >75annineoplasiainstadioavanzatogravemalnutrizionepatologiacardiacaopolmonareterminalestatovegetativogravedeterioramentocognitivoMultipleOrgan Failure inTerapiaIntensivaINSUFFICIENZAEPATICAridottaassunzioneoraleliquidiosolidipolmonitidaaspirazionenoncandidabilita atrapiantoindiceMELD>25indiceSOFA>10.5complicanze:sepsiosanguinamentooinsufficienzarenale

STROKE

NIHSS≥20perlesionisin.;≥15perdxcomparsaprecocedicefalea+nausea/vomitoprime6hipodensita precoceTC≥50%delterritoriodell’a.silvianaeta >75anniprecedentiictusfibrillazioneatrialecompromissionedellostatocoscienzaall’esordiodeviazioneconiugatadellosguardofebbre

MALATTIADIPARKINSON

riduzionediefficaciadeltrattamento/politerapia farmacologicaridottaindipendenzamalattiamenocontrollabileemenoprevedibileconperiodidi“off”discinesieproblemidimotilita ecadutedisfagiasegnipsichiatrici

SCLEROSILATERALEAMIOTROFICArichiestadirettadelmalatoefamigliaseverasofferenzapsicologica,sociale,spiritualecontrollodeldolorecherichiedeelevatedosidianalgesicinecessitadialimentazioneenterale(PEG,SNG)perdisfagia/malnutrizionepresenzadidispneaoipoventilazione conC.V.<50%opolmonitidaaspirazioneperditadifunzionimotorieinalmenoduedistretticorporei.difficoltanellacomunicazioneverbaleasteniadisturbicognitiviinfezioniricorrentiDEMENZAincapaceacamminaresenzaassistenzaeincontinenzaurinariaefecaleeconversazionenonsignificativaeincoerente(<6parole/giorno)eincapaceasvolgereleattivita giornaliere(PPS≤50%)PIU’UNAOPIUDELLESEGUENTIperditadipeso(10%negliultimi6mesi)infezioniricorrentideltrattourinariopiaghedadecubito(stadio3o4)febbrericorrente

SITUAZIONE ATTUALE AMBULATORIO SIMULTANEOUS CARE

SITUAZIONE ATTUALE CONSULENZE NEI REPARTI

CriteriperlaConsulenzaPalliativaSpecialistica Sisorprenderebbesequestopazientemorisseentro6-12mesi? ☐SÌ ☐No

Ilpazienteconmalattiaavanzataoilsuocaregiverhachiesto,esplicitamenteoimplicitamente,lecurepalliative,inmodoesclusivo.?

☐SÌ ☐No

INDICATORIGENERALI

IndicatoriNutrizionali,unoqualsiasideiseguenti,negliultimi6mesi:o Albuminaserica<2,5g/dlnonrelativeascompensoacutoo Perditadipeso>10%o Percezioneclinicadiundeterioramentonutrizionaleodipesosostenuto,intenso/grave,progressivo,irreversibileenonlegatoaprocessiintercorrenti

☐SÌ ☐No

Indicatorifunzionali,unoqualsiasideiseguenti,negliultimi6mesi:o Dipendenzafunzionalegravestabilita(Barthel<25,ECOG>2oKarnofsky<50%)o Perditadi2opiùattivitàbasichedellavitadiaria(ABVD)nonostanteunadeguatointerventoterapeuticoo Percezioneclinicadiundeterioramentofunzionalesostenuto,intenso/grave,progressivo,irreversibileenonlegatoaprocessiintercorrenti

☐SÌ ☐No

Presenzadistressemotivoconsintomipsicologiciintensi/severi,progressivienonlegatiaprocessiintercorrenti?

☐SÌ ☐No

Presenzadisintominoncontrollati,inclusoildoloreFrequentiaccessiaProntoSoccorsooricoveripercontrollodeisintomi

☐SÌ ☐No

Comorbidità≥2patologieconcomitanti ☐SÌ ☐No

CriteriperlaConsulenzaPalliativaSpecialistica INDICATORISPECIFICI MALATTIAONCOLOGICA(richiedesololapresenzadisolouncriterio) ☐SÌ ☐No

o Diagnosiconfermatadineoplasiametastatica(stadioIV)e,inalcunicasicomenelleneoplasiedelpolmone,pancreasedesofago,chepresentino:scarsarispostaocontroindicazioneatrattamentospecifico,progressionedimalattiaduranteiltrattamentoocompromissionemetastaticanegliorganivitali(SNC,fegato,polmoni…)o Deterioramentofunzionalerilevante(PalliativePerformanceStatusPPS<50%)o Sintomatologiapersistentescarsamentecontrollataorefrattarianonostantel’ottimizzazionedeltrattamentospecifico

ii sessione “tra assistenza e...

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