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IMAGERIE IRM DANS LE DIAGNOSTIC DES MASSES OVARIENNES
Dr Gwénaëlle Boivin- Le Pottier
Dr Eugénie Béraud
Centre de lutte contre le cancer de Rennes/ CHU hôpital sud de Rennes
RENNES – BZH
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INTRODUCTION
• Chirurgie des masses annexielles= 1ère indication de chirurgie gynécologique
• Apport de l’imagerie :
� Affirmer l’utilité de cette chirurgie (éviter d’opérer des lésions bénignes)
� Préserver la fertilité
� Adapter la chirurgie à la pathologie et en particulier dans les cancers (facteur pronostique majeur)
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Répartition des tumeurs ovariennes
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QUAND RÉALISER L’IRM DANS LES MASSES OVARIENNES?
• IRM = examen de seconde intention, en complément de l’échographie pelvienne par voie endovaginale
• Objectif de l’imagerie : caractériser la lésion et optimiser la prise en charge, notamment chirurgicale
• Indication de l’IRM pour:1. Les masses annexielles complexes et indéterminées en
échographie2. Les masses liquidiennes de taille supérieure à 7cm
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COMMENT RÉALISER L’IRM?
• Un protocole codifié:
Séquences morphologiques de caractérisation tissulaire:
T2 TSE axial et sagittal/ Axial T1 EG sans et avec FAT SAT / axial T1 FAT SAT injecté tardif
Séquences fonctionnelles:Diffusion/ Perfusion
• Chaque séquence apporte au diagnostic
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SEQUENCES MORPHOLOGIQUES
• T2 abdomino-pelvien=séquence indispensable1. Affirmer l’origine ovarienne: rechercher l’ovaire
homolatéral à la lésion/ veine ovarique (droite: VCI/ gauche: VR)
2. Déterminer si la lésion est kystique , tissulaire ou mixte
3. Critères de malignité: portion solide, cloisons irrégulières/ végétations (3mm), parois épaissies
• T1:Hypersignal?Si oui: sang ou Graisse? (intérêt de la saturation en
graisse)
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SEQUENCES FONCTIONNELLES
• Utiles en combinaison des séquences morphologiques
• Augmentent la précision diagnostique de lecture de 15% (perfusion) et 25% (diffusion) pour reclasser des tumeurs bénignes, donc les caractéristiques morphologiques étaient suspectes.
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DIFFUSION
1.VPN élevée
1.Pas d’hypersignalB1000: prédictif de bénignité
2.Si portion tissulaire en hyposignal T2 + pas d’hypersignaldiffusion: bénin+++
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SÉQUENCES DE PERFUSION
• Comparer la prise de contraste des portions tissulaires des lésions annexielles au myomètre adjacent.
• Perfusion: Améliore la spécificité de l’IRM dans la caractérisation des masses annexielles complexes permettant d’obtenir une précision diagnostique supérieure à 95%
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SÉQUENCES DE PERFUSION
• Séquence dynamique EG flash 2D
3 coupes de 5mm
Coupes comprenant myomètre et portion tissulaire de la tumeur
Acquisition rapide toutes les 5 secondes pendant 120 secondes
Réalisation d’une courbe (logiciel)
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PERFUSION
Séquence dynamique (coupe successive)étudie l’arrivée du produit de contraste avec réalisation secondaire d’une courbe (logiciel)
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PERFUSION
Trois profils de prise de contraste
1.Courbe type 1, faible et progressive
2.Courbe type 2 ascension initiale puis plateau
1.Courbe type 3 contraste intense débutant avant celle du myomètre adjacent (prédécalage)
Calcul de l’aire sous la courbe à 1mn
bénin
malin
type1
type 2
type 3
Myomètre
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DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
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OBJECTIFS DE L’IRM:4 QUESTIONS
1. La masse est-elle d’origine ovarienne? Axial T2 AP
2. La masse a-t-elle un contenu graisseux/ hématique? T1/ T1 fat sat
3. La masse a-t-elle une composante tissulaire? T1 gado/ T2
4. Existe-t-il des critères de malignité? T1gado/ Perfusion/ diffusion
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1) LA MASSE EST-ELLE D’ORGINEOVARIENNE?
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• Ovaire normal homolatéral
• Parenchyme ovarien résiduel
• Pédicule ovarique
Kyste para ovarien
Lésion ovarienne antérieureparenchyme ovarien résiduel postérieur
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2) LA MASSE A-T-ELLE UN CONTENU GRAISSEUX/ HÉMATIQUE?
INTÉRÊT DE LA SÉQUENCE T1
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INTÉRÊT DE LA SÉQUENCE T1
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TERATOME KYSTIQUE MATURE
T1 T1 FAT SAT
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ENDOMÉTRIOME
T1 T1 FAT SAT
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ENDOMÉTRIOME
T2: ShaddingT1
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Kyste fonctionnel hémorragique
T2 T1 fat sat IV : prise de contraste périphérique
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3 ) EXISTE–T-IL UNE PORTION TISSULAIRE?
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Portion tissulaire (rehaussement +)
T2
Diffusion
Hyposignal: rassurantSignal T2 intermédiaire
Hyposignal : rassurantHypersignal
Perfusion
Courbe type 1: bénin
Courbe type 2: borderline
Courbe type 3: lésion invasive
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4) Portion tissulaireb- orientation diagnostic
Végétations
Uni oubiloculaire
Multiloculaire
Portion solide Solide pur
Cystadénome séreux béninCystadénome séreux borderline
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Cystadénome séreux bénin
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b- orientation diagnostic
Végétations
Uni oubiloculaire
Multiloculaire
Portion solide Solide pur
Cystadénome séreux béninCystadénome séreux borderline
Cystadénome mucineux borderline
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Cystadénome mucineux borderline
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b- orientation diagnostic
Végétations
Uni oubiloculaire
Multiloculaire
Portion solide Solide pur
Cystadénome séreux béninCystadénome séreux borderline
Cystadénome mucineux borderline
CystadénocarcinomeCystadénofibrome
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Cystadénofibrome
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b- orientation diagnostic
Végétations
Uni oubiloculaire
Multiloculaire
Portion solide Solide pur
Cystadénome séreux béninCystadénome séreux borderline
Cystadénome mucineux borderline
CystadénocarcinomeCystadénofibrome
Fibrome ovarien
BrennerT.Stromalesclérosante
T.GranulosaT Sertoli Leydig
MétastaseCystadénocarcinome
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Fibrome ovarien
T2 intermédiaire plutôt hypoT2
Diffusion: hétérogène
Perfusion: Courbe type 1
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Pathologie ovarienne hormono-sécrétante: signes associés
T. Sertoli Leydig
• Hyperandrogénie
– Syndrome virilisant (signes de déféminisation et signes de masculinisation)
– Métrorragies par hyperplasie glandulokystique de l’endomètre
T. Granulosa
• Hyperoestrogénie
– Pseudopuberté précoce, ménométrorragies, métrorragies post-ménopausiques
– Hyperplasie endométriale/polype/cancer endomètre
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Métastases ovariennes d’un ADK colique envahissant l’utérus
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REDACTION DU COMPTE RENDU D’IRM
• Deux niveaux d’interprétation:
1.Présomption de malignité
2.Orientation sur les possibles diagnostics histologiques
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ADNEX MR SCORE• EN COURS DE VALIDATION!!!
1. Score 1= disparition de la lésion le jour de l’IRM 2. Score 2= bénin: masse liquidienne pure,
endométriosique ou graisseuse pure ayant une paroi avasculaire et les masses présentant une portion tissulaire hypo T2/ hypo b1000
3. Score 3= probablement bénin: masse bi ou multi loculaire sans portion tissulaire ou masse présentant une portion tissulaire dont la courbe de rehaussement est de type 1
4. Score 4= indéterminée: masse non hypoT2/ non b1000 dont la courbe de rehaussement est de type 2 ou non réalisable
5. Score 5= probablement malin: masse avec implants périonéaux ou portion tissulaire avec courbe de type 3
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IRM DANS LE BILAN D’EXTENSION?
• Extension locale et régionale: OUIutérus, vessie, rectum, paroi pelvienne,
ganglion
• Extension à distance?Diffusion: Intérêt pour la carcinose++++
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DIFFUSION ET OVAIRE: DIFFUSION ET OVAIRE: EXTENSIONEXTENSION
• Intérêt de la diffusion dans l’extension péritonéale
• Augmentation de 21-29% la détection des implants péritonéaux
• Equivalence au TEP scan?
• Fusion aux séquences anatomiques nécessaires
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DIFFUSION ET OVAIRE: DIFFUSION ET OVAIRE: EXTENSIONEXTENSION
Carcinose péritonéale d’un cystadénocarcinome séreux papillaire ovarien: corrélation entre les séquences T2, fusion TEP-T2 et diffusion
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CONCLUSION
• T2: anatomie (origine ovarienne)/ étude composante
• T1: sang / graisse
• Diffusion: VPN+++
• Perfusion: courbe de type 1= bénin/ de type 3= malin
• Intérêt de la diffusion pour extension péritonéale
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BIBLIOGRAPHIE
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