![Page 1: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/1.jpg)
INDICACIÓN PARA INICIAR, NO INICIAR O DESCONTINUAR DIÁLISIS
P:. Herrera AñazcoNefrólogo HN2M
ISN - SPN
![Page 2: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/2.jpg)
• Primera hemodiálisis reportada: George Haas, Alemania 1924. 15 minutos sin complicaciones.
• En los 60´s: Swedish Hospital de Seattle: the Kidney Treatment Center Program
• The Admissions and Policy Committee : dos médicos, un abogado, un ama de casa, un empresario, un líder sindical, y un ministro.
![Page 3: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/3.jpg)
• Estudios observacionales iniciales (ERC): - Todos los pacientes con falla renal deben iniciar
TRR - Mientras más pronto mejor
• Estudios observacionales posteriores (ERC): - No todos los pacientes se benefician de la diálisis - Aumento de mortalidad en los que ingresan
precozmente
![Page 4: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/4.jpg)
• 2010: Se realizó el primer RCT sobre el momento en que se debe iniciar diálisis en ERC (IDEAL study)
• Guías clínicas han cambiado después del IDEAL study
![Page 5: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/5.jpg)
• Pacientes ERC con TFG: 10 – 14 ml/min vs. 5 – 7 ml/m.
• Objetivo: Muerte por cualquier caso
• Seguimiento: 3.59 años• Mortalidad: 37.6 % v.s.
36.6%• Sin diferencia:
Hospitalización
N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19
![Page 6: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/6.jpg)
• ¿Era costo efectivo iniciar tempranamente la diálisis?
- Seguimiento: 4.16 años -Costos totales incluido costos por manejo
de complicaciones: ($18,715; 95% CI, -$3,162 a $43,021)
- Calidad de vida ajustada: 0.02 full health equivalent years; 95% CI, -0.09 to 0.14
Am J Kidney Dis. 2011 May;57(5):707-15
![Page 7: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/7.jpg)
• No existe RCT en casos de IRA
• En caso de IRA: Debate sobre inicio de diálisis temprana.
• ¿A que se denomina diálisis temprana?
• ¿Qué objetivos se consigue con la diálisis en IRA?
![Page 8: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/8.jpg)
Indicaciones de diálisis en IRA y ERC
![Page 9: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/9.jpg)
KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (2012)
![Page 10: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/10.jpg)
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (2012)
![Page 11: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/11.jpg)
¿Solucionado el problema?
![Page 12: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/12.jpg)
Deberíamos tener en cuenta aspectos como: costos, disponibilidad logística
y relevancia en términos de morbimortalidad y calidad de vida
![Page 13: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/13.jpg)
• En Latinoamerica: Perú, Paraguay, Bolivia, etc. no se tiene cobertura universal de la TRR.
• Los costos de salud varían de acuerdo al país
Kidney Int Suppl. 2013;3(2):153-6.
BMC Nephrology 2011, 12:42
![Page 14: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/14.jpg)
• Pese a avances técnicos en diálisis: Alta mortalidad.
• Alta mortalidad: 10 a 30 veces mas mortalidad CV que la población general
• Mortalidad varia dependiendo de grupo etario y comorbilidades
Am J Kidney Dis. 1998;32(5)S112-119.
PLoS One. 2013 Sep 9;8(9)
![Page 15: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/15.jpg)
PLoS One. 2013 Sep 9;8(9)
A mayor edad y mayores comorbilidades: Mayor mortalidad
![Page 16: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/16.jpg)
Mortalidad del paciente en diálisis comprada con pacientes con cáncer
![Page 17: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/17.jpg)
• En no todos los grupos poblacionales la diálisis disminuirá mortalidad.
• En no todos los grupos poblacionales la diálisis mejorará la calidad de vida.
![Page 18: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/18.jpg)
• Pacientes ancianos con alta comorbilidad: Manejo conservador v.s TRR.
• Mortalidad: MC v.s RRT (21.2 vs 67.1 : P < 0.001). Pero mas hospitalizaciones
• En > 75 a: 4 meses (NS)
Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 1608–14
![Page 19: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/19.jpg)
• Pacientes > 80 a con mas de un año de seguimiento después de inicio de HD
• Índice de Charlson: 5.1. 46% tenia control nefrológico previo
• A los 6m: 30% perdió su capacidad funcional de independiente
N Engl J Med 2009;361:1612-3.
![Page 20: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/20.jpg)
• Canadá: 61% de los pacientes se arrepintió de su decisión de comenzar la diálisis. 36,1% querían morir en casa o en una hospicio (28,8%) y el 27,4% en un hospital.
• En España: El 89,1% afirmó que si tuviera que volver a empezar la diálisis lo volvería a hacer
Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;5(2):195-204
Nefrologia 2011;31(4):449-56
![Page 21: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/21.jpg)
• Entonces: en pacientes con ERC:
La diálisis es un procedimiento costoso para los sistemas de salud
La mortalidad es exageradamente alta en pacientes en diálisis.
Existen grupos de pacientes que no se beneficiarán en mortalidad o calidad de vida
Existen grupos de pacientes que se arrepienten de haber iniciado diálisis
![Page 22: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/22.jpg)
¿Y en pacientes con IRA?
![Page 23: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/23.jpg)
• ¿Quienes están disconformes con el manejo de un paciente crítico?
Enfermeras: 41.7% Asistentes: 34.7% Residentes: 23,6%
• ¿Por que? Tratamiento percibido como muy intenso, (93.9% vs. 6.1%, P 0.001)
• ¿En que sentido? -El paciente y su familia sobreestiman la posibilidad de supervivencia
( 51,7 %) - Sobrestiman calidad de vida futura ( 45,8 %) , - Se prolonga indebidamente el proceso de morir ( 35,6 %), - Hay un uso indebido de recursos ( 30,3 %)
Intensive Care Med 30: 1783–1790, 2004
![Page 24: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/24.jpg)
• A pesar de que la mortalidad disminuyó en los últimos 20 años, sigue alta
• Mortalidad: 28 – 90%
• Sobrevida a la diálisis en UCI: 32 días. 27% continúa vivo a los 6 meses
• Principios éticos > que inconvenientes técnicos.
Clin J Am Soc Nephrol 3: 587-593, 2008
![Page 25: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/25.jpg)
• Diálisis puede mejorar marcadores a corto plazo.
• ¿Se ve el árbol y no el bosque?
• ¿La diálisis en paciente crítico es costo efectiva?
- Estudio SUPPORT: Costo por calidad de vida ajustada a año de vida - Costo aceptado en USA: 50,000 dólares - Costo de diálisis en paciente crítico: 128, 200 dólares - Sub análisis según pronóstico: - Peor pronóstico: 274,100 dólares - Mejor pronóstico: 61,900 dólares Ann Intern Med 127: 195–202, 1997
![Page 26: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/26.jpg)
¿Deberíamos individualizar el ingreso a diálisis?
![Page 27: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/27.jpg)
“El objetivo de la medicina no es solo preservar la función de los órganos, partes del cuerpo, y su actividad fisiológica, sino avanzar en
la salud del individuo como un todo”
Schneiderman : Medical futility: Response to critiques
![Page 28: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/28.jpg)
• La oficina de presupuesto del congreso de USA: 30% de pruebas los procedimientos, atenciones médicos y hospitalizaciones son innecesarias.
• Creo la iniciativa: “Choosing Wisely” en la que participó la ASN.
• “No se debe iniciar la diálisis crónica sin garantizar un proceso de toma de decisiones compartidas entre los pacientes, sus familias y sus médicos”
Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Oct;7(10):1664-72
![Page 29: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/29.jpg)
NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010
![Page 30: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/30.jpg)
Clin J Am Soc Nephrol 5: 2380–2383, 2010
![Page 31: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/31.jpg)
Protocolo de orientacionesde entrada/retirada de pacientes en tratamiento
sustitutivo renal
Nefrología Vol. XXI. Número 2. 2001
![Page 32: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/33.jpg)
• Tratamiento conservador: supervivencia de 6 meses (6,3 a 23,4 meses)
• El beneficio de la diálisis disminuye con el aumento de comorbilidades (Enf isquémica).
J Palliat Med. 2012 Feb;15(2):228-35
![Page 34: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/34.jpg)
NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010
![Page 35: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/35.jpg)
¿Qué cuidados paliativos se pueden brindar?
![Page 36: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/36.jpg)
• Carga de síntomas: Similares a pacientes con cáncer
• Síntomas no siempre se resuelven con la diálisis• Reducción de sintomatología con CP antes de
morir - Dolor 53 20% - Agitación: 68 33% - Disnea: 46 26%
• Evolución de la enfermedad no es siempre lineal
Palliat Med. 2013 Oct;27(9):817-2
![Page 37: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/37.jpg)
Trayectoria hacia el final de la vida
NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010
![Page 38: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/38.jpg)
NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010
![Page 39: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/39.jpg)
¿Cómo enfrentar la decisión de no iniciar diálisis?
![Page 40: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/40.jpg)
Seminars in Dialysis. 24, No 2 2011 208–14
![Page 41: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/41.jpg)
• El cuidado de un paciente crítico es multidiciplinario, siempre liderado por el especialista en cuidados críticos
• La decisión de inicio de Terapia de Reemplazo Renal debe ser liderada por el NEFRÓLOGO
![Page 42: Indicación para descontinuar o no iniciar diálisis](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061212/547b37f9b4af9ff50a8b45c2/html5/thumbnails/42.jpg)
"En este tipo de situaciones, cuando la muerte es inminente e inevitable, uno puede, de acuerdo con la propia conciencia, renunciar a los procedimientos que sólo causarían prolongación de la vida temporal
y dolorosa"
“Evangelium Vitae” Juan Pablo II (1995 )