Download - Informed Consent EKSTIRPASI
Nama Pasien
Umur / Jenis Kelamin
No. Rekam Medis
Kelas / kamar
Tanggal / Jam : _________________________
: _________________________
: _________________________
: _________________________
: _________________________
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASITINDAKAN : EKSTIRPASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASIISI INFORMASITANDA ( )
1Diagnosis (WD dan DD)Polip Servik, Myoma Geburt,..............
2Dasar diagnosisAnamnesa, Pemeriksaan Fisik
3Tindakan KedokteranEkstirpasi
4Indikasi Tindakan Polip Servik, Myoma Geburt,.
5Tata CaraMengambil Jaringan tumor dengan cara memuntir/mengangkat dari jaringan normal
6TujuanMengangkat polip, Myoma Geburt
7RisikoLaserasi Jaringan
8KomplikasiPerdarahan, Infeksi
9PrognosisBaik
10Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter.. telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien . telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
Tandatangan
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat