Nama Pasien

Umur / Jenis Kelamin

No. Rekam Medis

Kelas / kamar

Tanggal / Jam : _________________________

: _________________________

: _________________________

: _________________________

: _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASITINDAKAN : EKSTIRPASI

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi Informasi

Penerima informasi/pemberi

persetujuan *

JENIS INFORMASIISI INFORMASITANDA ( )

1Diagnosis (WD dan DD)Polip Servik, Myoma Geburt,..............

2Dasar diagnosisAnamnesa, Pemeriksaan Fisik

3Tindakan KedokteranEkstirpasi

4Indikasi Tindakan Polip Servik, Myoma Geburt,.

5Tata CaraMengambil Jaringan tumor dengan cara memuntir/mengangkat dari jaringan normal

6TujuanMengangkat polip, Myoma Geburt

7RisikoLaserasi Jaringan

8KomplikasiPerdarahan, Infeksi

9PrognosisBaik

10Alternatif -

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter.. telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien . telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

Tandatangan

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah

wali atau keluarga terdekat