Intérêt de la biologie délocalisée dans un service d’urgence : L’exemple du CHU de Lariboisière
Pr Patrick PLAISANCE Service des Urgences, Hôpital Lariboisière, Paris.
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Conflits d’intérêt
• Radiometer
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Mortalité / durée de passage
3
Patients sévères Patients peu sévères
Les étapes du parcours
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Possibilités d’amélioration
Attente d'un lit
Avis spécialiste
Consultation médecin
Traitement
Interprétation médecin
Examens complément.
Transport ambulance
Mise en box
Formalités de sortie Enregistrement + Triage
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité d'amélioration croissante
part
icip
atio
n de
l'ét
ape
à la
co
nstit
utio
n du
tem
ps to
tal
5
Prescription médicale
Prélèvement
Arrivée au laboratoire
Récupération des résultats
Médecin-IDE
Récupération du prélèvement
Stockage avant transport
Transport
Analyse
Validation des résultats
Transmission des résultats
Le parcours biologique
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Place du test dans le raisonnement médical
Taboulet P. et al. JEUR 2006
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diagnostique (VPN élevée)
thérapeutique (VPP élevée)
Biotest-dépendance Taboulet P. et al. JEUR 2006
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9
Recommandations des temps de rendus de résultats
• Gaz du sang ≤ 30 min : – CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute)
• Biomarqueurs cardiaques : – Optimal ≤ 30 min (tolérance 60 min).
• Storrow AB. et al. National Academy of Clinical Biochemistry, 2006 (IIA)
• Guidelines ESC. Eur Heart J 2007 (si > 60 min à labo. délocalisé) (IC)
10
Définition biologie délocalisée
• « Ensemble des analyses réalisées par des médecins non biologistes ou du personnel non médical en dehors de locaux dédiés spécifiquement à la biologie médicale dans un établissement de soins »
Société Française de Biologie Clinique
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Preuves dans la littérature
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Réduction des délais des résultats et d’orientation
Délais médians entre prélèvements et résultats : 71 min labo. central vs 24 min POC (P,0.001).
McCord J. et al. Circulation 2001
• 817 DT suspects de SCA • Multimarqueurs • Résultats : - Forte VPN (Myo- Tropo) - Exclusion du diag dès 90 min
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Influence sur la durée de séjour
• 6 hôpitaux au Royaume Uni • 2243 patients avec douleur thoracique
suspects de SCA • Comparaison CPK-tropo I-Myoglobine à T0 et
T90’ vs labo centralisé • Objectif : Nombre de patients sortis à H4
Goodacre SW. et al. Heart 2011
14
Influence sur la durée de séjour
Goodacre SW. et al. Heart 2011
15
Influence sur la durée de séjour
• DDS au SAU avant (n = 252) et après implantation (n = 211) : – Moyenne : 8.46 à 7.14 heures (p = 0.016)
• Pas de différence significative de DMS pour la population totale pendant la période d’étude.
Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009
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BD et durée de séjour • Triage par l’ESI (tris 1 exclus)
Jang et al. Ann. Emerg. Med. 2013
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Influence sur l’orientation
Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009
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Influence sur l’imagerie
Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009
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Intérêt en préhospitalier • La cardiologie représente 40% de l’activité SAMU,
SMUR. • L’étude USIK 2000: 9,4% de mortalité (SAU) vs
5,1% si transport direct en cardiologie interventionnelle.
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Puymirat E. et al. JAMA 2012
BNP en préhospitalier
Teboul A. et al. Resuscitation 2004
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Les appareils
• En SMUR : – Léger – Fiable – Pas de technicien
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En pratique
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Pertinence de biologie délocalisée / disponibilité (11 SAU de l’AP-HP)
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L’expérience du SAU du CHU Lariboisière
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CHU Lariboisière • Pavillonaire • 72.000 passages/an (adultes) • Policlinique à 20.000 passages/an
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Étape du processus Description des points critiques
Accueil / Tri / IAO q Absence d’accueil en amont de l’IAO q Tri IAO non efficient q Résistance des interfaces de l’aval IAO au tri
Médecin coordonnateur
q Étape critique de la consultation Accueil (circuit court) q Variabilité du périmètre de responsabilité (J/N/WE)
Examens complémentaires
q Bilans anticipés non prélevés q Retards liés au transport des prélèvements q Retards dans la réception des résultats q Difficultés d’obtention de certains examens d’imagerie
Circuit de prise en charge
q Intrication des filières courtes et normales q Insuffisance des ajustements entre secteurs q Absence de polyvalence
Hospitalisation q Modalités d’hospitalisation durant la garde (via l’UHU) q Gestion anticipée des flux liés à l’hospitalisation
SAU Lariboisière Constat
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SAU Lariboisière Temps de passage sur 4 mois
5 566 5 704 5 533 5 403
0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00
10:00 11:00 12:00
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
6 000
7 000
Hospitalisation Consultation AVEC Acte Temps moyen (tous patients) Consultation SANS Acte Nb de Patients
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SAU Lariboisière Impact des examens complémentaires
5 566 5 704 5 533 5 403
0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00
10:00 11:00 12:00
1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000
Consultation + BIO & RADIO Consultation + BIO Consultation + IMAGERIE (scan) Consultation + RADIO CONV. Consultation SANS acte Nb de Patients
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Bénéfice Potentiel (en termes d’amélioration (temps de passage et qualité de prise en charge aux urgences)
Accessibilité (inversement proportionnelle à la complexité de mise en oeuvre)
1
Faible
Fort
Faible Forte
Accueil / Tri
3 Biologie - Imagerie
4 Hospitalisation
2 Circuit court
SAU Lariboisière Plan d’action
Prescription médicale
Prélèvement
Arrivée au laboratoire
Récupération des résultats
Médecin-IDE
Récupération du prélèvement
Stockage avant transport
Transport
Analyse
Validation des résultats
Transmission des résultats
SAU Lariboisière Circuit des prélèvements
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Les contraintes
• Pas de pneumatiques • Passages irréguliers par les brancardiers • Long délai d’attente des résultats • à Tubes coagulés
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Le rationnel • Doit faire gagner du temps pour :
– Diagnostic – Thérapeutique appropriée – Orientation (durée de séjour aux urgences)
• Pas d’interférence avec : – Le radiologue – Le spécialiste
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Information du personnel
• Réunions • Lieu d’implantation (SAUV) • Indications restreintes • En partenariat avec biochimie et hématologie
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Procédure
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Formation du personnel • Initiale (n= 70) :
– Labo Radiometer (sur place jour et nuit) 1 mois – 10 min devant la machine (formation de base
pour l’adhésion) – Traçabilité
• IDEs référents (n= 4) : – Formation de 4 heures (technique, maintenance)
• Code d’accès après formation
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Test
• Durée : 6 mois • Analyseurs connectés aux labos par logiciel de
connexion et de pilotage à distance (Radiance) • PEC dysfonctionnement et réapprovisionnement par
les cadres du SAU et référents (cartouches, changements de joints) avec SAV en back up.
• Gestion des stocks de consommables et contrôle qualité par les labos
• Envoi en double des prélèvements sauf GDS
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Répartition des rôles • IDEs:
– Contrôle le matin (tropo seulement; GDS automatique) = 5 min – Prélèvements
• Cadres = maintenance de base : – Changements de joints – Changement de packs de réactifs (environ 1 fois par mois) ;
interlocuteurs avec Radiometer – Changement de cassettes (tous les 2 jours pour l’AQT, tous les 10-15
jours pour l’ABL) – Nettoyage de l’AQT : toutes les 175 utilisations – Contrôles qualité
• Labos : – Gestion des stocks – Référent interne (réapprovisionnement du frigo 2x/sem)
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CARTOUCHES TESTS - Cartouches de 16 tests
- Stabilité de 30 jours après installation
- Conservation 12 mois entre 2 et 8°C
- Enregistrement automatique par code à barre
- Initialisation en 30 secondes
- Carrousel d’une capacité de 240 tests
- Libre choix des paramètres embarqués
Troponine Ic Troponine T
CKMB
Myoglobine
Nt-proBNP
D-Dimères
CRP
βhCG
SECURISATION DES DONNEES - Gestion de l’ID Patient par code à barre
- Protection d’Accès par mot de passe
- Saisie de champs ID obligatoire
- Connexion possible au S.I.L.
- Pilotage à distance via RADIANCE
SECURITE UTILISATEUR - Pas de contact avec l’échantillon
- Mesure réalisée sur tube fermé
- Compartiment déchet clos et à usage unique
- Sécurité adéquation analyse / anticoagulant
RAPIDITE DE MESURE ET SIMPLICITE D’UTILISATION - Dosage sur Sang Total (sans centrifugation)
- Homogénéisation automatique et simultanée
de 2 tubes
- 1er résultat : en 20 minutes
- Cadence analytique : 30 échantillons/heure
- Interface intuitive et personnalisable
- Écran tactile couleur orientable
PACK REACTIFS - 25 jours de stabilité après installation
- Conservation 12 mois à T ambiante
- Enregistrement automatique par puce
- Capacité de 200 tests
- Initialisation en 4 min
CALIBRATIONS - Nécessaire pour chaque nouveau lot
- Double calibration (usine + liquide)
- Calibration en 8 points
CONTRÔLE DE QUALITE - Contrôles Qualités Liquides
- Multi-paramètres prêts à l’emploi
Caractéristiques de l’AQT90 FLEX
QUALITE ANALYTIQUE RECONNUE - Technologie de détection sensible Méthode Delfia®
- Flurescence retardée, marqueur à l’Europium
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ABL90 FLEX
pH pH
GDS pCO2, pO2
Electrolytes cK+, cNa+, cCa2+, cCl-
Metabolites cGlu, cLac, ctBil
CO-oximetry sO2, ctHb, FO2Hb, FCOHb, FMetHb, FHHb, FHbF
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Paramètres, seuils, délais POCT
Paramètres Gamme enregistrable Seuil décisionnel Limite de
détection
Temps de rendu des résultats
TnIc 0,010 – 25 µg/L 0,039 µg/L (CV10%) 0,023 µg/L (99e percentile)
0,0095 µg/L 18 min
NT-proBNP 20 – 35 000 ng/L
Non Aigu < 125 ng/L Aigu < 300 ng/L
puis fonction de l’âge : 450 (<50 ans), 900 (50-75 ans), 1800 (>75 ans)
12 ng/L 10 min
CRP 5 – 500 mg/L 5 mg/L (99ème percentile) 1,1 mg/L 13 min
D-Dimères 80 – 100 000 µg/L 500 µg/L 35 µg/L 20 min
βhCG 2 – 5 000 UI/L < 6 UI/L < 1 UI/L 18 min
Bilan gazométrie
complet
pH, pCO2, pO2 Ca2+, K+, Cl-, Na+
Lactate Bilirubine et co-
oxymétrie Glucose
Seuils internationaux 35 s
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Bilan à 6 mois • Du SAU :
– Formation difficile pour les nouveaux – Problème quand machine gérée par 2 labos – Problème du pré-analytique à caillots – Poussière
• Des labos : – D-dimères – Biochimie
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Résultats de l’évaluation • Troponine : (interprétés par la labo de biochimie)
– VPN = 100%, si l'on se réfère aux bornes pré-établies par le labo.
– Pas d'inflation du nombre d'analyses faites par rapport à l'habituel.
• D-dimères : 170 tests (interprétés par le labo d’hématologie) – Pas d’excès par rapport à la même période à N-1 – bonne corrélation entre les 2 types de valeur (AQT 150 et
labo d'Hématologie). Seules 3 valeurs sur 170 sont en décalage (autour du cut-off de 500)
– VPP et VPN 44
Satisfaction • Du peronnel • Meilleure organisation interne (circuit
patient) • Diminution des délais de récupération des
résultats : - 100 min • Diminution de durée de séjour aux
Urgences : – Tous : 6 heures à 4, 5 heures – Tri 2 : 4heures à 2 heures
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Fiabilité de l’AQT90
Cuerq C. et al. J. Immbio 2010
• Troponine
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Fiabilité de l’AQT90
Sidelmann JJ. et al. Thrombosis Research 2010
• D-Dimères
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Résultats D-Dimères AQT90 vs laboratoire central
(prélèvement citraté, test VIDAS)
• Phase 1 : – 274 échantillons – Coefficient R à : 0,939 (sang total vs plasma) – Corrélation pour valeurs > seuil d’exclusion
• Phase 2 : AQT90 introduit au labo – N = 26. Mesure sur sang total citraté après centrifugation
(plasma) et reconstitution par réagitation à Corrélation avec mesure effectuée directement sur sang total citraté coefficient R à : 0,975.
– Mesure sur sang total prélevé sur EDTA à R à : 0,995
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Contractualisation
• Répartition des responsabilités biologiste-SAU
• Certification des compétences • Répartition du financement des équipements • Maintenance • Evaluation périodique
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Indications potentielles • SAU sans laboratoire in situ • Délais de résultats en central > 2 heures • Biomarqueurs cardiaques :
– SCA non ST+ (orientation, traitement) • GDS :
– Dyspnée (gravité) – Suivi d’une VNI – Diabétique (acido-cétose; coma hyperosmolaire)
• Dyskaliémie
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Conclusion • Intérêt dépend de la structure • Indications biotest-dépendantes • Interactivité avec les biologistes • Intérêt pour la SAUV, le circuit court ou le
Chest Pain Centre • Importance d’élaboration d’études d’impact
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