* W p
rzyp
ad
ku
prz
ew
ozu
tow
aró
w n
ieb
ezp
iec
zn
yc
h, o
pró
cz e
we
ntu
aln
eg
o p
os
iad
an
ia z
aś
wia
dc
zen
ia, n
ale
ży p
od
ać
w o
sta
tnim
wie
rszu
: kla
sę
, liczb
ę o
raz w
da
ny
m p
rzyp
ad
ku
, literę
.* B
el g
efä
hrlic
he
n G
üte
rn is
t au
ss
er d
er e
ve
ntu
elle
n B
es
ch
ein
igu
ng
, au
f de
r letzte
n L
inie
de
r Ru
brik
an
zu
ge
be
n: d
ie K
las
se
, die
Ziffe
r, so
wie
ge
ge
be
ne
nfa
ils d
er B
uc
hs
tab
e.
* In c
as
e o
f da
ng
ero
us
go
od
s m
en
tion
, be
sid
es
the
po
ss
ible
ce
rtifica
tion
, on
the
las
t line
of th
e c
olu
mn
the
pa
rticu
lars
of th
e c
las
s, th
e n
um
be
r an
d th
e le
ttet, if a
ny.
Ru
bry
ki o
bw
ied
zio
ne
tłu
sty
mi lin
iam
i w
yp
ełn
ia p
rze
wo
źnik
.D
ie m
it f
ett
ge
dru
ck
ten
Lin
ien
ein
ge
rah
mte
n R
ub
rik
en
mü
ss
en
vo
m F
rac
htfü
hre
r a
us
ge
füllt
we
rde
n.
Th
e s
pa
ce
s f
ram
ed
wit
h h
ea
vy
lin
es
mu
st
fille
d in
by
th
e c
arr
ier.
Waga brutto w kgBruttogewicht in kgGross weight in kg
Objętość w 3
Umfang in m 3 Volume in m
3mCechy i numeryKennzeichen und Nummern Marks and Nos
6 Ilość sztukAnzahl der PackstückeNumber of packages
7 Sposób opakowaniaArt der VerpackungMethod of packing
8 Rodzaj towaruBezeichnung des GutesNature of the goods
9 Nr statystycznyStatistiknummerStatistical number
10 11 12
Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Frachtführer (Name, Anschrift, Land)Carrier (name, address, country)
16
Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)Successive carriers (name, address, country)
17
NR REJ.:
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Empfänger (Name, Anschrift, Land)Consignee (name, address, country)
2
Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)Absender (Name, Anschrift, Land)Sender (name, address, country)
1 MIĘDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWYINTERNATIONALER FRACHTBRIEFINTERNIATIONAL CONSIGNMENT NOTE
Niniejszy przewóz podlega postanowieniom konwencji o umowie międzynarodowej przewozudrogowego towarów (CMR) bez względu na jakąkolwiek przeciwną klauzulę.
Diese Beförderung unterliegt trotz einer gegen- This carriage is subjet notwithstanding anyteiligen Abmachung den Bestimmungen des clause to the contrary, to the ConventionÜbereinkommens über den Beförderungsvertrag on the Contract for the Internationalim internationalen Strassengüterverkehr (CMR) Carriage of goods by road (CMR)
Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj)Auslieferungsort des Gutes (Ort, Land)Place of delivery of the goods (place, country)
3
Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data)Ort und Tag der Übernahme des Gutes (Ort, Land, Datum)Place and date of taking over the goods (place, country, date)
4
Załączone dokumentyBeigefügte Dokumente
5
1
9 +
20
+ 2
2D
o w
yp
ełn
ien
ia p
od
od
po
wie
dzi
aln
oś
cią
na
da
wc
y
Au
szu
fülle
n u
nte
r d
er
Ve
ran
two
rtu
ng
de
s A
bs
en
de
rs
To
be
co
mp
lete
d o
n t
he
se
nd
er’
s r
es
po
ns
ibillity
Podpis i stempel nadawcyUnterschrift und Stempel des AbsendersSignature and stamp of the sender
22
Zapłata / Rückerstattung / Cash on delivery15
Podpis i stempel przewoźnikaUnterschrift und Stempel des FrachtführersSignature and stamp of the carrier
23
Podpis i stempel odbiorcyUnterschrift und Stempel des EmpfängersSignature and stamp of the consignee
Przesyłkę otrzymano / Gut empfangen / Goods received
włą
czn
ie o
raz
ein
sc
hlie
ss
lic
hin
clu
din
g a
nd
Postanowienia odnośnie przewoźnego - nadawca / odbiorcaFrachtzahlungsanweisungenInstructions as to payment for carriage
14
- przewoźne niezapłacone- przewoźne zapłacone
Wystawiono w dniu
Ausgefertigt in am
Established in on
21
WalutaWährungCurrency
Do zapłacenia Zu zahlen vom To be paid by
24
Postanowienia specjalneBesondere VereinbarungenSpecial agreements
19
(ADR*)
1 -
15
13
Klasa Klasse Class
LiczbaZifferNumber
LiteraBuchstabeLetter
Instrukcje nadawcy / Anweisungen des Absenders / Sender’s instructions
18 Zastrzeżenia i uwagi przewoźnikaVorbehalte und Bemerkungen der FrachtführerCarrier’s reservations and observations
Przewoźnik nie ponosi odpowiedzialności za:1. Wadliwe załadowanie i zabezpieczenie towaru2. Niezgodność ładunku z dokumentami3. Jakość i stan towaru4. Faktyczną zawartość opakowań
Carrier not responsible for: Der Fuhrunternehmer nimmt keine Veratwortung für:1. Wrong loading and protection of load 1. Fehlerhaft Verladung und Sicherstellung der Ladung2. Inconormity of the load with the documents 2. Nichtübereinstimmung der Ladung mit dem Dokument3. Quality and condition of goods 3. Qualität und Stand der Ware4. Real contents of package 4. Tatgehalt der Packungen
20OdbiorcaAbnehmerConsignee
NadawcaAbsenderSender
PrzewoźneFrachtCarriage charges
BonifikatyErmässigungenDeductions
SaldoZuschlägeBalance
DopłatyNebengebühnenSupplem. charges
Koszty dodatkoweSonstigesMiscellaneous
RazemGesamtsummeTotal to be paid
Agnieszka Pietryszyn, Dariusz Dziedzic
Spółka Jawna
44-200 Rybnik, ul. Wiejska 7/31
www.spedycja-golden.pl
Spółka JawnaSpółka JawnaSpółka JawnaSpółka Jawna
INTERNATIONAL TRANSPORT EXPORT IMPORT
Spółka JawnaSpółka JawnaSpółka JawnaSpółka Jawna
INTERNATIONAL TRANSPORT EXPORT IMPORT
e-mail: [email protected] , www.spedycja-golden.pltel. +48/32/ 42 37 144, 42 36 242, fax +48/32/ 43 30 020
Agnieszka Pietryszyn, Dariusz Dziedzic
Spółka Jawna
44-200 Rybnik, ul. Wiejska 7/31
Spółka JawnaSpółka JawnaSpółka JawnaSpółka Jawna
INTERNATIONAL TRANSPORT EXPORT IMPORT
REGON 272896853
