KAFA TRAVMALI HASTAYA NÖROŞİRÜRJİKAL YAKLAŞIM
ve TEMEL PRENSİPLER
Doç. Dr. Ali Metin Kafadar
Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Saçlı deri inspeksiyonu • Tedavi edilmemiş veya fark edilmemiş
skalp kesileri hemorajik şoka neden olabilir• Pediatrik grupta skalp hematomları
hipovolemi nedeni olabilir• Kesinin palpasyonu ….Fraktür, BOS, glial
doku• Penetran travmalar…yabancı cisimler
Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Kafa tabanı kırığı indirekt bulgusu
– Bilateral periorbital ekimoz (rakun gözleri)– Postauriküler ekimoz (battle bulgusu)– Otore, rinore, otoraji, rinoraji– Hemotimpanium– Fasyal asimetri– Hipoakuzi
Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Anterior fossada kafa tabanı fraktürü olan olgularda nazogastrik sonda takılmamalı
• Mandibula ve Le Fort kırıkları entübasyon öncesi değerlendirilmeli
• Periorbital hematom-ödem olan olgularda erken nöro-oftalmolojik muayene
Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Servikal bölge oskültasyonu- Üfürüm (+)…….Karotis disseksiyonu
• Göz Oskültasyonu- Üfürüm (+)…… Karotiko-kavernöz fistül
Masif ve tekrarlayan epistaksis ve kafa tabanı kırığı
- Psödoanevrizma
Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Şuuru açık – koopere olabilen hastada tüm nörolojik muayeneyi yapmak gerekir
• Omurga üzerine perküsyon…ağrı..fraktür• Şuuru kapalı hastada spinal
immobilizasyon – Kafa travmalarının % 6’sına spinal travma
eşlik eder
Glasgow Koma Skalası Göz Açma (E)
Spontan 4Ses ile 3Ağrı ile 2Yok 1
En iyi motor cevap (M)Emirlere uyar 6Ağrıyı lokalize eder 5Normal fleksiyon 4Anormal fleksiyon 3Ekstansiyon 2Yok 1
Sesli cevap (V)Oriyente 5Konfüze 4Uygunsuz, anlamsız kelimeler 3Anlaşılmaz ses çıkarma 2Yok 1
GKS: E+M+V (Max:15 Min:3)
Glasgow Koma Skalası (1974) Olay yerinde değerlendirilmesi Takipte kullanımı
Çocuklarda kullanımı (< 4 yaş verbal cevap farklı)
• Kardiyopulmoner resüstitasyon • Hemorajik şok• Sedatif-hipnotik, kas gevşetici kullanımı • Periorbital ödem
Kafa travmalı hastalarda pupilla bulgularıPupil büyüklüğü Işık refleksi Yorum
Unilateral dilatasyon
Bilateral dilatasyon
Unilateral dilatasyon veya eşit
Bilateral konstriksiyon
Unilateral konstriksiyon
Yavaş veya fikse
Yavaş veya fikse
Krosreaktif(Markus Gunn)
Belirlemek zor olabilir
Korunmuş
Tentoryal herniasyona bağlı 3. sinir kompresyonu
Yetersiz beyin perfüzyonuBilateral 3.sinir paralizisi
Optik sinir hasarı
İlaçlar(narkotikler)Metabolik ensefalopatiPontin lezyon
Sempatik yol hasarı(örn. Karotid kılıf hasarı)
Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Beyin sapı refleksleri mutlaka değerlendirilmeli– Kornea refleksi,– Okülosefalik refleks (servikal travma yoksa)– Okülovestibüler refleks
– Bilateral labirent difonksiyonu ve ilaç etkileşimlerinde de alınamayabilir
Sınıflandırma Morfolojik yapıya göre
Kranial Fraktürler: Konveksite: - Linear/ parçalı - Deprese /nondeprese - Açık/kapalı
Kafa tabanı: - Likör fistülü var /yok
- Yedinci sinir hasarı var/ yok İntrakranial lezyonlar: Fokal: - Epidural - Subdural - İntraserebral
Yaygın: - Konküzyon - Diffüz aksonal hasar
Epidural Hematom: Patogenez
• Duranın periosteal tabakasının kafatasının iç tabulasından disseke olması sonucu
• Meningeal arter, ven veya venöz sinüsleri çaprazlayan fraktürler
• > 60 yaş ve < 2 yaş nadir görülür : Duranın periosteal tabakası sıkı bir şekilde yapışık
• Linear, çökme ve diastatik fraktürler• Fraktür olmadan da EDH olabilir
EDH: Lokalizasyon ve Klinik Tablo
• Temporal veya Temporoparietal– En sık görülenler– Klasik olarak: A. Meningica Media’nın
kesilmesi– Bu bölgede kemik incedir …For. Spinosum– Hızlı unkal herniasyon, progresif şuur
etklenmesi, kontralateral hemipleji ve N. Occulomotorius parezisi
– Karşı pedinküle bası:ipsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)
EDH ‘da BT’de bikonveks ( lentiküler ) görünüm
EDH Klinik Tabloları
• Şuuru hep açık• Şuuru hep kapalı• Başlangıçta şuuru açık daha sonra kapalı• Başlangıçta şuuru kapalı ve daha sonra
lucid interval• Başlangıçta şuur kapalı ve takiben lucid
interval ve tekrar şuuru kapalı• Lucid interval........% 10-30…..non-spesifik
EDH :Mortalite
• BT sonrası dönemde mortalite ve morbidite belirgin olarak gerilemiştir
• Tüm olgularda mortalite– 1940…….. % 50– 1950-60…..% 25– 1980………% 10
• Tüm Kafa Travmalarının % 2-6
Subdural Hematom (SDH)
• Travma sonrası parenkim laserasyonu• Yüzeyel veya asıcı venlerin kopması• BT’de konkav görüntü • Başvuru sırasında nörolojik tablo EDH’a
göre daha kötü• Mortalite çok daha yüksek % 50-60’lara
kadar çıkabilir
Hızlı büyüyen kontüzyon
Unkal (Transtentorial) Herniasyon
• İpsilateral Okulomotor sinir paralizisi• IR zayıflaması• Pupilla dilatasyonu• Şuur etkilenmesi• Kontralateral hemiparezi• İpsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)
Tonsiller herniasyon
• Bilatateral üst ekstremitede dizestezi(Lhermitte bulgusu)
• Uyuklama hali• Solunum etkilenmesi
• Ani solunum durması ve ölüm
Ağır Kafa Travması Tedavisi
• Kranial BT’de cerrahi olarak tedavi edilmesi endikasyonu olan lezyonlarda cerrahi tedavi
• Intrakranial basıncın monitörizasyonu• Yoğun bakım ünitesinde takip
• Sekonder beyin hasarından korumak
Sekonder Beyin Hasarı Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri:
- Hipoksi, hiperkarbi - Hipotansiyon - Elektrolit dengesizliği - Anemi - Hipertermi - Hiperkalsemi, hipermagnesemi - Hipoglisemi, hiperglisemi
Sekonder Beyin Hasarı
• Sekonder beyin hasarının intrakranial nedenleri:
- KİBAS - Geç intraserebral hematom - Beyin ödemi - Hiperemi - Epileptik nöbet - Vazospazm
% 31 olguda sekonder kafaiçi basıncı artışı
olmaktadır
Untenberg A, et al,1993
SPB = OAB – KİB
SPB > 60 - 80 mmHg olmalı
SPB=Serebral perfüzyon basıncıOAB=Ortalama arter basıncıKİB=Kafaiçi basıncı
Ağır Kafa TravmasıMultitravmadeğerlendirilmesi
EntübasyonSıvı replasmanıVentilasyonOksijenizasyonSedasyon
Herniasyon ?Kötüleşme ?
BBT
Cerrahi lezyon ?
YBÜ
KİB Monitorizasyonu
Artmış KİB tedavisi
HiperventilasyonMannitol 1 gr/kg
Düzelme
Acil tanı ve tedavi uygulamaları
Evet
Evet
Evet Hayır
Hayır
Hayır
OP
Acil cerrahi op.
Intraop.değerlendirmeve tedavi
7654321
Entübasyon,normokarbik ventilasyon (PaCO2 32-36mmHg); yeterli sedasyon (propofol), yeterli analjezi, gerekli görülürse nöromusküler paralizi
Başın yaklaşık 30 derece elevasyonu
Ventrikülostomi-ventriküler drenaj
Mannitol (0.25-1 g/kg)iv
Hafif/ orta hipotermi(32-34 C) 24 saat
Cerrahi dekompresyon
“Barbitürat koma” EEG kontrolü
•Her basamakta akut KİB artışını nedenine göre tedavi etmek gerekir
•SPB’nı yeterli seviyede tutmak gerekir (yaklaşık 70 mmHg)
Prognoz
• Glasgow Outcome Skalası (GOS)• 5 (Good recovery)…İyi iyileşme• 4 (Moderate disability)..Orta derecede
bağımlı• 3 (Severe disability)…İleri derecede
bağımlı• 2 (Persistant vegetative state)…Yüksek
kortikal fonksiyonlar yok• 1 (Death)…..Ölüm
Hipoksi % 11 % 45 % 22 % 33Hipotansiyon % 16 % 26 % 14 % 60Hip + Hipota. % 8 % 6 % 19 % 75Normal % 65 % 51 % 22 % 27
Sekonder hasarlanma Hasta Sayısı GR/MD SD/PVS Ex ( % ) ( % ) ( % ) ( % )
GOSGOS
TCDB; J Trauma;1993
Ağır Kafa Travmalı Olgularda Mortaliteye Etkili Faktörler
Travmanın Şiddeti ve ÇeşidiHastanın YaşıGCSHipotansiyon ve HipoksiArtmış ICP
Prognoz
3 ay sonunda orta derecede bağımlı grupta
% 74’ü iyi iyileşme grubunda
12 ay sonra
Choi SC, Barnes TY, 1996
Prognoz
3 ay sonunda ileri derecede bağımlı grupta
%43’ü orta derecede bağımlı %23’ü iyi iyileşme
12 ay sonra
Choi SC, Barnes TY, 1996