KAFA TRAVMALI HASTAYA NÖROŞİRÜRJİKAL YAKLAŞIM

ve TEMEL PRENSİPLER

Doç. Dr. Ali Metin Kafadar

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Saçlı deri inspeksiyonu • Tedavi edilmemiş veya fark edilmemiş

skalp kesileri hemorajik şoka neden olabilir• Pediatrik grupta skalp hematomları

hipovolemi nedeni olabilir• Kesinin palpasyonu ….Fraktür, BOS, glial

doku• Penetran travmalar…yabancı cisimler

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Kafa tabanı kırığı indirekt bulgusu

– Bilateral periorbital ekimoz (rakun gözleri)– Postauriküler ekimoz (battle bulgusu)– Otore, rinore, otoraji, rinoraji– Hemotimpanium– Fasyal asimetri– Hipoakuzi

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Anterior fossada kafa tabanı fraktürü olan olgularda nazogastrik sonda takılmamalı

• Mandibula ve Le Fort kırıkları entübasyon öncesi değerlendirilmeli

• Periorbital hematom-ödem olan olgularda erken nöro-oftalmolojik muayene

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Servikal bölge oskültasyonu- Üfürüm (+)…….Karotis disseksiyonu

• Göz Oskültasyonu- Üfürüm (+)…… Karotiko-kavernöz fistül

Masif ve tekrarlayan epistaksis ve kafa tabanı kırığı

- Psödoanevrizma

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Şuuru açık – koopere olabilen hastada tüm nörolojik muayeneyi yapmak gerekir

• Omurga üzerine perküsyon…ağrı..fraktür• Şuuru kapalı hastada spinal

immobilizasyon – Kafa travmalarının % 6’sına spinal travma

eşlik eder

Glasgow Koma Skalası Göz Açma (E)

Spontan 4Ses ile 3Ağrı ile 2Yok 1

En iyi motor cevap (M)Emirlere uyar 6Ağrıyı lokalize eder 5Normal fleksiyon 4Anormal fleksiyon 3Ekstansiyon 2Yok 1

Sesli cevap (V)Oriyente 5Konfüze 4Uygunsuz, anlamsız kelimeler 3Anlaşılmaz ses çıkarma 2Yok 1

GKS: E+M+V (Max:15 Min:3)

Glasgow Koma Skalası (1974) Olay yerinde değerlendirilmesi Takipte kullanımı

Çocuklarda kullanımı (< 4 yaş verbal cevap farklı)

• Kardiyopulmoner resüstitasyon • Hemorajik şok• Sedatif-hipnotik, kas gevşetici kullanımı • Periorbital ödem

Kafa travmalı hastalarda pupilla bulgularıPupil büyüklüğü Işık refleksi Yorum

Unilateral dilatasyon

Bilateral dilatasyon

Unilateral dilatasyon veya eşit

Bilateral konstriksiyon

Unilateral konstriksiyon

Yavaş veya fikse

Yavaş veya fikse

Krosreaktif(Markus Gunn)

Belirlemek zor olabilir

Korunmuş

Tentoryal herniasyona bağlı 3. sinir kompresyonu

Yetersiz beyin perfüzyonuBilateral 3.sinir paralizisi

Optik sinir hasarı

İlaçlar(narkotikler)Metabolik ensefalopatiPontin lezyon

Sempatik yol hasarı(örn. Karotid kılıf hasarı)

Nöroşirürjinin Değerlendirmesi

• Beyin sapı refleksleri mutlaka değerlendirilmeli– Kornea refleksi,– Okülosefalik refleks (servikal travma yoksa)– Okülovestibüler refleks

– Bilateral labirent difonksiyonu ve ilaç etkileşimlerinde de alınamayabilir

Sınıflandırma Morfolojik yapıya göre

Kranial Fraktürler: Konveksite: - Linear/ parçalı - Deprese /nondeprese - Açık/kapalı

Kafa tabanı: - Likör fistülü var /yok

- Yedinci sinir hasarı var/ yok İntrakranial lezyonlar: Fokal: - Epidural - Subdural - İntraserebral

Yaygın: - Konküzyon - Diffüz aksonal hasar

Epidural Hematom: Patogenez

• Duranın periosteal tabakasının kafatasının iç tabulasından disseke olması sonucu

• Meningeal arter, ven veya venöz sinüsleri çaprazlayan fraktürler

• > 60 yaş ve < 2 yaş nadir görülür : Duranın periosteal tabakası sıkı bir şekilde yapışık

• Linear, çökme ve diastatik fraktürler• Fraktür olmadan da EDH olabilir

EDH: Lokalizasyon ve Klinik Tablo

• Temporal veya Temporoparietal– En sık görülenler– Klasik olarak: A. Meningica Media’nın

kesilmesi– Bu bölgede kemik incedir …For. Spinosum– Hızlı unkal herniasyon, progresif şuur

etklenmesi, kontralateral hemipleji ve N. Occulomotorius parezisi

– Karşı pedinküle bası:ipsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)

EDH ‘da BT’de bikonveks ( lentiküler ) görünüm

EDH Klinik Tabloları

• Şuuru hep açık• Şuuru hep kapalı• Başlangıçta şuuru açık daha sonra kapalı• Başlangıçta şuuru kapalı ve daha sonra

lucid interval• Başlangıçta şuur kapalı ve takiben lucid

interval ve tekrar şuuru kapalı• Lucid interval........% 10-30…..non-spesifik

EDH :Mortalite

• BT sonrası dönemde mortalite ve morbidite belirgin olarak gerilemiştir

• Tüm olgularda mortalite– 1940…….. % 50– 1950-60…..% 25– 1980………% 10

• Tüm Kafa Travmalarının % 2-6

Subdural Hematom (SDH)

• Travma sonrası parenkim laserasyonu• Yüzeyel veya asıcı venlerin kopması• BT’de konkav görüntü • Başvuru sırasında nörolojik tablo EDH’a

göre daha kötü• Mortalite çok daha yüksek % 50-60’lara

kadar çıkabilir

Hızlı büyüyen kontüzyon

Unkal (Transtentorial) Herniasyon

• İpsilateral Okulomotor sinir paralizisi• IR zayıflaması• Pupilla dilatasyonu• Şuur etkilenmesi• Kontralateral hemiparezi• İpsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)

Tonsiller herniasyon

• Bilatateral üst ekstremitede dizestezi(Lhermitte bulgusu)

• Uyuklama hali• Solunum etkilenmesi

• Ani solunum durması ve ölüm

Ağır Kafa Travması Tedavisi

• Kranial BT’de cerrahi olarak tedavi edilmesi endikasyonu olan lezyonlarda cerrahi tedavi

• Intrakranial basıncın monitörizasyonu• Yoğun bakım ünitesinde takip

• Sekonder beyin hasarından korumak

Sekonder Beyin Hasarı Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri:

- Hipoksi, hiperkarbi - Hipotansiyon - Elektrolit dengesizliği - Anemi - Hipertermi - Hiperkalsemi, hipermagnesemi - Hipoglisemi, hiperglisemi

Sekonder Beyin Hasarı

• Sekonder beyin hasarının intrakranial nedenleri:

- KİBAS - Geç intraserebral hematom - Beyin ödemi - Hiperemi - Epileptik nöbet - Vazospazm

% 31 olguda sekonder kafaiçi basıncı artışı

olmaktadır

Untenberg A, et al,1993

SPB = OAB – KİB

SPB > 60 - 80 mmHg olmalı

SPB=Serebral perfüzyon basıncıOAB=Ortalama arter basıncıKİB=Kafaiçi basıncı

Ağır Kafa TravmasıMultitravmadeğerlendirilmesi

EntübasyonSıvı replasmanıVentilasyonOksijenizasyonSedasyon

Herniasyon ?Kötüleşme ?

BBT

Cerrahi lezyon ?

YBÜ

KİB Monitorizasyonu

Artmış KİB tedavisi

HiperventilasyonMannitol 1 gr/kg

Düzelme

Acil tanı ve tedavi uygulamaları

Evet

Evet

Evet Hayır

Hayır

Hayır

OP

Acil cerrahi op.

Intraop.değerlendirmeve tedavi

7654321

Entübasyon,normokarbik ventilasyon (PaCO2 32-36mmHg); yeterli sedasyon (propofol), yeterli analjezi, gerekli görülürse nöromusküler paralizi

Başın yaklaşık 30 derece elevasyonu

Ventrikülostomi-ventriküler drenaj

Mannitol (0.25-1 g/kg)iv

Hafif/ orta hipotermi(32-34 C) 24 saat

Cerrahi dekompresyon

“Barbitürat koma” EEG kontrolü

•Her basamakta akut KİB artışını nedenine göre tedavi etmek gerekir

•SPB’nı yeterli seviyede tutmak gerekir (yaklaşık 70 mmHg)

Prognoz

• Glasgow Outcome Skalası (GOS)• 5 (Good recovery)…İyi iyileşme• 4 (Moderate disability)..Orta derecede

bağımlı• 3 (Severe disability)…İleri derecede

bağımlı• 2 (Persistant vegetative state)…Yüksek

kortikal fonksiyonlar yok• 1 (Death)…..Ölüm

Hipoksi % 11 % 45 % 22 % 33Hipotansiyon % 16 % 26 % 14 % 60Hip + Hipota. % 8 % 6 % 19 % 75Normal % 65 % 51 % 22 % 27

Sekonder hasarlanma Hasta Sayısı GR/MD SD/PVS Ex ( % ) ( % ) ( % ) ( % )

GOSGOS

TCDB; J Trauma;1993

Ağır Kafa Travmalı Olgularda Mortaliteye Etkili Faktörler

Travmanın Şiddeti ve ÇeşidiHastanın YaşıGCSHipotansiyon ve HipoksiArtmış ICP

Prognoz

3 ay sonunda orta derecede bağımlı grupta

% 74’ü iyi iyileşme grubunda

12 ay sonra

Choi SC, Barnes TY, 1996

Prognoz

3 ay sonunda ileri derecede bağımlı grupta

%43’ü orta derecede bağımlı %23’ü iyi iyileşme

12 ay sonra

Choi SC, Barnes TY, 1996