İnvaziv Mekanik Ventilasyon

Genel Prensipler

Prof. Dr. Can Sevinç

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Yoğun Bakım Bilim Dalıİzmir

Neden ventilasyon Neden ventilasyon desteği?desteği?

Oksijenasyonun düzeltilmesiKarbondioksit eliminasyonuna

yardım edilmesiDakika ventilasyonunun

arttırılması ya da sürdürülmesiSolunum işinin azaltılmasıHavayolunun korunması

Mekanik ventilasyon endikasyonları

1. Genel fizyopatolojik endikasyonlar Solunum durması, Akut ventilasyon yetmezliği

◦PaCO2 > 50 mmHg ve pH < 7.30◦Tedaviye rağmen; PaCO2 artışı ve pH azalışı

1. Ciddi refrakter hipoksemi ◦PaO2 ≤ 60 mmHg / SaO2 < %90, FiO2 ≥ %60

Ciddi solunum yetmezliği klinik bulgularının varlığı

◦bilinc kaybı, zorlu solunum, hızlı yüzeyel solunum, paradoksal solunum

Mekanik ventilasyon endikasyonları

2. Sık rastlanan, önemli klinik endikasyonlar:Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS)Bronş astması ağır akut atağıKOAH alevlenmesi Göğüs travmasıKardiyovasküler cerrahiİlaç aşırı dozlarıCiddi nörolojik-nöromuskuler fonksiyon bozukluğuKafa travmasıCiddi pnömoniSepsis.

YAPAY SOLUNUM GEREKSİNİMİ GÖSTERGELERİ(Gaz Değişimi)

Gösterge Normal Yapay solunum

Pa02 (mmHg) 70-95 <60 ( Fi02 0.5 )

Şant (%) %2-5 >%20-30

PaO2/FiO2 350-450 200

PaO2/PAO2 0.75 <0.15

P(A-a)O2 (mmHg)

(FiO2=1.0)

(FiO2=0.21)

22-65

5-10

350

20

pH

PaCO2 (mmHg)

7.35-7.45

35-45

<7.20

>55

YAPAY SOLUNUM GEREKSİNİMİ GÖSTERGELERİ(Solunum Mekaniği ve Ventilasyon)

Gösterge Normal Yapay solunum

Tidal Vol. (ml/kg) 5-7 <5

Solunum hızı 12-20 >35

f/VT (RSBI: Hızlı yüzeysel soluma indeksi) 40-50 100

Maks. İnsp.basınç (cmH2O) -80 ile -100 -25

Dakika vent. (MV) (L) 5-6 10

Maksimum istekli ventilasyon

MVV (L/min) 120-180 <20, (<2xMV)

VC (ml/kg) 65-75 10 -15

FRC (öngörülenin %) >80 <50

FEV1 (ml/kg) 50-60 <10

VD/VT (%) 0.25-0.4 >0.6

EntübasyonEntübasyon

Oral yol tercih edilmeli,Geniş iç çapı olan tüpler (8 mm

ve üzeri)◦Direnç azalması,◦FOB yapılabilmesi,◦Sekresyon temizliği

Hızlı entübasyon,Hipotansiyona dikkat,

Ventilasyon Ventilasyon Metabolik ihtiyacı karşılayacak kadar

yeterli dakika ventilasyonunu sağlamak

Dakika volümü: Frekans X Tidal volüm

Normal: 12 X 500 ml

6-8 L/dk

VOLÜM KONTROLLÜ

Sabit dakika ventilasyonu Değişken havayolu

basınçları oluşur Yüksek basınçlara ve

akciğer hasarına neden olabilir.

BASINÇ KONTROLLÜ

Sabit havayolu basınçları Değişken dakika

ventilasyonu Basınç yükselmesine izin

vermez, akciğer hasarını önler.

Hipoventilasyona neden olabilir.

Pozitif basınçlı mekanik ventilasyonPozitif basınçlı mekanik ventilasyon((İnspirasyon evresinden ekspirasyon İnspirasyon evresinden ekspirasyon

evresine geçiş yöntemine göre evresine geçiş yöntemine göre

sınıflandırılırlarsınıflandırılırlar))

Ventilatör modları

Volüm kontrollü ◦ Kontrollü mekanik ventilasyon (CMV)◦ Asiste-kontrollü mekanik ventilasyon (A/CMV)◦ Senkronize intermittant zorunlu ventilasyon (SIMV)

Basınç kontrollü◦ Basınç kontrollü ventilasyon (PCV)◦ Basınç destekli ventilasyon (PSV)

Mod seçimiMod seçimiKlinik deneyimKurumsal tercihMevcut ventilatörlerin kapasitesi

*Spontan solunum yoksa CMV

*Spontan solunum varsa A/CV

(S)IMV PS

Başlangıç ayarlarıBaşlangıç ayarlarıFrekans 15/minVT 6-8 ml/kgFiO2 %100 (SpO2’ye göre

düşür)

PEEP 5 cmH2OPressure support 15cmH2OTi 1.0 snPramp 50 msn

Solunum hızı Solunum hızı (Frekans)(Frekans)

Frekans ayarlanırken, inspirasyon süresi ve İ/E göz önüne alınmalıdır.

Klinik olarak stabil durumlarda 12-16/dk ile başlanabilir.

Hastanın spontan solunum sayısının 4 altına ayarlanabilir.

FrekansFrekansYüksek değerlerYüksek değerler

Restriktif akciğer hastalıkları…Solunumsal alkaloz, intrensek PEEP,

akciğer hasarlanmasına neden olabilir.

Hiperkapni nedeni ile frekansın arttırılması; ◦ekspirasyon süresini kısaltarak

dinamik hiperinflasyona yol açabilir.

FrekansFrekansDüşük değerlerDüşük değerler

Kontrollü hipoventilasyon stratejisi uygulanan olgularda

Hipoventilasyon, hiperkapni, hipoksemi ya da artan solunum işine bağlı konforsuzluk gelişebilir.

Tidal Volüm

Alveoler aşırı gerilmeye yol açmamalı

Yeterli oksijenizasyon ve optimal ventilasyonu sağlamalı

Altta yatan patoloji göz önüne alınmalı◦Özellikle ALI ya da ARDS olgularında

düşük değerler seçilmeli (5 ml/kg)

Max cc/kg? = 10 ml/kg

İnspiratuvar akım hızı(Inspiratory flow rate)

Volüm hedefli MV’da genellikle 40-60 L/dakika

Yüksek hızlarda sağlanacak daha iyi oksijenasyon ile

Düşük hızların yol açacağı hava hapsi riski arasında ◦denge kurulmalı

Yüksek inspirasyon akım hızı ile inspirasyon süresi kısalır - ekspirasyon süresi uzar. ◦ PIP artabilir.◦Dinamik hiperinflasyon azalır ve CO2

atılımı artar.

İnspirasyon akım hızı yavaşlatılırsa inspirasyon süresi uzar. ◦PIP’ı azaltmak ve akciğer hasarlanması

riskini azaltmak için kullanılabilir.

İnspiratuvar akım hızı(Inspiratory flow rate)

I:E Oranı

1:2

1:3, 1:4, …Astım, KOAH

Inverse ratio: 1:1 2:1…..ARDS, İAH

FiO2 ayarlanması (solunan havadaki O2 konsantrasyonu)

%100 oksijen ile başlanır.Oksijenasyon 10-30 dakikada

değerlendirilir.Pulse oksimetre SpO2>%92

Arter kan gazı SaO2>%90 ya da PaO2>60 mm Hg

%50-60 oksijenin 24-48 saat kullanılması oksijen toksisitesine neden olabilir.

Şant fraksiyonunun Şant fraksiyonunun hesaplanmasıhesaplanması%100 O2 kullanılması şantın

hesaplanmasına olanak sağlar[700 - PaO2]◦100 mmHg’lık her bir fark için: şant %5

%25 ve daha yüksek şant varlığı PEEP kullanılmasını gerektirir.

Tetikleme duyarlılığının ayarlanması

İnspirasyonun başlaması gerektiğini mekanik ventilatörün algılaması gereklidir.

Tetikleme mekanizması olarak ◦ basınç, volüm, akım ya da zaman kullanılabilir.◦ default: 2 cmH2O

Tetikleme duyarlılığı yüksek olarak ayarlanırsa ◦ hasta makineyi tetiklemek için fazla çabalar ve solunum işi

artar. Tetikleme duyarlılığı düşük ayarlanırsa

◦ her küçük eforda inspirasyonun başlatılması hasta ventilatör uyumunu bozar

İnspirasyon Akım Dalga Şekliİnspirasyon Akım Dalga ŞekliKare Sinüzoidal

İnspirasyon başlangıcında hemen dağıtılır

İnspirasyon boyunca korunur

Ekspirasyon başlangıcında aniden kesilir

İnspiratuvar akım hızı dereceli olarak tepe akımına hızlanır ve sonra giderek azalır

Spontan solunuma benzer PIP artabilir

Normal spontan solunuma en uygun olanlar

Hızlanan / Yükselen Azalan / İnen

Akım ayarlanan tepe akım hızına lineer bir şekilde dereceli olarak hızlanır

İnterstisyel akciğer hastalığı

• Akım inspirasyonun başlangıcında tepe noktasındadır ve yavaş bir şekilde inspirasyon boyunca azalır

• Tepe akımın bir yüzdesine (%25’ine) ulaştığında akım durur ve ventilatör siklusu ekspiratuvar faza geçer.

• Hızlı başlangıç akım havayolu basıncını artırır ve alveoler recruitment için yardımcı olur

• ARDS

artan

azalan

İnspirasyon Akım Dalga Şekliİnspirasyon Akım Dalga Şekli

PEEP PEEP (Positive End-Expiratory Pressure)(Positive End-Expiratory Pressure)

Özel bir ayar…Ekspiryum sonu basıncın

sıfırın altına inmemesi◦Alveollerin açık kalması!

Akciğer fonksiyonlarına etkisi◦ FRC artar◦ Oksijenasyon artar◦ V/Q düzelir◦ FiO2 azaltılabilir◦ Atelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır)◦ Kompliyansı arttırır, sürfaktan sistemini korur◦ Alveoler ödemi azaltır

Ancak:Kapillerlere bası ile perfüzyon bozulabilir !Yüksek PEEP barotravma oluşturur !

PEEPPEEP

Optimal PEEP

Oto PEEP’e bağlı solunum işindeki artmayı engellemek için

◦ oto PEEP’in 2/3’ü kadar ya da

◦ alt inflasyon noktasının 1-2 cmH2O üzerinde olacak şekilde verilmelidir.

Oto-PEEPIntrinsic PEEP (PEEPi)

◦Normalde ekspiryum sonu akciğer volümü FRC’ye eşittir

◦Ekspiryum sonu akciğer volümü FRC’den büyükse PEEPi oluşur

OOto-PEEPto-PEEP

Hiperinflasyon oluşur !

◦Akciğer volümünün dışarı atılmasına vakit yok… (yüksek frekans veya tidal volüm)

OtoOto-PEEP -PEEP olumsuz olumsuz sonuçlarısonuçları

Barotravma Hemodinamik instabiliteSolunum kaslarının etkinliğinin azalması

Solunum işinin artmasıVentilatörü tetikleme eforunun artması

Oto-PEEP yaklaşım Oto-PEEP yaklaşım

Tidal volümün azaltılması (5-7 ml/kg)Frekansın azaltılması (8-10 /min)Ekspiryum zamanının uzatılması

Genel prensipler

Tek doğru bir mod yok◦ Hasta ve hastalığın seyrine göre, ayarlar ve

mod her gün gözden geçirilmeli Plato basıncını ve tidal volümü düşük tut,

gerekirse hiperkapniye izin ver (beyin hasarlı hastalar hariç)

PEEP değerini doğru ayarla, alveoler kapanmayı engelle, oksijenlemeyi arttır.

Oksijeni toksik olmayan seviyeye azalt (≤%60).

Tamamlayıcı Tamamlayıcı yaklaşımlar…yaklaşımlar…Diğer unutulmaması Diğer unutulmaması gerekenlergerekenler Ön planda hastanın ve kliniğinin tutulması, hastanın

esas alınması (monitörler, tetkik sonuçları vs yerine) Trakeobronşiyal hijyen

◦ Aspirasyon, nemlendirme, aerosol tedavisi, el yıkama Sedasyon ve analjezi Stres ülseri profilaksisi DVT profilaksisi Göz bakımı Full monitörizasyon Pozisyon verme, bası yaralarının önlenmesi Beslenme VİP’den korunma

TrakeostomiTrakeostomiTrakeotomiTrakeotomi

Uzun süreli entübasyon (>2-3 hafta)Perkütan, cerrahi (açık)Amaç:

◦ Havayolu direncinin azalması, ◦ Daha iyi iletişim, ◦ Etkili oral hijyen, ◦ Hasta konforu, ◦ Daha kolay weaning

Sorunlar; infeksiyon, trakeal travma, kanama, yerinden çıkma

Kaf bakımı, izlemiDeğişik kaf basınçlarında oluşan etkiler

◦ > 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz Uzun süreli entübasyonda;

trakea kartilaj hasarı trakeomalazi TÖF

◦ 20-30 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon

◦ < 20 mmHg: Sekresyon ve hava kaçağı,

Sekresyonların sızmasını engellemeli,Hasar oluşturmamalı

◦ 18-25 mmHg

Pratik olarak kaf basıncı

Kulak memesi sertliğindeOrtalama 7 cc hava enjekte edilir. (2-

12 cc)Periyodik olarak balonun söndürülüp,

yerinin değiştirilmesi ???

Ventilatör Devrelerinin Ventilatör Devrelerinin DeğişimiDeğişimi

Ventilatör devresinin periyodik olarak değiştirilmesi gerekli değil. ◦48 saatten önce değiştirilmesi VİP

riskini artırır• 7 gün ile 48 saat arasında fark

yok• Belirgin olarak kirlenme olmadığı

sürece değiştirilmemeli• Distal uçtan başlayarak değiştir!

AARC Clinical Practice Guidelineshttp://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/09.03.0869.pdf

Endotrakeal aspirasyonEndotrakeal aspirasyon(15 puan, günde 3 kez faturalanabilir)(15 puan, günde 3 kez faturalanabilir)

Aspirasyon için 2 teknik kullanılır◦Açık ◦Kapalı

Açık AspirasyonAçık Aspirasyon

Uygun çaplı steril-disposible aspirasyon sondası◦ Erişkinlerde genellikle 10-16 F kataterler

(Fx0.33=mm)◦ Uzunluğu en az 55-60 cm olmalıdır.◦ Sonda çapı ET çapının yarısından az olmalı

Steril teknik◦ Eller yıkanır, en azından dominant ele steril

eldiven giyilir, maske, gözlük takılır.◦ Öncesinde nazal veya oral aspirasyon yapılmış

kataterler kullanılmaz◦ Kataterler tek kullanımlıktır !!!

Aspirasyon

Endotrakeal tüp aracılığı ile aspirasyon:◦ Sekresyonlar, mukus, tıkaçlar, kan ve pıhtıların

temizlenmesi,◦ Ventilasyonu düzeltir, oksijenasyonu düzeltir,◦ Atelektazileri önler.

İşlem öncesi ve sonrası 30 sn. %100 O2

3-5 ml salin ile sekresyonların yumuşatılmasıVakum kapalı girilip, içerde açılır (-80,-100

mmHg) İşlem süresi 10-15 sn !!!

AARC Clinical Practice Guidelineshttp://www.rcjournal.com/cpgs/etscpg.html

Kapalı sistem aspirasyon

(Stericath) (Trachair)

Avantajları◦ Ekspiryum sonu akciğer volümü kaybı az◦ Desatürasyon ve takipne etkisi daha az◦ VIP riski daha az,◦ PEEP’de düşme olmaz.

Dezavantajları◦ Bronkodilatör ajanların etkinliği azalabilir◦ Tüp tıkanması ve atelektazi daha fazla,◦ Ek maliyet ?

Kapalı vs Açık AspirasyonKapalı vs Açık AspirasyonVIP önleme ve mortaliteye VIP önleme ve mortaliteye etkietki

VIP

Mortalite

Nemlendirme

Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkar,

Nemlendirme zorunludur,◦ Isıtmalı nemlendiriciler◦ Isı ve nem değiştiriciler

(Heat Moisture Exchanger - HME) (Suni burun) (İsveç burnu)

Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler

VİP-ÖnlemVİP-Önlem

El yıkamaAkılcı antibiyotik

kullanımıKan şekeri

kontrolüGastrik

distansiyonun önlenmesi

Enteral beslenmeBaşın 30-45

derece yukarıda tutulması

Mide koruyucu tdv

Oral bakım◦Klorheksidin

Erken trakeotomi

Kapalı sistem aspirasyon

Subglottik sekresyonların sürekli aspirasyonuChest 2006;130:251-60

Ventilatörden ayırma: Ventilatörden ayırma: WeaningWeaning

Erken ayırma◦Mortalitesi 5 kat yüksek

Geç ayırma◦Pnömoni, hasar, maliyet?

WeaningWeaningAltta yatan hastalık iyileşti mi?Yeterli oksijenizasyon (PaO2 >60 mmHg

FiO2 <0.4; PEEP <10 cmH2O; PaO2/FiO2 >150- 300)

Stabil kardiovasküler durum (HR <140; stabil tansiyon, vasopresör kullanılmıyor veya çok az)

Ateşsiz ( <38ºC) Asidoz yok (pH ≥7.25) Anemi yok (Hb >8 g/dL) Yeterli mental durum (uyandırılabilir; GCS

>13; sedasyon almıyor) Metabolik durum stabil (elektrolitler normal)

Weaning Weaning Solunum sayısı (<35/dk)PaO2/FiO2 (P/F) oranı (>200)Rapid shallow breathing index

(RSBI) kullanılır.

◦RSBI: PEEP ve PS; O cmH20 ya getirilir, Bir dakika desteksiz solutulur

(RSBI=RR/TV) 100-105 veya daha küçük bulunursa

başarılı ekstübasyon yapılabilir.

“Mekanik ventilasyon, bilim değil bir sanattır”

Hiçbir ventilasyon şeklinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir!