Download - Kedaruratan Dm
![Page 1: Kedaruratan Dm](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100601/557202914979599169a3c275/html5/thumbnails/1.jpg)
Tugas Akhir UjianKEDARURATAN PADADIABETES MELITUSRumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi
Januari
2012
Penyusun: Fauziah BudiStase Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi
2011
![Page 2: Kedaruratan Dm](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100601/557202914979599169a3c275/html5/thumbnails/2.jpg)
KEDARURATAN HIPOGLIKEMI
Manifestasi Klinis Hipoglikemia
Gejala dan tanda hipoglikemia tidak spesifik. Sehingga, gejala klinis
hipoglikemia biasanya didokumentasikan dengan menggunakan triad Whipple;
gejala yang menunjukkan hipoglikemia, gula darah sewaktu yang rendah; dan terjadi
perbaikan setelah glukosa plasma ditingkatkan.
Gejala neuroglikopenik, yang diakibatkan oleh hipoglikemia, termasuk
gangguan kognitif (glukosa <50 mg/dL), perubahan sikap dan gangguan psikomotor,
dan koma. Gejala neurogenik (atau autonomik), yang umumnya disebabkan oleh
persepsi perubahan fisiologis simpatoadrenal–stimulasi adrenergik (palpitasi,
hiperhidrosis, takikardi, midiriasis, parestesi, tremor, dan ansietas) dan manifestasi
glukagon (lapar, nausea, vomitus, rasa tidak nyaman daerah abdomen, dan sefalgia).
Tanda dari hipoglikemia termasuk diaphoresis dan pallor, akibat dari
vasokonstriksi adrenergik kutaneus dan aktivasi kolinergik dari kelenjar keringat.
Gejala dan Tanda Klinis
Stadium parasimpatik ; lapar,mual,tekanan darah turun.
Stadium gangguan otak ringan: lemah lesu ,sulit bicara ,kesulitan menghitung
sementara
Stadium simpatik: keringat dingin pada muka ,bibir atau tangan gemetar
Stadium gangguan otak berat: tidak sadar,dengan atau tanpa kejang
Anamnesa
Penggunan preparat insulin atau obat hipoglemik oral: dosis terakhir, waktu
pemakaian terakhir, perubahan dosis.
Waktu makan terakhir, jumlah asupan gizi
Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya.
Lama menderita DM, komplikasi DM.
Penyakit penyerta: ginjal, hati, dll.
Penggunaan obat sistematik lainnya: penghambat adrenergik Beta, dll
Pemeriksaan Fisik
Pucat
![Page 3: Kedaruratan Dm](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100601/557202914979599169a3c275/html5/thumbnails/3.jpg)
Diaphoresis
Hipotensi
Heart rate menurun
Penurunan kesadaran
Defisit neurologik fokal transient.
Pemeriksaan penunjang
Kadar glukosa darah (GD),
Tes fungsi ginjal,
Tes fungsi hati
C- peptide
Terapi
Stadium permulaan (sadar)
Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirop/permen atau gula
murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diit/gula diabetes) dan makanan
yang mengandung karbohidrat
Hentikan obat hipoglikemik sementara
Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam
Pertahankan GD sekitar 200 mg/dL (bila sebelumnya tidak sadar)
Cari penyebab
Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia);
1) Diberikan larutan destrosa 40% sebanyak 2 flakon (@50 mL) bolus intra vena.
2) Diberikan cairan dekstrosa 10 % per infus, 6 jam/kolf
3) Periksa GD sewaktu (GDS), kalau memungkinkan dengan glukometer:
Bila GDs < 50 mg /dL-- + bolus dekstrosa 40% 50 % ml IV
Bila GDs < 100 mg /dL --+ bolus dekstrosa 40 % 25 % mL IV
4) Periksa GDs setiap satu jam setelah pemberian dekstrosa 40%
Bila GDs < 50 mg/dL -- + bolus dekstrosa 40 % 50 mL IV
Bila GDs <100 mg/dL -- +bolus dekstrosa 40 % 25 mL IV
Bila GDs 100 – 200 mg /dL -- tanpa bolus dekstrosa 40 %
Bila GDs > 200 mg/dL – pertimbangan menurunkan kecepatam drip dekstrosa
10%
![Page 4: Kedaruratan Dm](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100601/557202914979599169a3c275/html5/thumbnails/4.jpg)
5) Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 berturut –turut ,pemantauan GDs setiap 2 jam,
dengan protokol sesuai diatas, bila GDs >200 mg/dL – pertimbangkan mengganti
infus dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 %.
6) Bila GDs >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut- turut, pemantauan GDS setiap 4
jam, dengan protokol sesuai diatas. Bila GDs > 200 mg/dL – pertimbangkan
mengganti infuse dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0.9 %
7) Bila GDS > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, slinding scale setiap 6
jam:
GDS (mg dL) Insulin (Unit, subkutan)
<200 0200 – 250 5250 – 300 10300 – 350 15
>350 20
8) Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin
seperti; adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glikagon 0,5-1 mg IV/IM (bila
penyebabnya insulin)
9) Bila pasien belum sadar, GDS sekitar 200 mg/dL. Hidrokortison 100 mg/4 jam
selama 12 jam atau deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan
manitol 1,5 - 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam, cari penyebab lain penurunan
kesadaran.
Obat Hipoglikemik Oral Penyebab Hipoglikemia
Farmakokinetik Insulin Eksogen Berdasar Waktu Kerja (time course of action)
![Page 5: Kedaruratan Dm](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100601/557202914979599169a3c275/html5/thumbnails/5.jpg)
Hipoglikemia dan cara mengatasinya (PERKENI 2006)
Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah <60 mg/dL.
Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang diabetes harus selalu
dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia paling sering
disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia akibat
sulfonilurea dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi sampai seluruh
obat diekskresi dan waktu kerja obat telah habis. Terkadang diperlukan waktu
yang cukup lama untuk pengawasannya (24-72 jam atau lebih, terutama pada
pasien dengan gagal ginjal kronik). Hipoglikemia pada usia lanjut merupakan
suatu hal yang harus dihindari, mengingat dampaknya yang fatal atau
terjadinya kemunduran mental bermakna pada pasien. Perbaikan kesadaran
pada DM usia lanjut sering lebih lamban dan memerlukan pengawasan yang
lebih lama.
Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar, banyak keringat,
gemetar, rasa lapar) dan gejala neuro-glikopenik (pusing, gelisah, kesadaran
menurun sampai koma).
Hipoglikemia harus segera mendapatkan pengelolaan yang memadai.
Diberikan makanan yang mengandung karbohidrat atau minuman yang
![Page 6: Kedaruratan Dm](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100601/557202914979599169a3c275/html5/thumbnails/6.jpg)
mengandung gula berkalori atau glukosa 15-20 g melalui intra vena. Perlu
dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah 15 menit setelah pemberian
glukosa. Glukagon diberikan pada pasien dengan hipoglikemia berat.
Pada penderita yang dalam keadaan koma segera diberikan suntikan intra vena
dektrosa 40% sebanyak 50ml. Bila masih belum sadar pemberian dekstrosa
40% dapat diulangi. Dilanjutkan dengan pemberian infuse dektrosa 10%,
khusus pada mereka yang mendapat obat sulfonylurea sebaiknya infuse
dektrosa 10% diteruskan selama 48 jam.
KEDARURATAN KETOASIDOSIS
Gejala Klinis
Pernapasan cepat & dalam (kussmaul)
Berbagai derajat dehidrasi (turgor kulit berkurang, lidah & bibir kering)
Kadang disertai hipovolemia sampai syok
Kriteria Diagnosis
Kadar glukosa ≥ 250 mg%
pH < 7,35
HCO3 rendah
Anion gap yang tinggi
Keton serum positif
Penatalaksanaan
PRINSIP PENATALAKSANAAN:
![Page 7: Kedaruratan Dm](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100601/557202914979599169a3c275/html5/thumbnails/7.jpg)
1. Penggantian cairan dan garam yang hilang.
2. Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan
pemberian insulin.
3. Mengatasi stress sebagai pencetus KAD.
4. Mengembalikan keadaan fisiologi normal dan menyadari pentingnya
pemantauan serta penyesuaian pengobatan.
Pengobatan KAD tidak terlalu rumit. Terdapat 6 hal yang harus diberikan, dan 5
di antaranya harus terpenuhi, yaitu cairan, garam, insulin, kalium, dan glukosa.
Cairan:
Dehidrasi larutan garam fisiologis
Berdasarkan perkiraan cairan yang hilang pada KAD mencapai 100ml/kgBB
maka: 1 jam pertama 1-2 liter Jam kedua = 1 liter Jam selanjutnya sesuai
protocol
Jika kadar glukosa <200 mg/dL maka perlu diberikan larutan mengandung
glukosa (D5% atau D10%).
![Page 8: Kedaruratan Dm](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100601/557202914979599169a3c275/html5/thumbnails/8.jpg)
Pengobatan umum:
1. Antibiotik yang adekuat
2. Oksigen bila pO2 < 80 mmHg
3. Heparin bila ada DIC atau bila hiperosmolar (>380 mOsm/l)
Pemantauan
Konsentrasi glukosa darah tiap jam dengan glukometer
Elektrolit setiap 6 jam selama 24 jam, selanjutnya tergantung keadaan
Analisis gas darah, bila pH < 7 saat masuk, tiap 6 jam hingga pH > 7,1,
selanjutnya setiap hari sampai stabil
Tekanan darah, nadi, frek nafas dan tempratur setiap jam
Keadaan hidrasi, balans cairan
Waspada terhadap kemungkinan DIC
![Page 9: Kedaruratan Dm](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100601/557202914979599169a3c275/html5/thumbnails/9.jpg)
KEDARURATAN HIPERGLIKEMI HIPEROSMOLAR
NON KETOTIK (HHNK)
Gejala Klinis
Pasien HHS umumnya berusia lanjut (> 60 thn). Gejala klinis utama:
- Dehidrasi berat
- Hiperglikemia berat
- Sering disertai gangguan. Neurologis (letargi, disorientasi, hemiparesis,
kejang/koma) dengan atau tanpa adanya ketosis
Keluhan pasien:
- Rasa lemah
- Gangguan penglihatan
- Kaki kejang
- Mual dan muntah
- Letargi, disorientasi, hemiparesis, dan kejang
- Koma (jika osmolaritas serum > 350 mOsm/kg = 350 mmol/kg)
Pemeriksaan Fisik:
Tanda dehidrasi berat:
- Turgor kulit buruk
- Mukosa bibir kering
- Mata cekung
- Ekstremitas dingin
- Denyut nadi cepat dan lemah
- Peningkatan suhu tubuh yang tidak terlalu tinggi
Secara klinis HHNK sulit dibedakan dengan KAD. Untuk mendiagnosis
HHNK, dapat digunakan pegangan sebagai berikut:
Sering ditumkan pada usia lanjut (> 60 tahun)
Hampir ditemukan pada pasien DM atau DM tidak terdiagnosis/terkontrol
Mempunyai penyakit dasar lain
Sering disebabkan oleh obat-obatan seperti tiazid, furosemid, manitol, digitalis,
reserpin, steroid, klorpromazin, hidralazin, dilantin, simetidin, dan haloperidol.
![Page 10: Kedaruratan Dm](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100601/557202914979599169a3c275/html5/thumbnails/10.jpg)
Mempunyai faktor pencetus (infeksi, penyakit kardiovaskular, perdarahan,
gangguan keseimbangan cairan, pankreatitis, koma hepatik, dan operasi).
Pemeriksaan Laboratorium
Temuan awal:
Hiperglikemia (> 600 mg/dL)
Hiperosmolaritas serum (> 320 mOsm/kg H20 [normal = 285 – 295])
pH >7,30
Ketonemia ringan atau negatif
Anion gap 10 – 12 (asidosis metabolik ringan), atau >12 (kemungkinan asidosis
laktat)
Temuan lain:
Ureum & kreatinin meningkat
Blood urea nitrogen meningkat atau normal
Hematokrit hampir selalu meningkat
Konsentrasi natrium harus dikoreksi jika konsentras glukosa darah pasien
sangat meningkat. Jenis cairan yang diberikan tergantung dari konsentrasi natrium
yang sudah dikoreksi, yang dapat dihitung dengan rumus:
Natrium (mEq/L) + 165 x (Glukosa darah [mg/dL]) – 100) / 100
Misalkan konsentrasi natrium hasil pemeriksaan = 145 mEq/L (145 mmol/L)
dan konsentrasi glukosa darah plasma 1.100 mg/dL (61,1 mmol/L), maka konsentrasi
natrium koreksi:
145 + 165 x (1.100 – 100) / 100 = 145 + 16,5 = 161,5 mEq/L
Untuk menghitung osmolaritas serum efektif dapat digunakan rumus:
(2 x Natrium [mEq/L]) + Glukosa darah (mg/dL) / 18
Misalkan konsentrasi natrium hasil pemeriksaan = 145 mEq/L (145 mmol/L)
dan konsentrasi glukosa darah plasma 1.100 mg/dL (61,1 mmol/L), maka osmolaritas
serum efektifnya:
(2 x 150) + 1.100 / 18 = 300 + 61 = 361 mOsm/kg
Penatalaksanaan
![Page 11: Kedaruratan Dm](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100601/557202914979599169a3c275/html5/thumbnails/11.jpg)
Meliputi 5 pendekatan:
1. Rehidrasi intravena agresifdengan cairan hipotonis
2. Penggantian elektrolit
3. Pemberian insulin intravena
4. Diagnosis dan manajemen faktor pencetus dan penyakit penyerta
5. Pencegahan
Pengobatan utama adalah rehidrasi dengan menggunakan cairan NaCl; bisa
diberikan cairan isotonik atau hipotonik ½ normal, diguyur 1000 ml/jam sampai
keadaan cairan intravaskular dan perfusi jaringan mulai membaik, baru
diperhitungkan kekurangannya dan diberikan dalam 12-48 jam. Pemberian cairan
isotonik harus mendapat pertimbangan untuk pasien dengan kegagalan jantung,
penyakit ginjal atau hipernatremia. Glukosa 5% diberikan pada waktu kadar glukosa
darah sekitar 200-250mg%. Pemberian cairan hipotonik dapat menyebabkan overload
cairan sehingga umumnya pada diberikan terlebih dahulu NaCl 0,9% 1L/jam.
Insulin, pada saat ini para ahli menganggap bahwa pasien hiperosmolar
hiperglikemik non ketotik sensitif terhadap insulin. Untuk dosis awal, dapat diberikan
insulin 0,15 U/kgBB bolus IV, dan diikuti dengan drip 0,1 U/kgBB/jam sampai
konsentrasi glukosa plasma turun antara 250 – 300 mg/dL. Jika glukosa tidak turun
sebanyak 50 – 70 mg/dL dari kadar awal, maka dosis dapat ditingkatkan. Jika glukosa
sudah <300 mg/dL maka insulin tambahan diberikan subkutan berdasar kadar glukosa
darah setiap 4 jam tersebut (sliding scale):
Glukosa darah: < 150 mg/dl insulin tidak diberikan
Glukosa darah: <150-200 mg/dl insulin diberikan 5 U s.k
Glukosa darah: 200-300 mg/dl Insulin diberikan 10 U s.k
Glukosa darah: 300-400 mg/dl Insulin diberikan 15 U s.k
Glukosa darah: >400 mg/dl insulin diberikan 20 U s.k.
Kehilangan elektrolit (kalium total) sering kali tidak diketahui pasti.
Pada pemberian insulin, maka secara otomatis kalium akan masuk ke dalam sel
sehingga kadar kalium serum akan berkurang. Jika:
Konsentrasi kalium awal <3,3 mEq/L, pemberian insulin ditunda dan diberikan
kalium (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) sampai tercapai kalium setidaknya 3,3 mEq/L.
Konsentrasi kalium awal >5,0 mEq/L konsentrasinya harus diturunkan sampai
dibawah 5,0 mEq/L dan dimonitor tiap 2 jam.
![Page 12: Kedaruratan Dm](https://reader037.vdocuments.net/reader037/viewer/2022100601/557202914979599169a3c275/html5/thumbnails/12.jpg)
Konsentrasi kalium awal 3,3 – 5,0 mEq/L, maka dapat diberikan 20 – 30 mEq
kalium ke dalam tiap liter cairan intravena yang diberikan (2/3 KCl dan 1/3
KPO4) untuk mempertahankan kalium 4,0 – 5,0 mEq/L
Komplikasi yang timbul pada penatalaksaanaan dapat berupa edema
serebri yang dapat diatasi dengan pemberian mannitol 1-2 mg/kgBB selama 30
menit dan deksametason intravena.