Tugas Akhir UjianKEDARURATAN PADADIABETES MELITUSRumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi

Januari

2012

Penyusun: Fauziah BudiStase Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi

2011

KEDARURATAN HIPOGLIKEMI

Manifestasi Klinis Hipoglikemia

Gejala dan tanda hipoglikemia tidak spesifik. Sehingga, gejala klinis

hipoglikemia biasanya didokumentasikan dengan menggunakan triad Whipple;

gejala yang menunjukkan hipoglikemia, gula darah sewaktu yang rendah; dan terjadi

perbaikan setelah glukosa plasma ditingkatkan.

Gejala neuroglikopenik, yang diakibatkan oleh hipoglikemia, termasuk

gangguan kognitif (glukosa <50 mg/dL), perubahan sikap dan gangguan psikomotor,

dan koma. Gejala neurogenik (atau autonomik), yang umumnya disebabkan oleh

persepsi perubahan fisiologis simpatoadrenal–stimulasi adrenergik (palpitasi,

hiperhidrosis, takikardi, midiriasis, parestesi, tremor, dan ansietas) dan manifestasi

glukagon (lapar, nausea, vomitus, rasa tidak nyaman daerah abdomen, dan sefalgia).

Tanda dari hipoglikemia termasuk diaphoresis dan pallor, akibat dari

vasokonstriksi adrenergik kutaneus dan aktivasi kolinergik dari kelenjar keringat.

Gejala dan Tanda Klinis

Stadium parasimpatik ; lapar,mual,tekanan darah turun.

Stadium gangguan otak ringan: lemah lesu ,sulit bicara ,kesulitan menghitung

sementara

Stadium simpatik: keringat dingin pada muka ,bibir atau tangan gemetar

Stadium gangguan otak berat: tidak sadar,dengan atau tanpa kejang

Anamnesa

Penggunan preparat insulin atau obat hipoglemik oral: dosis terakhir, waktu

pemakaian terakhir, perubahan dosis.

Waktu makan terakhir, jumlah asupan gizi

Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya.

Lama menderita DM, komplikasi DM.

Penyakit penyerta: ginjal, hati, dll.

Penggunaan obat sistematik lainnya: penghambat adrenergik Beta, dll

Pemeriksaan Fisik

Pucat

Diaphoresis

Hipotensi

Heart rate menurun

Penurunan kesadaran

Defisit neurologik fokal transient.

Pemeriksaan penunjang

Kadar glukosa darah (GD),

Tes fungsi ginjal,

Tes fungsi hati

C- peptide

Terapi

Stadium permulaan (sadar)

Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirop/permen atau gula

murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diit/gula diabetes) dan makanan

yang mengandung karbohidrat

Hentikan obat hipoglikemik sementara

Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam

Pertahankan GD sekitar 200 mg/dL (bila sebelumnya tidak sadar)

Cari penyebab

Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia);

1) Diberikan larutan destrosa 40% sebanyak 2 flakon (@50 mL) bolus intra vena.

2) Diberikan cairan dekstrosa 10 % per infus, 6 jam/kolf

3) Periksa GD sewaktu (GDS), kalau memungkinkan dengan glukometer:

Bila GDs < 50 mg /dL-- + bolus dekstrosa 40% 50 % ml IV

Bila GDs < 100 mg /dL --+ bolus dekstrosa 40 % 25 % mL IV

4) Periksa GDs setiap satu jam setelah pemberian dekstrosa 40%

Bila GDs < 50 mg/dL -- + bolus dekstrosa 40 % 50 mL IV

Bila GDs <100 mg/dL -- +bolus dekstrosa 40 % 25 mL IV

Bila GDs 100 – 200 mg /dL -- tanpa bolus dekstrosa 40 %

Bila GDs > 200 mg/dL – pertimbangan menurunkan kecepatam drip dekstrosa

10%

5) Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 berturut –turut ,pemantauan GDs setiap 2 jam,

dengan protokol sesuai diatas, bila GDs >200 mg/dL – pertimbangkan mengganti

infus dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 %.

6) Bila GDs >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut- turut, pemantauan GDS setiap 4

jam, dengan protokol sesuai diatas. Bila GDs > 200 mg/dL – pertimbangkan

mengganti infuse dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0.9 %

7) Bila GDS > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, slinding scale setiap 6

jam:

GDS (mg dL) Insulin (Unit, subkutan)

<200 0200 – 250 5250 – 300 10300 – 350 15

>350 20

8) Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin

seperti; adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glikagon 0,5-1 mg IV/IM (bila

penyebabnya insulin)

9) Bila pasien belum sadar, GDS sekitar 200 mg/dL. Hidrokortison 100 mg/4 jam

selama 12 jam atau deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan

manitol 1,5 - 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam, cari penyebab lain penurunan

kesadaran.

Obat Hipoglikemik Oral Penyebab Hipoglikemia

Farmakokinetik Insulin Eksogen Berdasar Waktu Kerja (time course of action)

Hipoglikemia dan cara mengatasinya (PERKENI 2006)

Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah <60 mg/dL.

Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang diabetes harus selalu

dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia paling sering

disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia akibat

sulfonilurea dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi sampai seluruh

obat diekskresi dan waktu kerja obat telah habis. Terkadang diperlukan waktu

yang cukup lama untuk pengawasannya (24-72 jam atau lebih, terutama pada

pasien dengan gagal ginjal kronik). Hipoglikemia pada usia lanjut merupakan

suatu hal yang harus dihindari, mengingat dampaknya yang fatal atau

terjadinya kemunduran mental bermakna pada pasien. Perbaikan kesadaran

pada DM usia lanjut sering lebih lamban dan memerlukan pengawasan yang

lebih lama.

Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar, banyak keringat,

gemetar, rasa lapar) dan gejala neuro-glikopenik (pusing, gelisah, kesadaran

menurun sampai koma).

Hipoglikemia harus segera mendapatkan pengelolaan yang memadai.

Diberikan makanan yang mengandung karbohidrat atau minuman yang

mengandung gula berkalori atau glukosa 15-20 g melalui intra vena. Perlu

dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah 15 menit setelah pemberian

glukosa. Glukagon diberikan pada pasien dengan hipoglikemia berat.

Pada penderita yang dalam keadaan koma segera diberikan suntikan intra vena

dektrosa 40% sebanyak 50ml. Bila masih belum sadar pemberian dekstrosa

40% dapat diulangi. Dilanjutkan dengan pemberian infuse dektrosa 10%,

khusus pada mereka yang mendapat obat sulfonylurea sebaiknya infuse

dektrosa 10% diteruskan selama 48 jam.

KEDARURATAN KETOASIDOSIS

Gejala Klinis

Pernapasan cepat & dalam (kussmaul)

Berbagai derajat dehidrasi (turgor kulit berkurang, lidah & bibir kering)

Kadang disertai hipovolemia sampai syok

Kriteria Diagnosis

Kadar glukosa ≥ 250 mg%

pH < 7,35

HCO3 rendah

Anion gap yang tinggi

Keton serum positif

Penatalaksanaan

PRINSIP PENATALAKSANAAN:

1. Penggantian cairan dan garam yang hilang.

2. Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan

pemberian insulin.

3. Mengatasi stress sebagai pencetus KAD.

4. Mengembalikan keadaan fisiologi normal dan menyadari pentingnya

pemantauan serta penyesuaian pengobatan.

Pengobatan KAD tidak terlalu rumit. Terdapat 6 hal yang harus diberikan, dan 5

di antaranya harus terpenuhi, yaitu cairan, garam, insulin, kalium, dan glukosa.

Cairan:

Dehidrasi larutan garam fisiologis

Berdasarkan perkiraan cairan yang hilang pada KAD mencapai 100ml/kgBB

maka: 1 jam pertama 1-2 liter Jam kedua = 1 liter Jam selanjutnya sesuai

protocol

Jika kadar glukosa <200 mg/dL maka perlu diberikan larutan mengandung

glukosa (D5% atau D10%).

Pengobatan umum:

1. Antibiotik yang adekuat

2. Oksigen bila pO2 < 80 mmHg

3. Heparin bila ada DIC atau bila hiperosmolar (>380 mOsm/l)

Pemantauan

Konsentrasi glukosa darah tiap jam dengan glukometer

Elektrolit setiap 6 jam selama 24 jam, selanjutnya tergantung keadaan

Analisis gas darah, bila pH < 7 saat masuk, tiap 6 jam hingga pH > 7,1,

selanjutnya setiap hari sampai stabil

Tekanan darah, nadi, frek nafas dan tempratur setiap jam

Keadaan hidrasi, balans cairan

Waspada terhadap kemungkinan DIC

KEDARURATAN HIPERGLIKEMI HIPEROSMOLAR

NON KETOTIK (HHNK)

Gejala Klinis

Pasien HHS umumnya berusia lanjut (> 60 thn). Gejala klinis utama:

- Dehidrasi berat

- Hiperglikemia berat

- Sering disertai gangguan. Neurologis (letargi, disorientasi, hemiparesis,

kejang/koma) dengan atau tanpa adanya ketosis

Keluhan pasien:

- Rasa lemah

- Gangguan penglihatan

- Kaki kejang

- Mual dan muntah

- Letargi, disorientasi, hemiparesis, dan kejang

- Koma (jika osmolaritas serum > 350 mOsm/kg = 350 mmol/kg)

Pemeriksaan Fisik:

Tanda dehidrasi berat:

- Turgor kulit buruk

- Mukosa bibir kering

- Mata cekung

- Ekstremitas dingin

- Denyut nadi cepat dan lemah

- Peningkatan suhu tubuh yang tidak terlalu tinggi

Secara klinis HHNK sulit dibedakan dengan KAD. Untuk mendiagnosis

HHNK, dapat digunakan pegangan sebagai berikut:

Sering ditumkan pada usia lanjut (> 60 tahun)

Hampir ditemukan pada pasien DM atau DM tidak terdiagnosis/terkontrol

Mempunyai penyakit dasar lain

Sering disebabkan oleh obat-obatan seperti tiazid, furosemid, manitol, digitalis,

reserpin, steroid, klorpromazin, hidralazin, dilantin, simetidin, dan haloperidol.

Mempunyai faktor pencetus (infeksi, penyakit kardiovaskular, perdarahan,

gangguan keseimbangan cairan, pankreatitis, koma hepatik, dan operasi).

Pemeriksaan Laboratorium

Temuan awal:

Hiperglikemia (> 600 mg/dL)

Hiperosmolaritas serum (> 320 mOsm/kg H20 [normal = 285 – 295])

pH >7,30

Ketonemia ringan atau negatif

Anion gap 10 – 12 (asidosis metabolik ringan), atau >12 (kemungkinan asidosis

laktat)

Temuan lain:

Ureum & kreatinin meningkat

Blood urea nitrogen meningkat atau normal

Hematokrit hampir selalu meningkat

Konsentrasi natrium harus dikoreksi jika konsentras glukosa darah pasien

sangat meningkat. Jenis cairan yang diberikan tergantung dari konsentrasi natrium

yang sudah dikoreksi, yang dapat dihitung dengan rumus:

Natrium (mEq/L) + 165 x (Glukosa darah [mg/dL]) – 100) / 100

Misalkan konsentrasi natrium hasil pemeriksaan = 145 mEq/L (145 mmol/L)

dan konsentrasi glukosa darah plasma 1.100 mg/dL (61,1 mmol/L), maka konsentrasi

natrium koreksi:

145 + 165 x (1.100 – 100) / 100 = 145 + 16,5 = 161,5 mEq/L

Untuk menghitung osmolaritas serum efektif dapat digunakan rumus:

(2 x Natrium [mEq/L]) + Glukosa darah (mg/dL) / 18

Misalkan konsentrasi natrium hasil pemeriksaan = 145 mEq/L (145 mmol/L)

dan konsentrasi glukosa darah plasma 1.100 mg/dL (61,1 mmol/L), maka osmolaritas

serum efektifnya:

(2 x 150) + 1.100 / 18 = 300 + 61 = 361 mOsm/kg

Penatalaksanaan

Meliputi 5 pendekatan:

1. Rehidrasi intravena agresifdengan cairan hipotonis

2. Penggantian elektrolit

3. Pemberian insulin intravena

4. Diagnosis dan manajemen faktor pencetus dan penyakit penyerta

5. Pencegahan

Pengobatan utama adalah rehidrasi dengan menggunakan cairan NaCl; bisa

diberikan cairan isotonik atau hipotonik ½ normal, diguyur 1000 ml/jam sampai

keadaan cairan intravaskular dan perfusi jaringan mulai membaik, baru

diperhitungkan kekurangannya dan diberikan dalam 12-48 jam. Pemberian cairan

isotonik harus mendapat pertimbangan untuk pasien dengan kegagalan jantung,

penyakit ginjal atau hipernatremia. Glukosa 5% diberikan pada waktu kadar glukosa

darah sekitar 200-250mg%. Pemberian cairan hipotonik dapat menyebabkan overload

cairan sehingga umumnya pada diberikan terlebih dahulu NaCl 0,9% 1L/jam.

Insulin, pada saat ini para ahli menganggap bahwa pasien hiperosmolar

hiperglikemik non ketotik sensitif terhadap insulin. Untuk dosis awal, dapat diberikan

insulin 0,15 U/kgBB bolus IV, dan diikuti dengan drip 0,1 U/kgBB/jam sampai

konsentrasi glukosa plasma turun antara 250 – 300 mg/dL. Jika glukosa tidak turun

sebanyak 50 – 70 mg/dL dari kadar awal, maka dosis dapat ditingkatkan. Jika glukosa

sudah <300 mg/dL maka insulin tambahan diberikan subkutan berdasar kadar glukosa

darah setiap 4 jam tersebut (sliding scale):

Glukosa darah: < 150 mg/dl  insulin tidak diberikan

Glukosa darah: <150-200 mg/dl insulin diberikan 5 U s.k

Glukosa darah: 200-300 mg/dl Insulin diberikan 10 U s.k

Glukosa darah: 300-400 mg/dl Insulin diberikan 15 U s.k 

Glukosa darah: >400 mg/dl insulin diberikan 20 U s.k.

Kehilangan elektrolit (kalium total) sering kali tidak diketahui pasti.

Pada pemberian insulin, maka secara otomatis kalium akan masuk ke dalam sel

sehingga kadar kalium serum akan berkurang. Jika:

Konsentrasi kalium awal <3,3 mEq/L, pemberian insulin ditunda dan diberikan

kalium (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) sampai tercapai kalium setidaknya 3,3 mEq/L.

Konsentrasi kalium awal >5,0 mEq/L konsentrasinya harus diturunkan sampai

dibawah 5,0 mEq/L dan dimonitor tiap 2 jam.

Konsentrasi kalium awal 3,3 – 5,0 mEq/L, maka dapat diberikan 20 – 30 mEq

kalium ke dalam tiap liter cairan intravena yang diberikan (2/3 KCl dan 1/3

KPO4) untuk mempertahankan kalium 4,0 – 5,0 mEq/L

Komplikasi yang timbul pada penatalaksaanaan dapat berupa edema

serebri yang dapat diatasi dengan pemberian mannitol 1-2 mg/kgBB selama 30

menit dan deksametason intravena.