Download - Klatskin Tumor.pptx
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
1/47
Aaron Tumewu (090100048)
Nanda Meutia (090100228)
Fitri Rahmariani (090100234)
Rina Sundari (090100262)
Galdy Wafie (090100100)
KLATSKIN TUMOR
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
2/47
PENDAHULUANBAB 1
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
3/47
Di Amerika Serikat, sekitar 15.000 kasus baru karsinomatraktus biliaris dan hati terdiagnosis dan 10% diantaranyaadalah klatskin tumor.
Percabangan duktus hepatikus merupakan daerah yang palingsering terlibat dengan tingkat kejadian sekitar 60-80% daricholangiocarcinoma.
Rasio cholangiocarcinoma : = 1 : 2,5 pada pasien berusia60 tahun dan 70 tahun dan 1 : 15 pada pasien berusia di bawah40 tahun.
PENDAHULUAN
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
4/47
Prevalensi tertinggi pada usia 60 tahun dan 70 tahun.
Dua pertiga kasus terjadi pada pasien yang berumur diatas 65tahun dan meningkat hampir sepuluh kali pada pasien yang
berusia diatas 80 tahun.
PENDAHULUAN
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
5/47
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
6/47
ANATOMI SISTEM BILIARIS
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
7/47
CairanEmpedu
pH 7,6-8,6
CairanEmpedu
air
garamempedu,
kolesterol,
fosfolipid(lesitin,pigmenempedu, dan
sejumlah ion)
CairanEmpedu
Pigmenempeduutama adalahbilirubin
FISIOLOGI
SISTEM BILIARIS
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
8/47
Hasil fagositosis dari sel darah merah yang sudah tuaakan menghasilkan besi, globin, dan bilirubin. Besi
dan globin akan didaur ulang, bilirubin disekresikanke dalam kandung empedu dan akhirnya dipecah diusus halus.
Setiap harinya disekresikan 800-100mL empedu
FISIOLOGI
SISTEM BILIARIS
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
9/47
Sebagian dari empedu merupakan produk ekskretorikdan sebagian merupakan produk pencernaan.
Garam empedu, yang mengandung Natrium danKalium dari asam empedu memiliki peranan dalamemulsifikasi, yaitu proses pemecahan lemaksehinggan dapat membantu kerja enzim lipase
pankreas untuk mencerna trigliserid.
FISIOLOGI
SISTEM BILIARIS
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
10/47
Setelah absorpsi makanan di usus halus berakhir, empedu
mengalir ke daam kandung empedu unuk disimpan karena katupampula hepatopankreatik (sphincter of Oddi) menutup jalan masukke duodenum.
FISIOLOGI
SISTEM BILIARIS
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
11/47
Klatskin tumor adalah cholangiocarcinoma
ekstrahepatik pada percabangan atau bagianproksimal duktus hepatikus
KLATSKIN TUMOR
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
12/47
Primary sclerosing cholangitis
Congenital biliary cystic disease
Infeksi kronik pada traktus biliaris akibat parasit Hepatolithiasis
Coledocholithiasis
Paparan asbestos dan nitrosamin dari industri
Penggunaan bahan kontras radiologi, thototrast (thoriumdioxide)
FAKTOR RISIKO
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
13/47
PATOGENESIS
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
14/47
1. Jaundice
2. Faeces berwarna kuning dempul
3. Urin berwarna gelap4. Pruritus
5. Rasa sakit pada perut kuadran kanan atas (abdomen)
dengan rasa sakit yang menjalar ke punggung.6. Penurunan berat badan
MANIFESTASI KLINIS
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
15/47
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
16/47
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
17/47
USG
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
18/47
Gambaran yang dihasilkan oleh CT-Scan mirip dengan USG :
Dilatasi duktus intrahepatik tanpa dilatasi dari duktusekstrahepatik.
Terdapat massa di dalam / mengelilngi duktus pada lokasiobstruksi.
Dapat mendeteksi adanya tumor yang infiltratif.
Dapat melihat adanya tumor eksofitik Tumor polipoid intraluminal terlihat sebagai massa isoechoik
di dalam cairan empedu.
CT-SCAN
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
19/47
CT-SCAN
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
20/47
Massa tumor intraduktal yang eksofitik (46 % ) dengan diameter2-5 mm
Sering didapatkan striktur fokal konsentrik yang panjang atauterkadang pendek pada tipe kolangitis sklerotik infiltratifdengan yang irreguler.
Dilatasi prestenotik difus/fokal dari sistem bilier.
Striktur pada duktus yang progresif
Selain itu, ERCP dapat juga digunakan untuk mendapatkanbahan kepentingan pemeriksaan histologi antara lain sitologihapusan, biopsi, dan aspirasi dengan jarum.
ERCP
(ENDOSCOPIC RETROGRADE
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY)
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
21/47
MAGNETING RESONANCE IMAGING
DAN
MAGNETING RESONANCE
CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
22/47
Endoskopi atau Operasi
membebaskan obstruksi pada duktus biliaris dan menghilangkanjaundicepada
pasien bila memang tumornya tidak dapat direseksi
Radioterapi, kemoterapi
Penggunaan hormon (somatostatin analog, cholecystokinin, dan cholecystokininantagonis)
Transarterial chemoembolisasi (TACE), infusion 5-fluorouracil dan gemcitabine ke
dalam artery hepatic atau duktus biliaris, dan suntikan percutaneous ethanol (PEI)ke dalam lesi masih dalam tahap percobaan
Photodynamic, bermanfaat dalam membebaskan obstruksi
PENATALAKSANAAN
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
23/47
PROGNOSIS
Tumor yang dapat direseksi sempurna akan
meningkatkan survival rateselama 5 tahun pada sekitar 30%-40% pasien dengan kemungkinan sembuh sempurna.Bila tumor tidak dapat direseksi sempurna, makakesembuhan tidak dapat diharapkan. Dalam situasi
seperti ini , dengan pengobatan, sekitar separuh daripenderita dapat mencapai 1 tahun kehidupan dan sisanyadapat mencapai waktu lebih lama lagi.
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
24/47
LAPORAN KASUSBAB 3
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
25/47
ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Amrizal AnaUmur : 62 tahunJenis Kelamin : PriaStatus Perkawinan : Sudah MenikahPekerjaan : PensiunanSuku : Batak
Agama : IslamAlamat : Jl. T. Imam Bonjol, Gg. Cempaka
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
26/47
Keluhan utama : Mata kuning
Telaah : Hal ini disadari OS sejak 1 bulan ini. Riwayat kuning seluruhtubuh (-). Riwayat BAK seperti teh pekat (+). Riwayat BAB seperti dempul (+). Riwayatgatal seluruh tubuh (+). Riwayat nyeri perut kanan atas (-). Riwayat demam (-), Mual
(+), Muntah (+). Riwayat minum alkohol (-).Riwayat transfusi darah (-). SebelumnyaOS pernah berobat ke RS binjai dengan diagnosis Penyakit Liver, dan dirujuk ke RSUPHAM. OS juga mengeluhkan benjolan dileher kanan, yang sudah dialami OS 10 tahunini, semakin lama semakin membesar. Benjolan berjumlah 1 buah, berukuran 1 kepalantangan orang dewasa, konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-), permukaan licin,mobile.
Riwayat keringat malam (-), batuk lebih dari 2 minggu (-), riwayat minum OAT (-),
riwayat penurunan berat badan (+).Selain itu, OS juga mengeluhkan BAB berwarnahitam yang dialami OS 2 minggu ini.
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat sakit gula (-)
RPT : Tidak Jelas
RPO : Tidak Jelas
ANAMNESIS PENYAKIT
J S k f Ed
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
27/47
Jantung Sesak nafas : -Angina pektoris : -
Edema : -
Palpitasi : -
Lain-lain : -Sal. Pernafasan Batuk-batuk : -
Dahak : -Asma, bronkitis : -
Lain-lain : -Sal. Pencernaan Nafsu makan : -
Keluhan menelan : -Keluhan perut : Mual (+)
Muntah (+)
Penurunan BB : -
Keluhan defekasi : -Lain-lain : -
Sal. Urogenital Sakit BAK : -Mengandung batu : -
BAK tersendat : -
Keadaan urin : Warna
Teh pekat (+)
Lain-lain : -Sendi dan tulang Sakit pinggang : -
Kel. Persendiaan : -Keterbatasan gerak : -
Lain-lain : -
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
28/47
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
29/47
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
STATUS PRESENS :
Keadaan Umum Keadaan PenyakitSensorium : CM
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 68 x/i reg t/v : cukup
Pernafasan : 24 x/i
Temperatur : 36,8 oC
Pancaran Wajah : Lemas
Sikap paksa : tidak ada
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : -/-
Keadaan Gizi : Anemia (-). Sklera ikterus (+/+). Dispnoe
(-). Sianosis (-). Udem (-). Purpura (-).
Turgor kulit : baik
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
30/47
KEPALA
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterus (+/+), pupil : isokor, ukuran
3 mm. Refleks cahaya direk (+/+) / indirek (+/+), kesan : Ikterus. Lain-lain: -
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normalMulut : Lidah : dalam batas normal
Gigi/geligi : dalam batas normal
Tonsil/faring : dalam batas normal
LEHER
Struma : tidak membesar, tingkat : -
Pembesaran kelenjar limfe (-)
Posisi trakea : Medial. TVJ : R-2 cmH2O
Kaku kuduk : (-),
Lain-lain : Benjolan (+) dileher kanan atas sampai telinga, berukuran 10-15 cm,konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-), mobile, permukaan licin.
PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
31/47
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
32/47
Auskultasi
Paru
Suara pernafasan : Vesikuler pada kedua lapangan paru
Suara tambahan : -
JantungM1 > M2, P2 > P1, A2 > A1, T2 > T1,
desah sistolik (-), tingkat : (-) desah diastolik (-), lain-lain : -
HR : 68 x/i, reguler, intensitas : cukup.
TORAKS BELAKANGInspeksi : Simetris
Palpasi : SF kanan = kiri, kesan : normal
Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernafasan = vesikuler
Suara tambahan = (-)
PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
33/47
ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : simetris
Gerakan lambung/usus : -
Vena kolateral : -
Caput medusae : -
Palpasi
Dinding abdomen : soepel
Hati
Pembesaran : Hepar teraba 3 cm BAC
Permukaan : rata
Pinggir : tumpul
Nyeri tekan : -
PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
34/47
Limpa
Pembesaran :-
Ginjal
Ballotement :-
Lain-lain :-
Tumor :-
Perkusi
Pekak Hati : -Pekak beralih : -
Auskultasi
Peristaltik usus : peristaltik (+), kesan : normal
Lain-lain : -
PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
35/47
Pinggang
Nyeri ketok sudut kostovertebra :-
INGUINAL : tidak dilakukan pemeriksaan
GENITALIA LUAR : tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT) : tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
36/47
ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH
Deformitas sendi : -
Lokasi : -
Jari tabuh : -
Tremor ujung jari : -
Telapak tangan sembab : -
Sianosis : -
Eritema palmaris : -
Lain-lain : -
Udem
A. femoralis
A. tibialis posterior
A. dorsalis pedis
Refleks APR
Refleks KPR
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Lain-lain
Kiri
-
+
+
+
+
+
+
-
-
Kanan
-
+
+
+
+
+
+
-
-
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
37/47
Darah Kemih TinjaHb : 12,8 g%
Lekosit : 10530 /mm3
LED : tidak diperiksa
Eritrosit : 4.120.000/ mm3
Ht : 35,6%
Hitung Jenis: 2/0/69/17/9
Trombosit : 361000/ mm3
Warna : kuning pekat
Reduksi : +1
Protein : -
Bilirubin : -
Urobilinogen : +
Sedimen
Eritrosit : 0-1/lpb
Lekosit : >50/lpb
Silinder : -
Epitel : 1-3/lpb
Warna : hitam
Konsistensi : Padat
Eritrosit : -
Lekosit : 3-5
Amuba/kista : -
Telur cacing
Askaris : -
Ankilostoma : -
Trichuris : -
Kremi : -
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
38/47
RESUME
KU : Ikterik o/t oculi dextra dan sinistra
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
39/47
ANAMNESE
KU : Ikterik o/t oculi dextra dan sinistra
Telaah : Dialami OS 1 bulan ini. Kuning seluruh tubuh (-).
BAK teh pekat (+). BAB seperti dempul (+). Gatal seluruh
tubuh (+). Nyeri perut kanan atas (-). Demam (-). Mual (+),
Muntah (+). Benjolan di leher kanan atas sejak 1 tahun yang
lalu. Nyeri (-), mobile, permukaan rata. Riwayat minum alkohol
(-). Transfusi (-). Melena (+) 2 minggu ini.
STATUS
PRESENSKeadaan Umum : Baik / Sedang / Buruk
Keadaan Penyakit : Ringan / Sedang / Berat
Keadaan Gizi : Kurang / Normal / Berlebih
PEMERIKSAAN
FISIK
Kepala : sklera ikterik (+/+)Leher : Benjolan (+) dileher kana atas sampai telinga, berukuran
10-15 cm, konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-), mobile,
permukaan licin.
Abdomen: Soepel. Peristaltic (+) normal. Hepar teraba 3 cm BAC,
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
40/47
1. Obstructive Jaundice ec. dd/ Klatskin tumor
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
41/47
Diagnosa
Banding
1. Obstructive Jaundice ec. dd/ Klatskin tumor2. CBD stone3. Ca Caput Pankreas4. + Adenoma Parotis + PSMBA ec. dd/ non varices bleeding/
varices bleedingDiagnosa
sementaraObstructive Jaundice ec. Klatskin Tumor + Adenoma Parotis +
PSMBA ec. Non Varices BleedingAktivitas : Tirah BaringDiet : Diet Hati III
Penatalaksanaan Tindakan supportif : IVFD Dextrose 5% 20gtt/iMedicamentosa : Inj. Cefataxime 1 gr/8jam
Inj. Ranitidine 50 mg/8jam
Inj. Metodopramide 10 mg/8jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8jam
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
42/47
Tanggal S O A PTerapi Diagnostik
19/09/13 MataKuning
(+)
Sensorium: CM, TD :110/80, Suhu:
36.8oC, HR: 68x/menit, Laju RR: 24 x/
menit.
Mata : Anemia (-). Sklera Ikterik (+/+).
Leher : Benjolan (+) dileher kanan atas
sampai telinga, berukuran 10-15 cm,
konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-),
mobile, permukaan licin.
Thorax : Simetris fusiformis. Retraksi dada
(-)
Abdomen : Soepel. Peristaltic (+) normal.Hepar teraba 3 cm BAC, tepi tumpul. Lien
: tidak teraba.
Extremities : Ekstremitas Superior:
Nadix/i, regular, t/v cukup, akral Hangat,
CRT < 3. Ekstremitas inferior : Nadi
Obstruktif
Jaundice ec.
Klatskin
tumor +
adenoma
parotis +
PSCA ec.
Non varices
bleeding
Tirah Baring
Diet hati III
IVFD Dextrose 20 gtt/i
Inj. Cefataxime 1
gr/8jam
Inj. Ranitidine 50
mg/8jam
Inj. Metodopramide 10
mg/8jam
Inj. Ketorolac 30
mg/8jam
Penanda
Tumor
USG
abdomen
FNAB
Foto
thorax
Tanggal S O A P
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
43/47
Terapi Diagnostik23/09/13 Mata
kuning
(+),
BAB
hitam
(+)
Sensorium: CM, TD: 100/60, Suhu: 37oC,
HRi: 84x/menit, RR: 20 x/ menit.
Mata : Anemia (-). Sklera Ikterik (+/+).
Leher : Benjolan (+) dileher kanan atas
sampai telinga, berukuran 10-15 cm,
konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-),
mobile, permukaan licin.
Thorax : Simetris fusiformis. Retraksi dada
(-)
Abdomen : Soepel. Peristaltic (+) normal.
Hepar teraba 3 cm BAC, tepi tumpul. Lien
: tidak teraba.
Extremities : Ekstremitas Superior:
Nadix/i, regular, t/v cukup, akral Hangat,
CRT < 3. Ekstremitas inferior : Nadi
68x/menit, edema (-)
Obstruktif
Jaundice ec.
Klatskin
tumor +
susp. NHL
+ PSMBA
ec. Dd/ Non
varices
bleeding,
varices
bleeding
Tirah Baring
Diet hati III
IVFD Dextrose 20
gtt/i
Inj. Cefataxime 1
gr/8jam
Inj. Ranitidine 50
mg/8jam
Inj. Metodopramide
10 mg/8jam
Inj. Ketorolac 30
mg/8jam
- RT
- CT Scan
Whole
abdomen
dengan
kontras
Gastroskopi
- ERCP
Tanggal S O A P
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
44/47
Terapi Diagnostik26/09/13 BAB
hitam
(+)
Sensorium: CM, TD:100/70, Suhu: 36,oC,
HR: 70x/menitRR: 24 x/ menit.
Mata : Anemia (-). Sklera Ikterik (+/+).
Leher : Benjolan (+) dileher kanan atas
sampai telinga, berukuran 10-15 cm,
konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-),
mobile, permukaan licin.
Thorax : Simetris fusiformis. Retraksi dada
(-)
Abdomen : Soepel. Peristaltic (+) normal.
Hepar teraba 3 cm BAC, tepi tumpul. Lien :
tidak teraba.
Extremities : Ekstremitas Superior: Nadix/i,
regular, t/v cukup, akral Hangat, CRT < 3.
Ekstremitas inferior : Nadi 68x/menit,
edema (-)
Obstruktif
Jaundice ec.
Klatskin
tumor +
susp. NHL +
PSMBA ec.
Dd/ Non
varices
bleeding,
varices
bleeding
Tirah Baring
Diet hati III
IVFD Dextrose 20
gtt/i
Inj. Cefataxime 1
gr/8jam
Inj. Ranitidine 50
mg/8jam
Inj. Metodopramide
10 mg/8jam
Inj. Ketorolac 30
mg/8jam
Amoxicilin 2x1000
Metronidazole 3x500
Omeprazole 2x20
Tanggal S O A P
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
45/47
Terapi Diagnostik04/10/13 Nyeri
Perut
(+)
Sensorium: CM, TD:110/70, Suhu: 36,5oC,
HR: 68x/menit, RR: 24 x/ menit.
Mata : Anemia (-). Sklera Ikterik (+/+).
Leher : Benjolan (+) dileher kanan atas
sampai telinga, berukuran 10-15 cm,
konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-),
mobile, permukaan licin.
Thorax : Simetris fusiformis. Retraksi dada (-
)
Abdomen : Soepel. Peristaltic (+) normal.
Hepar teraba 3 cm BAC, tepi tumpul. Lien :
tidak teraba.
Extremities : Ekstremitas Superior: Nadix/i,
regular, t/v cukup, akral Hangat, CRT < 3.
Ekstremitas inferior : Nadi 68x/menit,
edema (-)
Ulkus Antrum
+ Susp. Tumor
Duodenum +
Post PSMBA +
Adeoma kel.
Liur +
Obstruksi
Jaundice ec.
Klatskin tumor
dd/tumor
caput pancreas
Tirah Baring
Diet hati III
IVFD Dextrose
5% 20 gtt/i
Inj. Cefataxime 1
gr/8jam
Inj. Ranitidine 50
mg/8jam
Amoxicilin 2x1000
mg
Omeprazole 2x20
mg
Metronidazole
3x500 mg
- ERCP
-Konsul
Bedah
Onkologi
-
Endoskopi
Tanggal S O A P
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
46/47
Terapi Diagnostik10/10/13 Nyeri
Perut
(+)berkura
ng, Mual
(-),
Muntah
(-), Post
ERCP
Sensorium: CM, Tekanan darah :110/70, Suhu:
Sensorium: CM, TD :120/70 mmHg, Suhu:
36,9o
C, HR: 72x/menit, RR: 24 x/ menit.Mata : Anemia (-). Sklera Ikterik (+/+).
Leher : Benjolan (+) dileher kanan atas sampai
telinga, berukuran 10-15 cm, konsistensi keras,
berbatas tegas, nyeri (-), mobile, permukaan
licin.
Thorax : Simetris fusiformis. Retraksi dada (-)
Abdomen : Soepel. Peristaltic (+) normal.
Hepar teraba 3 cm BAC, tepi tumpul. Lien :
tidak teraba.
Extremities : Ekstremitas Superior: Nadix/i,
regular, t/v cukup, akral Hangat, CRT < 3.
Ekstremitas inferior : Nadi 68x/menit, edema
(-)
Obstruksi
Jaundice ec.
KlatskinTumor
(post ERCP
diagnostic)
+ Post
PSMBA ec.
Ulkus
peptikum +
Ulkus
Antrum +
Susp.
Tumor
Duodenum
+ Adenoma
parotis
Tirah Baring
Diet hati III
IVFD Dextrose5% 20 gtt/i
Amoxicilin
2x1000 mg
Omeprazole 2x20
mg
Metronidazole
3x500 mg
-Eradikasi 2
minggu
-KontrolPoli GEH,
Bedah
Digestive,
bedah
Onkologi
-Rencana
PBJ
-
8/12/2019 Klatskin Tumor.pptx
47/47
hank You