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La neurofisiologia clinica
nelle lesioni midollariB.Papotto - R.Lopes
U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione
ASP Catania – P.O. Acireale
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Mielopatie Acute
Gruppo eterogeneo di malattie, con
differenti eziologie, quadri clinici,
caratteristiche di imaging e prognosi
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Classificazione
Evoluzione temporale della sintomatologia
acuta,
sub-acuta,
intermittente,
progressiva
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Classificazione
Estensione anatomica delle lesioni
sindrome da sezione completa
emisezione
central cord syndrome
cono/cauda
corna anteriori
colonne posteriori
sindrome della arteria spinale anteriore
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Classificazione
Eziologia
infettivo/infiammatorie
compressive
vascolari
traumatiche
tossiche
paraneoplastiche
fisiche
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Cause
le più frequenti cause di ricovero per
mielopatia non traumatica sono
rappresentate dalla mielite e dai tumori
primitivi e secondari del midollo spinale
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Neurofisiologia Clinica Esame Obiettivo
vie clinicamente indenni per
evidenziarne una eventuale
compromissione subclinica
vie clinicamente
compromesse
vie clinicamente compromesse
per quantificare il livello di
gravità della lesione
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Parallelamente all’esame clinico, le
tecniche di neurofisiologia clinica
consentono di testare la funzionalità
delle diverse strutture midollari
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Struttura Esame
Via cordonale posteriore Potenziali Evocati Somatosensoriali
(SEPs)
Fascio spino-talamico Potenziali Evocati Laser (LEPs)
I neurone di moto Potenziali Evocati Motori (MEPs)
II neurone di moto MEPs, EMG
Arco riflesso Registrazione del riflesso miotattico
Funzioni autonomiche Risposta cutaneo simpatica (SSR)
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Tutte le metodiche dimostrano un
rallentamento o un blocco di
conduzione per quanto riguarda lo
studio delle vie lunghe associato o
meno ad evidenze di sofferenza del II
neurone di moto a livello della lesione
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Nei paesi industrializzati la lesione midollare
traumatica (LMT) ha una incidenza che va
dagli 11.5 ai 53.4 casi per milione di abitanti ed
una prevalenza di 721-906/casi/milione; i costi
economici diretti ed indiretti sono enormi, quelli
psico-sociali non quantificabili.
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Una precisa valutazione della funzionalità
midollare è di fondamentale importanza
per il management della fase acuta, per
l’impostazione della strategia riabilitativa e
per la valutazione dell’efficacia delle terapie
praticate, alla luce delle nuove possibilità
terapeutiche
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Attualmente la valutazione della funzionalità
midollare e la prognosi della LMT sono
poste su basi esclusivamente cliniche in un
arco temporale che, nella migliore delle
ipotesi, va dalle 72 ore al mese dal trauma
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Neurofisiologia Clinica
Esplorazione funzionale della funzionalità
midollare nella fase iperacuta della LMT
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Nelle primissime ore: solo in pochi casi
l’esame neurofisiologico è praticabile nelle
primissime ore dal trauma
In sala operatoria: per il monitoraggio
durante l’intervento
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Nei primissimi giorni: dopo l’intervento di
stabilizzazione vertebrale o non
Successivamente : entro il 30° giorno dal
trauma
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Negli ultimi anni lo sviluppo delle metodiche
di neurofisiologia intraoperatoria ha
consentito non solo di ridurre la morbidità
intraoperatoria, ma anche di meglio
comprendere la fisiopatologia della lesione
midollare iatrogena e di prevedere o meno il
recupero
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Nei soggetti con LM in fase iperacuta, al
momento cioè della stabilizzazione
chirurgica il monitoraggio intraoperatorio
serve a valutare la presenza o meno di
eventuale funzionalità midollare a scopo
prognostico
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Registrazione Intraoperatoria
Vantaggi
utilizzo di elettrodi registranti e/o stimolanti
posizionati (tramite una laminectomia o una
flavotomia) a livello epidurale o subdurale
cranialmente e distalmente
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Spinal Shock
Un paziente con LM nella fase acuta si
trova in uno stato di shock midollare,
perdita di sensazione accompagnata da
una paralisi motoria e dalla completa
perdita di riflessi mediati dal midollo,
anche se successivamente viene
recuperato (che in media può durare 20-
30 giorni o anche più)
![Page 21: La neurofisiologia clinica nelle lesioni midollari · EMG/ENG (sistema nervoso periferico e corna anteriori)](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013015/5b9029fe09d3f2b6628b67ce/html5/thumbnails/21.jpg)
Gli esami neurofisiologici possono
ampliare/integrare e meglio oggettivare le
informazioni ottenute con la sola
valutazione clinica (EON generale –ASIA),
in particolare in quelle condizioni in cui
l’esame clinico può fornire un aiuto
limitato.
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![Page 23: La neurofisiologia clinica nelle lesioni midollari · EMG/ENG (sistema nervoso periferico e corna anteriori)](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013015/5b9029fe09d3f2b6628b67ce/html5/thumbnails/23.jpg)
Quali esami?
PES (vie somatosensitive cordonali posteriori)
PEM (vie motorie ad elevata velocità di
conduzione, cordonali laterali)
SSR (risposta simpatico cutanea mediata dalle
vie autonomiche simpatiche, cordonali laterali)
EMG/ENG (sistema nervoso periferico e corna
anteriori)
Altri Esami (PES CO2 laser, Potenziali Evocati
della sfera urogenitale, PES del n.pudendo e
riflesso sacrale)
![Page 24: La neurofisiologia clinica nelle lesioni midollari · EMG/ENG (sistema nervoso periferico e corna anteriori)](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013015/5b9029fe09d3f2b6628b67ce/html5/thumbnails/24.jpg)
PES – PEM - SSR
Con l’eccezione dei PEM da stimolazione
Magnetica, questi esami non necessitano
della collaborazione del paziente, per
questo possono essere eseguiti in pazienti
in stato confusionale o di coma
Sono “sensibili” anche nella fase di Shock
midollare, ove l’esame clinico non permette
una sicura quantificazione del danno
![Page 25: La neurofisiologia clinica nelle lesioni midollari · EMG/ENG (sistema nervoso periferico e corna anteriori)](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013015/5b9029fe09d3f2b6628b67ce/html5/thumbnails/25.jpg)
Se non è possibile eseguire la Stimolazione Magnetica
possiamo utilizzare la Stimolazione Motoria Elettrica
![Page 26: La neurofisiologia clinica nelle lesioni midollari · EMG/ENG (sistema nervoso periferico e corna anteriori)](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013015/5b9029fe09d3f2b6628b67ce/html5/thumbnails/26.jpg)
Risposta Simpatico Cutanea
Test neurofisiologico non invasivo, permette di
esplorare le vie efferenti colinergiche di
pertinenza del sistema autonomico simpatico
![Page 27: La neurofisiologia clinica nelle lesioni midollari · EMG/ENG (sistema nervoso periferico e corna anteriori)](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013015/5b9029fe09d3f2b6628b67ce/html5/thumbnails/27.jpg)
EMG - ENG
Valutazione di una eventuale sofferenza
periferica (radice/plesso/tronco nervoso)
che si associa alla lesione midollare
Riconoscere l’esistenza di una CIPM
(critical illness polyneuro-myopathy)
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Riassumendo
Gli esami neurofisiologici possono aiutare a
definire meglio la valutazione di un paziente con
trauma vertebro-midollare acuto
Riconoscimento del danno midollare e sua
quantificazione nei pazienti con stato di
coscienza alterato
Validità diagnostica che si mantiene nella fase
acuta anche se presente uno shock midollare
![Page 29: La neurofisiologia clinica nelle lesioni midollari · EMG/ENG (sistema nervoso periferico e corna anteriori)](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013015/5b9029fe09d3f2b6628b67ce/html5/thumbnails/29.jpg)
In presenza di lesioni midollari soprattutto
se complete è importante attuare subito
misure preventive atte alla prevenzione di
complicanze tipiche della lesione midollare
nella fase acuta (ad es. piaghe da decubito,
etc)
Valutazione diagnostica e prognostica
![Page 30: La neurofisiologia clinica nelle lesioni midollari · EMG/ENG (sistema nervoso periferico e corna anteriori)](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022013015/5b9029fe09d3f2b6628b67ce/html5/thumbnails/30.jpg)
L’associazione ASIA + Esami
Neurofisiologici sembra essere la più
significativa ai fini prognostici rispetto alla
sola valutazione clinica o neurofisiologica