la neurofisiologia clinica nelle lesioni midollari · emg/eng (sistema nervoso periferico e corna...
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La neurofisiologia clinica
nelle lesioni midollariB.Papotto - R.Lopes
U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione
ASP Catania – P.O. Acireale
Mielopatie Acute
Gruppo eterogeneo di malattie, con
differenti eziologie, quadri clinici,
caratteristiche di imaging e prognosi
Classificazione
Evoluzione temporale della sintomatologia
acuta,
sub-acuta,
intermittente,
progressiva
Classificazione
Estensione anatomica delle lesioni
sindrome da sezione completa
emisezione
central cord syndrome
cono/cauda
corna anteriori
colonne posteriori
sindrome della arteria spinale anteriore
Classificazione
Eziologia
infettivo/infiammatorie
compressive
vascolari
traumatiche
tossiche
paraneoplastiche
fisiche
Cause
le più frequenti cause di ricovero per
mielopatia non traumatica sono
rappresentate dalla mielite e dai tumori
primitivi e secondari del midollo spinale
Neurofisiologia Clinica Esame Obiettivo
vie clinicamente indenni per
evidenziarne una eventuale
compromissione subclinica
vie clinicamente
compromesse
vie clinicamente compromesse
per quantificare il livello di
gravità della lesione
Parallelamente all’esame clinico, le
tecniche di neurofisiologia clinica
consentono di testare la funzionalità
delle diverse strutture midollari
Struttura Esame
Via cordonale posteriore Potenziali Evocati Somatosensoriali
(SEPs)
Fascio spino-talamico Potenziali Evocati Laser (LEPs)
I neurone di moto Potenziali Evocati Motori (MEPs)
II neurone di moto MEPs, EMG
Arco riflesso Registrazione del riflesso miotattico
Funzioni autonomiche Risposta cutaneo simpatica (SSR)
Tutte le metodiche dimostrano un
rallentamento o un blocco di
conduzione per quanto riguarda lo
studio delle vie lunghe associato o
meno ad evidenze di sofferenza del II
neurone di moto a livello della lesione
Nei paesi industrializzati la lesione midollare
traumatica (LMT) ha una incidenza che va
dagli 11.5 ai 53.4 casi per milione di abitanti ed
una prevalenza di 721-906/casi/milione; i costi
economici diretti ed indiretti sono enormi, quelli
psico-sociali non quantificabili.
Una precisa valutazione della funzionalità
midollare è di fondamentale importanza
per il management della fase acuta, per
l’impostazione della strategia riabilitativa e
per la valutazione dell’efficacia delle terapie
praticate, alla luce delle nuove possibilità
terapeutiche
Attualmente la valutazione della funzionalità
midollare e la prognosi della LMT sono
poste su basi esclusivamente cliniche in un
arco temporale che, nella migliore delle
ipotesi, va dalle 72 ore al mese dal trauma
Neurofisiologia Clinica
Esplorazione funzionale della funzionalità
midollare nella fase iperacuta della LMT
Nelle primissime ore: solo in pochi casi
l’esame neurofisiologico è praticabile nelle
primissime ore dal trauma
In sala operatoria: per il monitoraggio
durante l’intervento
Nei primissimi giorni: dopo l’intervento di
stabilizzazione vertebrale o non
Successivamente : entro il 30° giorno dal
trauma
Negli ultimi anni lo sviluppo delle metodiche
di neurofisiologia intraoperatoria ha
consentito non solo di ridurre la morbidità
intraoperatoria, ma anche di meglio
comprendere la fisiopatologia della lesione
midollare iatrogena e di prevedere o meno il
recupero
Nei soggetti con LM in fase iperacuta, al
momento cioè della stabilizzazione
chirurgica il monitoraggio intraoperatorio
serve a valutare la presenza o meno di
eventuale funzionalità midollare a scopo
prognostico
Registrazione Intraoperatoria
Vantaggi
utilizzo di elettrodi registranti e/o stimolanti
posizionati (tramite una laminectomia o una
flavotomia) a livello epidurale o subdurale
cranialmente e distalmente
Spinal Shock
Un paziente con LM nella fase acuta si
trova in uno stato di shock midollare,
perdita di sensazione accompagnata da
una paralisi motoria e dalla completa
perdita di riflessi mediati dal midollo,
anche se successivamente viene
recuperato (che in media può durare 20-
30 giorni o anche più)
Gli esami neurofisiologici possono
ampliare/integrare e meglio oggettivare le
informazioni ottenute con la sola
valutazione clinica (EON generale –ASIA),
in particolare in quelle condizioni in cui
l’esame clinico può fornire un aiuto
limitato.
Quali esami?
PES (vie somatosensitive cordonali posteriori)
PEM (vie motorie ad elevata velocità di
conduzione, cordonali laterali)
SSR (risposta simpatico cutanea mediata dalle
vie autonomiche simpatiche, cordonali laterali)
EMG/ENG (sistema nervoso periferico e corna
anteriori)
Altri Esami (PES CO2 laser, Potenziali Evocati
della sfera urogenitale, PES del n.pudendo e
riflesso sacrale)
PES – PEM - SSR
Con l’eccezione dei PEM da stimolazione
Magnetica, questi esami non necessitano
della collaborazione del paziente, per
questo possono essere eseguiti in pazienti
in stato confusionale o di coma
Sono “sensibili” anche nella fase di Shock
midollare, ove l’esame clinico non permette
una sicura quantificazione del danno
Se non è possibile eseguire la Stimolazione Magnetica
possiamo utilizzare la Stimolazione Motoria Elettrica
Risposta Simpatico Cutanea
Test neurofisiologico non invasivo, permette di
esplorare le vie efferenti colinergiche di
pertinenza del sistema autonomico simpatico
EMG - ENG
Valutazione di una eventuale sofferenza
periferica (radice/plesso/tronco nervoso)
che si associa alla lesione midollare
Riconoscere l’esistenza di una CIPM
(critical illness polyneuro-myopathy)
Riassumendo
Gli esami neurofisiologici possono aiutare a
definire meglio la valutazione di un paziente con
trauma vertebro-midollare acuto
Riconoscimento del danno midollare e sua
quantificazione nei pazienti con stato di
coscienza alterato
Validità diagnostica che si mantiene nella fase
acuta anche se presente uno shock midollare
In presenza di lesioni midollari soprattutto
se complete è importante attuare subito
misure preventive atte alla prevenzione di
complicanze tipiche della lesione midollare
nella fase acuta (ad es. piaghe da decubito,
etc)
Valutazione diagnostica e prognostica
L’associazione ASIA + Esami
Neurofisiologici sembra essere la più
significativa ai fini prognostici rispetto alla
sola valutazione clinica o neurofisiologica