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La Spalla
Algoritmo
Diagnostico-Terapeutico
nelle principali patologie
ANATOMIA
• LA SPALLA E` COSTITUITA DA 3 ARTICOLAZIONI DIARTRODIALI :
- GLENO-OMERALE- ACROMION-CLAVEARE
- STERNO-CLAVEARE
LE ULTIME DUE , IN COMBINAZIONE
CON GLI SPAZI MIOFASCIALI
TRA SCAPOLA E TORACE, FORMANO
L` ARTICOLAZIONE
SCAPOLO-TORACICA
STRUTTURE CAPSULO-LEGAMENTOSE
• TB: Tendine del bicipite fuso con il cercine glenoideo (la cosidetta “Ancora bicipitale” correlata con le SLAP LESION)
• LGOS: Legamento gleno-omerale superiore
• LGOM: Legamento gleno-omerale medio
• CLGOI – AB: Complesso legamentoso gleno-omerale inferiore-banda anteriore
• CLGOI – BP: Complesso legamentoso gleno-omerale inferiore-banda posteriore
• RA: Recesso ascellare• CP: Capsula posteriore
• STABILIZZATORI PASSIVI NEI MOVIMENTI DELLA SPALLA
• RICCA INNERVAZIONE SENSITIVA DAL NERVO SOVRASCAPOLARE E ASCELLARE
• 85% DELLE SPALLE PRESENTA UN RECESSO TRA IL LGOS E LGOM
• 40% DUE RECESSI, SOPRA E SOTTO IL LGOM
• 2,4% UN SOLO RECESSO SOTTO IL LGOM
• 9% ASSENZA DI LGOM
• 5% ASSENZA DI RECESSI, CONFLUENZA DIRETTA LGOM E LGOI
• TALI RECESSI SONO PUNTI DI REPERE IMPORTANTI NELLA CHIRURGIA DELL- INSTABILITA DI SPALLA
BORSE DELLA SPALLA• SONO FORMAZIONI A RIVESTIMENTO SINOVIALE CHE PERMETTONO LO SCORRIMENTO TRA STRUTTURE
A TESSUTO COLLAGENE MOLTO DENSO• LA BORSA SOTTOACROMIALE FACILITA LO SCORRIMENTO TRA ACROMION E TENDINE DEL
SOVRASPINOSO• LA BORSA CORACOBRACHIALE FACILITA LO SCORRIMENTO TRA SOTTOSCAPOLARE ED IL
SOVRASTANTE TENDINE CONGIUNTO E APOFISI CORACOIDE• POSSIEDONO INNERVAZIONE SENSITIVA• MOSTRANO ALTERAZIONI FLOGISTICHE IN SEGUITO A TRAUMI ACUTI, SOVRACCARICO ARTICOLARE E
CONSENSUALMENTE ALLE ALTERAZIONI DEGENERATIVE DEI TENDINI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI• IMPORTANTE COMPONENTE NOCICETTIVA DELLA SPALLA, RESPONSABILE DEL DOLORE ANTERIORE IN
ASSOCIAZIONE ALLA PERITENDINITE DEL CLB
CUFFIA DEI ROTATORI
• “Il chirurgo saggio, che intuisce di poter trovare solo una piccola quantita` di tessuto da poter suturare a livello della cuffia dei rotatori, eseguira` un intervento chirurgico solo in caso di assoluta` necessita`, ponendo una prognosi rigorosamente riservata”
HL McLaughlin, 1962
• “Il legamento coracoacromiale possiede un importante ruolo e non dovrebbe essere sezionato con leggerezza, sistematicamente in ogni intervento chirurgico”
EA Codman, 1934
ANATOMIA E BIOMECCANICA
ANATOMIA
• Costituita da 4 muscoli (sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo) che prendono origine dalla scapola i cui tendini si fondono con la sottostante capsula gleno-omerale nei loro punti di inserzione sulle tuberosita` dell` omero.
• Il capo lungo del bicipite e` considerato parte funzionale della cuffia dei rotatori nel mantenere la centratura della testa omerale nella glenoide
• Il sottoscapolare e` innervato dai nervi sottoscapolari superiore ed inferiore, i due tendini spinosi dal nervo sovrascapolare ed il piccolo rotondo da un ramo del nervo ascellare
• Sono vascolarizzati da rami dell` arteria soprascapolare, circonflessa anteriore e posteriore con complesse anastomosi alla loro inserzione ossea
• Difetto di vascolarizzazione all` inserzione ossea del sovraspinato con il braccio in adduzione
BIOMECCANICA
I MUSCOLI DELLA CUFFIA SONO DOTATI DI 3 FUNZIONI
1) Partecipano attivamente nei movimenti della spalla su tutti I piani centrando la testa omerale
2) Comprimono la testa omerale entro la cavita` glenoidea
3) Costituiscono un meccanismo di bilanciamento articolare
CUFFIA E MOVIMENTO SCAPOLO-OMERALE
Due concetti fondamentali:
1) Il muscolo esercita una forza massimale ad una determinata lunghezza (L 0 ) ossia I muscoli sono piu’ forti in prossimita’ della meta’ della loro escursione e piu’ deboli agli estremi
2) La forza muscolare e la sue direzione dipende dalla posizione dell’ articolazione
Il sovraspinato puo’ contribuire all’ abduzione e all’ extrarotazione a seconda della posizione iniziale del braccio
MUSCOLI SCAPOLARI (trapezio, dentato, romboidi, elevatore della scapola) posizionano la glenoide per avere un orientamento ottimale della stessa con la testa omerale
CUFFIA DEI ROTATORIIl SVP comprime la testa dal lato superiore dell’ articolazioneIl SCP anterioreIl STP e PR abbassano e retropongonola testa
DELTOIDE, GRAN PETTORALEGRAN DORSALE forniscono la forzanecessaria al movimento su tutti I piani
RITMO SCAPOLO-OMERALESTABILITA’ DINAMICA
• Il deltoide e’ il muscolo fondamentale nei movimenti di abduzione, flessione ed estensione
• Il sopraspinato ed il sottospinato forniscono il 45% della forza in abduzione e il 90% della forza in extrarotazione
• La forza in adduzione ed intrarotazione e’ fornita dal gran pettorale e gran dorsale
CONCAVITY COMPRESSION
• Meccanismo critico di stabilizzazione della spalla
• Azione Cuffia + cercine crea effetto ventosa
• I muscoli della cuffia non sono depressori della testa omerale ma bensi COMPRESSORI della stessa
ABDUZIONE legamenti, capsula
ATTIVAZIONE DEI MUSCOLI DELLA CUFFIA
legamenti, capsula
STABILIZZAZIONE (CONCAVITY COMPRESSION)
legamenti, capsula
MOVIMENTO
BILANCIAMENTO MUSCOLARE
• Nella spalla non esiste un asse fisso di movimento
• In una determinata posizione, l’ attivazione di un muscolo crea una serie unica di momenti rotazionali
• Se si vuole eseguire un flessione pura (senza rotazioni) I momenti di adduzione e intrarotazione devono essere neutralizzati da altri muscoli come il deltoide posteriore ed il sottospinato
• Se il gran dorsale deve eseguire una intrarotazione pura, il suo momento di adduzione deve essere neutralizzato dal deltoide, sotto e sovraspinato
• Se il gran dorsale deve eseguire una adduzione, il suo momento di intrarotazione deve essere neutralizzato dal sottospinoso, piccolo rotondo e deltoide posteriore
VALUTAZIONE CLINICA DELLE PATOLOGIE DELLA SPALLA
ANAMNESI
Disturbo Eta’ del paziente
Distrubo specifico Interazione con lo stato di salute
Dolore e con l’ ambiente che lo circonda
Activity of daily living (mangiare, vestirsi, lavarsi)
sport, attivita’ lavorativa, attivita’ nel tempo libero
pregressi traumi, arto dominante
70 anni – patologia della cuffia, artropatie degenerative
18 anni- instabilita’
DOLORE
• Considerare : Presenza di dolore notturno
Necessita’ di trattamento analgesico e suoi effetti
Necessita’ di altri trattamenti e loro effetti
Grado di interferenza con il lavoro, lo sport e le attivita’
quotidiane
Effetto sullo stile di vita e la personalita’
• Il dolore si accompagna sempre ad una limitazione dei movimenti dell’articolazione
ROM completa
Patologie del rachide cervicale, patologie cardiache, patologie SNC, gastriche, biliari, etc
MOVIMENTO ARTICOLARE
QUALITA’ DEL MOVIMENTO
ARTICOLARITA’
QUALITA’ DEL MOVIMENTO
• I movimenti della spalla devono essere omogenei e continui con contributi da tutte e quattro le articolazioni
• Rapporto gleno-omerale/scapolo-toracico varia da 2:1 a 5:4 con la componente scapolo-toracica che aumenta con l’ elevazione
• Tale rapporto varia a favore della scapolo-toracica in presenza di patologie che interessano la gleno-omerale (patologie della cuffia e del cercine, artropatie degenerative, capsulite adesiva)
In presenza di una alterazione di movimento, si puo’ differenziare il movimento gleno-omerale da quello scapolo-toracico osservando lo spostamento dell’ angolo inferiore della scapola e valutando l’ entita’ del movimento di ciascuna delle due componenti.
Fissando la scapola con la mano, si valuta il contributo della sola gleno-omerale.
ARTICOLARITA’
TRE PRINCIPI DA RISPETTARE
1) Misurare I movimenti articolari da una posizione iniziale (posizione 0) Paziente in posizione eretta con l’ arto superiore lungo il tronco in rotazione neutra
2) Comparare l’ articolarita’ con quella del lato opposto sano
3) Distinguere l’ articolarita’ passiva e attiva I movimenti passivi si eseguono in posizione supina per eliminare il movimento toracico di
compenso
ELEVAZIONE
• Il piano di movimento e’ localizzato tra I piani coronale e sagittale, in genere a 20 – 30 gradi dal piano sagittale
• Rappresenta una valutazione piu’ funzionale della flessione anteriore sul piano sagittale o della abduzione sul piano coronale
• ROM 0-180 gradi
EXTRAROTAZIONE CON GOMITO FLESSO A 90 GRADI
• Si misura l’ extrarotazione attiva e passiva rispettivamente in posizione eretta e supina
• ROM 0 – 50/80 gradi
• Ampia variabilita’ individuale legata alla torsione omerale ed alla versione glenoidea
EXTRAROTAZIONE IN ABDUZIONE
• Tale valutazione fornisce utili informazioni in due situazioni :
1) Postumi fratture trochite
difetto di consolidazione con dislocazione superiore che blocca la rotazione automatica dell’ omero in abduzione
2) “Overhead Athlete” (lanciatori, tennisti, nuotatori)
Importante la comparsa di dolore posteriore in relazione alla Sindrome da Attrito interno
INTRAROTAZIONE
• Difficile documentarla perche’ il tronco ostruisce l’ arco normale dimovimento
• Necessaria una piccola estensione della spalla per completare l’ arco della rotazione interna
• Si valuta in base alla posizione raggiunta dal pollice rispetto all’ anatomia della regione posteriore
• Si considera il gran trocantere, il gluteo, la piega glutea superiore, le spinose lombari e dorsali
STABILITA’ GLENO-OMERALE
STABILIZZAZIONE LEGAMENTOSA
CONCAVITY COMPRESSION
EQUILIBRIO MUSCOLARE
ADESIONE
COESIONE
LIMITATO VOLUME ARTICOLARE
VERSIONE
GLENO-OMERALE
INSTABILITA’ GLENO-OMERALE
Clinicamente caratterizzata in base :
CRONOLOGIA DELL’ INSTABILITA’
GRADO DI INSTABILITA’
DIREZIONE DELL’INSTABILITA’
CRONOLOGIA DELL’ INSTABILITA’
ACUTA
CRONICA
TRAUMATICA
NON TRAUMATICA
Congenita’ (anomalie nella versione gleno-omerale, sindrome di Ehlers-Danlos)
CRONICA
RECIDIVANTE
INSTABILITA’ CRONICA RECIDIVANTE
T raumatic
U nidirectional
B ankart
S urgery
A traumatic
M ultidirectional
B ilateral
R ehabilitation
I nferior capsular shift
I nterval
96%
4%
INSTABILITA’ VOLONTARIA
• SUB-LUSSAZIONI E LUSSAZIONI INTENZIONALI DELLA SPALLA
• ASSOCIATA, IN ALCUNI CASI, AD INSTABILITA’ EMOTIVA E PROBLEMI PSICHIATRICI
• ANTERIORE – POSTERIORE
• NO CHIRURGIA
Il “Desiderio” di lussare volontariamente la spalla non puo’ essere trattato chirurgicamente
GRADO DI INSTABILITA’
LUSSAZIONE ASSENZA DI RIDUZIONE SPONTANEA
SUB-LUSSAZIONE RIDUZIONE SPONTANEA
APPRENSIONE TIMORE PER SUB-LUSSAZIONI O LUSSAZIONI
ROM LIMITATA
DIREZIONE DELL’ INSTABILITA’
45% DI TUTTE LE LUSSAZIONI
85% DELLE LUSSAZIONI DI SPALLA SONO ANTERIORI
ANTERIORI
Sottocoracoidee
Sottoglenoidee
intratoracica
POSTERIORI
Sottoacromiale
Sottoglenoidea
Sottospinosa
2% delle lussazioni
INFERIORI
LUXATIO ERECTA
BLOCCATE
HILL – SACHS e REVERSE HILL - SACHS
LUSSAZIONE POSTERIORE
• LA LETTERATURA RIVELA CHE LA DIAGNOSI DI LUSSAZIONE POSTERIORE VIENE MANCATA IN PIU’ DEL 60 % DEI CASI
• SONO TALMENTE INFREQUENTI DA COSTITUIRE UNA TRAPPOLA DIAGNOSTICA
• ASSOCIATE A CRISI CONVULSIVE ( BILATERALE )
• IATROGENA
• FREQUENTE NELLE FORME VOLONTARIE IN PAZIENTE CON DISTURBI PSICHIATRICI
VALUTAZIONE CLINICA
DELL’ INSTABILITA’ CRONICA
TEST DEL FULCRO
CRANK TEST
JERK TEST
TEST DEL SOLCO
TEST DEL FULCRO
Si usa la mano destra come fulcro per la spalla con il braccio abdotto e progressivamente extraruotato
In presenza di instabilita’ anteriore il paziente diventa apprensivo e la testa omerale subisce una traslazione anteriore
Importante mantenere il braccio extraruotato per qualche minuto per affaticare il sottoscapolare e valutare il contributo offerto dalle strutture capsulolegamentose alla stabilita’ anteriore
Con il braccio abdotto, in rotazione neutra, trazionando sul polso e spingendo l’ omero in basso si valuta la stabilita’ posteriore
CRANK TEST (APPRENSIONE)
Si stabilizza la scapola con una mano e si preme con il pollice sulla testa omerale mentre con l’ altra mano si retropone il braccio
In presenza di una instabilita’ anteriore il paziente diventa apprensivo
Sia in questo test che in quello precedente, nelle spalle normali, non si ha alcuna traslazione fisiologica perche’ le strutture legamentose sono sottoposte a tensione
Ogni minima traslazione ‘ patologica
Considerare sempre eventuali patologie associate come la Sindrome di Marfan e di Ehlers - Danlos
JERK TEST
Si carica assialmente l’ omero mentre il braccio viene mosso orrizontalmente ad incrociare il corpo
Uno scatto (jerk) improvviso indica che la testa omerale e’ traslata posteriormente ossia il paziente ha una instabilita’ posteriore
Se eseguito in posizione supina, con il paziente rilassato, e’ considerata normale una traslazione del 50%
TEST DEL SOLCO
Spingendo il braccio verso il basso, la comparsa di un solco inferiormente all’ acromion indica una instabilita’ inferiore
TUBS AMBRII
Test del fulcro ++ +
Crank test +++ +
jerk test - ++
test del solco - +++
CHIRURGIAFKT 3-6 MESI
CHIRURGIA
CUFFIA DEI ROTATORI
INTEGRITA’
MUSCOLI FORTI
NORMALE LASSITA’ CAPSULARE
TENDINI SANI
SUPERIFICI OSSEE REGOLARI
CONCENTRICITA’ DELLA SFERA OMERALE E CORACOACROMIALE
DEGENERAZIONE SENILE
ESITI TRAUMATICI CAPSULITE ADESIVA (DIABETE, BARBITURICI)
PATOLOGIA DEGENERATIVA ARTICOLARE
PATOLOGIE NEUROMUSCOLARI
ANOMALIE CONGENITE (ACROMION AD UNCINO)
A) Rapporti normali
B) Iniziale dislocazione con compressione delle strutture tendinee contro l’ arco coracoacromiale
C) L’ attrito cronico origina lo SPUR acromiale (osteofita da trazione)
D) Il mantenimento della lesione causa alterazioni cartilaginee progressive (CUFF TEAR ARHTROPATHY)
DUE SFERE CONCENTRICHE CHE CONDIVIDONO LO STESSO CENTRO DI ROTAZIONE
RETRAZIONI CAPSULARI IMPONGONO TRASLAZIONI OBBLIGATE DELLA TESTA OMERALE
LA RETRAZIONE DELLA CAPSULA POSTERIORE (CAPSULITE ADESIVA, ARTROSI SECONDARIE) IMPONE UNA TRASLAZIONE ANTERO-SUPERIORE CON CONSEGUENTE ATTRITO
LO STESSO MECCANISMO SI APPLICA IN PRESENZA DI IMPORTANTE PERDITA OSSEA (ARTRITE REUMATOIDE), DEFORMITA’ OSSE AQUISITE POST-TRAUMATICHE.
AI GRADI ESTREMI DELL’ ARTICOLARITA’ SI HA LA COLLISIONE DELLE FIBRE PROFONDE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI CONTRO IL MARGINE DEL LABBRO GLENOIDEO
TIPICA SITUAZIONE DEI PAZIENTI CHE USANO L’ ARTO SUPERIORE AL DI SOPRA DELLA TESTA (IPERANGOLAZIONE)
ESEMPIO: TENNISTI, PALLAVOLISTI, GIOCATORI DI BASEBALL. NUOTATORI, ARTIGIANI EDILI
IN TALE SITUAZIONE SI VERIFICA ANCHE UNA TENSIONE ECCESSIVA E COSTANTE SULLE STRUTTURE CAPSULOLEGAMENTOSE ANTERIORI.
UNA INIZIALE DEFORMAZIONE ELASTICA TENDE A DIVENTARE PLASTICA PORTANDO AD UNA MAGGIORE LASSITA ED INSTABILITA’.
QUEST’ ULTIMA AGGRAVA E MANTIENE L’ ATTRITO
DEGENERAZIONE TENDINEA
• Neer CS II “Impingement Lesions” Clin. Orthop. 173: 70-77, 1983
L’ Autore forni’ l’ evidenzia sostanziale dell’ eziologia degenerativa delle lesioni della cuffia dei rotatori :
1) il 40% degli individui con lesione della cuffia dei rotatori “non ha mai sostenuto attivita’ fisiche impegnative”
2) le lesioni della cuffia sono frequentemente bilaterali
3) molti individui impegnati in lavori manuali pesanti non sviluppano mai lesioni
4) il 50% dei pazienti non ricorda un evento traumatico a carico della spalla
• CODMAN EA: The Shoulder. Rupture of the sopraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. Boston: Thomas Todd, 1934
Descrisse la lesione degenerativa come “ uno strappo del bordo” in cui la parte profonda del tendine e’ disinserita dal trochite. Nei molteplici preparati al microscopio forni’ una documentazione convincente del fatto che le lesioni della cuffia iniziano spesso in corrispondenza della superficie profonda e si estendono verso l’ esterno fino a trasformarsi in lesioni complete
“ sarebbe difficile spiegare che questo fenomeno [….] si
verifichi per un’ erosione da contatto con il processo acromiale “
Nixon JE, DiStefano V: Ruptures of the rotator cuff.Orthop. Clin. North Am. 6: 423-447, 1975
• Gli Autori, revisionando la letteratura sull’ anatomia miscroscopica del deterioramento della cuffia, rilevarono la perdita della normale organizzazione e delle caratteristiche di colorazione dell’ osso, della fibrocartilagine e del tendine senza che vi fosse evidenza di processi riparativi.
“ Le prime alterazioni sono caratterizzate da una granulosita’ e da una perdita del normale contorno chiaro ondulato delle fibre collagene e dei fasci di fibre. Le strutture assumono un aspetto abbastanza omogeneo: le cellule connettivali vengono distorte e viene perduto il normale parallelismo delle fibre collagene. I nuclei cellulari presentano alterazioni di forma: alcuni sono rotondi, altri picnotici o fascicolati. Alcune aree del tendine presentano un aspetto gelatinoso o edematoso, con perdita di fibre, fra le quali si trovano elementi cellulari in disgregazione, degenerati, separati da materiale omogeneo chiaro. “
PAZ.
Eta’ 40 50 60 70
50%
LA LESIONE
LESIONE INIZIALE A LIVELLO DELLA SUPERFICIE ARTICOLARE DELLA CUFFIA, NEL PUNTO IN CUI I CARICHI SONO PIU’ INTENSI ( in prossimita’ del tendine bicipitale )
PROGRESSIONE DELLA LESIONE
La lesione principale moltiplica lo stress meccanico sulle fibre adiacenti conducendo alla lesione di altre fibre.
L’ eccessivo stress provoca difetti di vascolarizzazione delle fibre adiacenti
La lesione da PARZIALE diventa “ A TUTTO SPESSORE “ con coinvolgimento della superficie bursale
La lesione si propaga a tutto il tendine del sovraspinato.
La cavita’ glenoidea e’ integra e la restante porzione della cuffia permette una efficace compressione della testa contrastando il muscolo deltoide
La lesione si propaga alle fibre del sottoscapolare e sottospinato fino ad attraversare il solco bicipitale.
In tale fase, spesso e’ associata al lesione del legamento omerale trasverso.
Si assiste alla destabilizzazione del capo lungo del bicipite che puo’ lussarsi medialmente. In questa fase spesso si assiste ad una ipertrofia e slargamento del CLB, come se volesse sostituirsi alla cuffia rotta. Naturalmente, anche il CLB, nelle fasi avanzate, e’ rotto.
La cuffia non riesce a prevenire la risalita della testa omerale operata dalla contrazione del deltoide per cui si assiste al conflitto tra testa e arco coraco-acromiale che perpetua ed aggrava la lesione.
La sublussazione superiore cronica della testa provoca una progressiva perdita ossea glenoidea con sovraccarico eccentrico della stessa ed ulteriore lesione tendinea
L’ ULTERIORE DETERIORAMENTO DELLA CUFFIA CONSENTE LO SCIVOLAMENTO DISTALE DEI TENDINI, AL DI SOTTO DEL CENTRO DELLA TESTA OMERALE, PROVOCANDO UNA DEFORMITA’ “ EN BOUTONNIE’RE “.
I TENDINI DELLA CUFFIA DIVENTANO ELEVATORI DELLA TESTA ANZICHE’ COMPRESSORI.
IL CARICO ECCENTRICO PROVOCA UNA PROGRESSIVA ABRASIONE DELLA CARTILAGINE ARTICOLARE DELL’ OMERO CONTRO L’ ARCO CORACO-ACROMIALE, DANDO ORIGINE AD UNA ALTERAZIONE ARTICOLARE SECONDARIA NOTA COME
“ CUFF TEAR ARTHROPATHY”
Alterazione spazio sottoacromialeRisalimento testa omerale
CLINICA
• ROTTURA ASINTOMATICA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
ROTTURA ASINTOMATICA (PARZIALE), PRIMA FKT
• ATTRITO SUBACROMIALE (senza significative rotture)
CUFFIA INTEGRA, FKT, TERAPIA FISICA, ACROMIONPLASTICA
• ROTTURE PARZIALI DELLA CUFFIA FKT + TERAPIA FISICA, ACROMIONPLASTICA
• ROTTURA COMPLETA DELLA CUFFIA CHIRURGIA (GIOVANE ADULTO), FKT + TERAPIA
FISICA
• CUFF TEAR ARTHROPATY ARTROPROTESI VS FKT + TERAPIA FISICA
Endoprotesi in frattura 4 parti
TENDINITE CALCIFICANTE
• PATOLOGIA FREQUENTE AD EZIOLOGIA SCONOSCIUTA
• DURANTE LA FASE DI DEPOSIZIONE DEI SALI DI CALCIO IL PAZIENTE E’ ASINTOMATICO O ACCUSA LIEVE DOLORE
• DURANTE LA FASE DI RIASSORBIMENTO SI ASSISTE AD UNA SI ASSISTE AD UNA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA ACUTA
(SPALLA PSEUDOPARALITICA)
• INTERESSA QUASI ESCLUSIVAMENTE IL TENDINE DEL SOVRASPINATO
( “CIRCA MEZZO POLLICE PROSSIMALMENTE ALL’ INSERZIONE” CODMAN)
PATOLOGIA AUTOLIMITANTE, CICLICA
DOLORE
ACUTO, INTENSO
RIPOSO, FANS, lavaggio FKT
cortisone
FASE DI RIASSORBIMENTO
LIEVE, MODERATO
FANS, FKT, onde d’urto, CHIRURGIA (?)
FASE DI DEPOSIZIONE
IL TENDINE DEL BICIPITE
• ORIGINA DAL TUBERCOLO SOVRAGLENOIDEO E DALLA PORZIONE SUPERIORE DEL CERCINE
• HA UNA PRIMA ZONA DI TRAZIONE (FINO AL SOLCO, INTRARTICOLARE) NELL’ INTERVALLO DEI ROTATORI ED UNA SECONDA ZONA DI SCORRIMENTO DAL SOLCO AL VENTRE MUSCOLARE
• DEBOLE ATTIVITA’ DI DEPRESSORE DELLA TESTA OMERALE, INCREMENTATA NELLE LESIONI DELLA CUFFIA E NELLA INSTABILITA’
• FUNZIONI DEL BICIPITE BRACHIALE
LESIONI
• INSERZIONALI
SLAP LESION (superior labrum anterior to posterior)
• INTERVALLO
tendinite del bicipite, tipica nelle prime fasi dell’ impingement
sublussazione, nelle lesione dell cuffia, nelle viziose consolidazioni della piccola tuberosita’ (pseudoartrosi)
• ROTTURA ISOLATA
conflitto, esiti di frattura, idiopatica (chinolonici?, diabete?etc)
CLINICA
• DOLORE ANTERIORE (SOLCO BICIPITALE) ACCENTUATO DALL’ INTRAROTAZIONE (10 GRADI)
• TEST DI SPEED: dolore anteriore flettendo il gomito con avambraccio supinato
• SEGNO DI YERGASON: dolore anteriore supinando l’ avambraccio contro resistenza a gomito flesso
• TEST DELL’ INSTABILITA’; a braccio abdotto in rotazione esterna, con una rapida intrarotazione si percepisce (a volte) uno scatto in corrispondenza del bicipite che, spinto contro la piccola tuberosita’, si sublussa o fuoriesce completamente dal suo solco
TERAPIA
TRATTAMENTO DELLE LESIONI ASSOCIATE
FANS, TERAPIA FISICA (ULTRASUONI)
INFILTRAZIONE
TENODESI, TUBULIZZAZIONE (sublussazione), tenoraffia (rotture isolate in pazienti < 50 anni)
• INSUCCESSI DELL’ ACROMIONPLASTICA
• INSUCCESSI DELLA CHIRURGIA DELLA CUFFIA