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ENFERMAGEM CIRÚRGICA I
ESTUDO DE CASO
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
E A CIRÚRGIA DE LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA
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Novembro 2014Salvador/BA
CENTRO UNIVERSITÁRIO JORGE AMADO - UNIJORGEBacharelado em Enfermagem – 5º SemestreEnfermagem Cirúrgica I
Docente: Giordana Gonzaga A. BatisDocente: Genivaldo Icaro Santana Araújo
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A.D.F, 55 anos, feminino, dona de casa, moradora do bairro de Patamares, Salvador, procurou unidade de saúde com queixas de dispnéia, tosse produtiva, astenia, algia na região torácica, refere ganho de peso de 5kg em 3 meses, presença de úlcera por pressão grau III em região sacra, informa ser portadora de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) a 2 anos, e de insuficiência renal desde 51 anos, tabagista desde os 18 anos, parou de fumar desde que descobriu a doença respiratória, nega etilismo, não pratica atividade física. Ao Exame Físico apresenta edema nos MMII, evidenciada sutura em região femoral em MIE devido cirurgia no fêmur após acidente doméstico. SSVV PA: 140x70mmHg, FC 110bpm/min, FR 25 inc/min, T 37ºC.
CASO CLÍNICO
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PROBLEMAS EVIDENCIADOS NO CASO CLÍNICO
- Dimunição do Nível de consicência (Glashow 9)
- Dessaturação (SATO2 70%)- Vômito
- Mucosa Hipocrômicas- Palidez
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ANAMINESE: Entrevista
Queixa Principal: Dispnéia, tosse produtiva, astenia, algia na região torácica.
Dados Biográficos: Nome: Alice Dolores FreitasIdade: 55 anosSexo: FemininoMoradia: Rua K, 75 Patamares, Salvador/BAOcupação: Dona de casaEstado civil: Viúva
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ANAMINESE: Entrevista
História da Doença Atual: Paciente refere inicio dos sintomas ao tentar realizar atividades domésticas, pouco pesadas, melhorando caso ela repouse e descanse e piorando caso ela persista. Informa dores mensurada em 07 numa escala de 0 a 10, a dor se localiza no tórax, porém irradia para membros superiores e inferiores, interferindo em suas atividades do dia-a-dia. Refere dispnéia que iniciou há aproximadamente 06 meses, com piora progressiva, relatando não conseguir realizar suas atividades habituais em casa pelo menos nos últimos 04 meses.
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ANAMINESE: Entrevista História da Doença Pregressa: Nega história de HAS. Um episódio de acidente doméstico onde resultou em uma cirurgia do fêmur no MIE à 3 semanas, apresentando sutura local. Informa internação à 2 anos quando foi diagnosticado a DPOC.Histórico Familiar: Familiares relativamente saudáveis, não apresentam doenças crônicas ou episódios de internamento hospitalar
Hábitos de Vida/Avaliação Funcional: Pouco convívio familiar, refere tabagismo dos 18 aos 53 anos de 20 cigarros/dia, nega etilismo, não pratica atividades físicas.
Revisão dos Sistemas: Refere queixas sobre a Insuficiência renal (sistema urinário), dificuldade de deambulação (sistema locomotor).
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EXAME FÍSICOInspeção:
Estática: Nota-se o tórax em tonel, pouca presença de pêlos, pele íntegra sem presença de cicatrizes ou lesões. Sem abaulamentos ou retrações, cianose presente.
Dinâmica: Respiração com amplitude profunda, arrítmica, uso de musculatura acessória, tiragem intercostal.
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EXAME FÍSICO
Palpação:
Traquéia com boa mobilidade, sem atrofias musculares, sem alteração de sensibilidade, presença de edema em MMII, ausência de linfonodos, expansibilidade em ápices e base pulmonares presente e bilateral, mas com dificuldade de respiração, frêmito toracovocal presente e normal.
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EXAME FÍSICO
Percussão:
Região pulmonar apresentando som claro pulmonar, mas com submacicez em base de hemitórax direito, área de projeção do coração com macicez cardíaca, fígado apresenta macicez hepática, região baço apresentando submacicez esplênica e timpanismo em região epigástrica.
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EXAME FÍSICO
Ausculta :
Múrmurio Vesicular presente e bilateral, mas diminuído e com estertores subcrepitantes em base de hemitórax direito, som brônquico mais intenso no manúbrio esternal, som bronquiovesicular mais intenso nas grandes vias aéreas centrais
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
SEGUNDA ETAPA DA SAE
“Identificação das necessidades básicas Afetadas e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência do paciente para o
atendimento dessas necessidades.”(HORTA, 1979)
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PROBLEMAS DE ENFERMAGEM E NHB AFETADAS
PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
NHB AFETADAS
DISPNÉIA OXIGENAÇÃOEDEMA EM MMII ELIMINAÇÕESSUTURA EM MID INTEGRIDADE CUTANEO
MUCOSAÚLCERA POR PRESSÃO INTEGRIDADE CUTANEO
MUCOSADEPRESSÃO AUTO ESTIMA
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PROBLEMA DE ENFERMAGEM
DOMÍNIO CLASSE
DISPNÉIA03
Eliminação e Troca
04 Função
Respiratória
FATOR RELACIONADORELACIONADO A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICACARACTERÍSTICA DEFINIDORAEVIDENCIADO POR DISPNÉIA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEMVENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA
DISPNÉIA
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PROBLEMA DE ENFERMAGEM
DOMÍNIO CLASSE
EDEMA EM MMII02
Nutrição 05
Hidratação
FATOR RELACIONADORELACIONADO A INSUFICIÊNCIA RENAL
CARACTERÍSTICA DEFINIDORAEVIDENCIADO POR EDEMA EM MEMBROS INFERIORES
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEMVOLUME DE LÍQUIDOS EXCESSIVO
EDEMA
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PROBLEMA DE ENFERMAGEM
DOMÍNIO CLASSE
SUTURA EM MID11
Segurança / Proteção
01Infecção
FATOR RELACIONADORELACIONADO A CIRURGIA FEMORAL
CARACTERÍSTICA DEFINIDORA*
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEMRISCO DE INFECÇÃO
SUTURA
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PROBLEMA DE ENFERMAGEM
DOMÍNIO CLASSE
ÚLCERA POR PRESSÃO11
Segurança / Proteção
02Lesão Física
FATOR RELACIONADORELACIONADO A DECÚBITO PROLONGADO
CARACTERÍSTICA DEFINIDORAEVIDENCIADO POR ÚLCERA EM REGIÃO SACRA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEMINTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA
ÚLCERA
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PROBLEMA DE ENFERMAGEM
DOMÍNIO CLASSE
DEPRESSÃO06
Autopercepção02
Autoestima
FATOR RELACIONADORELACIONADO A SOLIDÃO
CARACTERÍSTICA DEFINIDORAEVIDENCIADO POR DEPRESSÃO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEMBAIXA AUTOESTIMA SITUACIONAL
DEPRESSÃO
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PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
TERCEIRA ETAPA DA SAE
“Consiste em um plano de ações para se alcançarem resultados em relação a um
diagnósticos de enfermagem.”(ALFARO, 2005)
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PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
PROBLEMAS DE ENFERMAGEM SELECIONADOS:
DISPNÉIA e ÚLCERA POR PRESSÃO
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PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
FATOR RELACIONADO
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA
RELACIONADO A DPOC
PLANEJAMENTOS RESULTADOS ESPERADOS
Utilizar se necessário oxigenoterapia seguindo prescrição
Evitar complicações da patologia
Manter elevação do leito a 90º Melhorar Padrão Respiratório
Manter repouso no leito Melhorar saturação de O2
Observar e registrar padrão respiratório
Identificar complicações precocemente
Examinar condições Manter oximetria de pulso
Identificar alterações na perfusão
DISPNÉIA
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PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
FATOR RELACIONADO
INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA
RELACIONADO A DECÚBITO PROLONGADO
PLANEJAMENTOS RESULTADOS ESPERADOS
Mudança de decúbito 2h em 2h
Evitar evolução da úlcera
Massagem de conforto 3x ao dia
Ativar circulação
Observação e registrar evolução da cicatrização
Identificar progresso da cicatrização
Curativo diário Favorecer a cicatrizaçãoManter leito seco Evitar umidade
ÚLCERA
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PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
QUARTA ETAPA DA SAE
“É o conjunto de condutas decididas pelo enfermeiro que direciona e coordena a
assitência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua.”
(HORTA, 1979)
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PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEMVENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PREJUDICADA RELACIONADO
A DECÚBITO PROLONGADO RELACIONADO A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
PRESCRIÇÕES DE ENFEMRAGEM APRAZAMENTO
Manter cabeceira elevada nas 24 horas M T NInstalar oxigenoterapia sob cateter nasal a 2litros/min conforme prescrição médica
10
Trocar circuito de oxigênio 1x ao dia 10Manter ambiente arejado, limpo e calmo M T NObservar e anotar alterações no padrão respiratório nas 24 horas
M T N
DISPNÉIA
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PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEMINTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA RELACIONADO A
DECÚBITO PROLONGADO EVIDENCIADO POR ÚLCERA EM REGIÃO SACRA
PRESCRIÇÕES DE ENFEMRAGEM APRAZAMENTO
Mudança de decúbito de 2h em 2h 6 8 10 12 14 16 18
Realizar curativo em região sacra com soro fisiológico 0,9% + sulfadiazina de prata
10
Instalar curativos hidrocolóides em regiões com proeminências ósseas
8
Hidratar a pele com hidratante 3x ao dia
8 14 22
Observar e anotar alterações e evoluções da cicatrização da úlcera em região sacra
M T N
ÚLCERA
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
QUINTA ETAPA DA SAE
“A avaliação ou evolução consiste na ação de acompanhar as respostas do paciente aos cuidados prescritos e implementados, por
meio de anotações/registros no prontuário ou nos locais próprios, da observação direta da
resposta do paciente à terapia proposta, bem como do relato do paciente.”
(TANNURE e PINHEIRO, 2010)
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
DATA EVOLUÇÃO10/11/1
420h
Em 6º DIH por DPOC, com sutura em MID devido cirurgia femural. Evoluiu nas 24h anteriores, eupneico com 19ipm/min, afebril ao toque, medicada com êxito, glicemia estável, eliminações presentes ao uso de medicação diurética (total de 1000ml/24h), manteve humor espontâneo. No momento, lúcida, orientada, acamada, comunicativa. Ao exame físico: PA 130x90mmHg, FC 90bpm, FR 19ipm, T36ºC, apresenta mucosas normocrômicas, escleróticas anictéricas, tórax expansivo e simétricos, ausculta cardíaca com bulhas rítmicas normofonéticas, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios, abdome globoso devido tecido adiposo, RHA(+), genitália íntegra, extremidades oxigenadas, com curativo em MID. Refere aceitação total da dieta, sono preservado. Segue aos cuidados de enfermagem.__________________________ASSINATURA
Paciente: Alice Dolores Freitas Leito: 08Diagnóstico: Doença Pulmonar Obstrutiva Cônica Admissão: 04/11/2014
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Vimos no desenvolver dessa pesquisa, que a SAE é parte de um processo que vem sendo desenvolvido ao longo do tempo por enfermeiros comprometidos em melhorar cada vez mais o cuidado prestado ao paciente, pois demonstram a necessidade de cuidado interativo, complementar e multiprofissional.
A SAE proporciona uma maior autonomia para o enfermeiro, um respaldo seguro através do registro, que garante a continuidade profissional, além de promover uma aproximação enfermeiro – equipe de saúde.
Faz-se necessário que os profissionais de saúde continuem a busca do aprimoramento contínuo de sua prática, contribuindo para as ações cada vez mais embasadas em princípios científicos, o que refletirá na melhor qualidade de cuidado oferecido a quem cuidamos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
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JARVIS. Carolyn; Exame Físico e Avaliação de Saúde. Rio de Janeiro: Copyright by Editora Guanabara Koogan , 2002.
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009.
CARPENITO, L. Diagnóstico em Enfermagem. São Paulo: Artes Médicas, 1998.
NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação (2007-2008). Porto Alegre: Artmed, 2007.
BARTHES, Roland. Elementos de Semiologia. Lisboa: 14ª edição, c1985. p. 103, 2007.
ABEn, Associação Brasileira de Enfermagem. Sistematização da Assistência de Enfermagem. Disponível em: <ww.abennacional.org.br/2SITEn/Arquivos/N.121.pdf> Acessado em 28 de Outubro 2014.
UFG, Universidade Federal de Goiás. Revista Eletrônica de Enfermagem. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v12/n4/v12n4a09.htm> Acessado em 01 de Novembro 2014.
REFE
RÊNC
IAS
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Obrigado!