Download - Laporan Kasus
BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan merupakan suatu peristiwa penting dalam kehidupan keluarga,
khususnya calon ibu. Selain merupakan anugerah, kehamilan merupakan juga
menjadi satu hal yang mencemaskan. Dalam setiap keluarga, kehamilan
diharapkan sebagai sumber pengharapan terbesar dari keluarga pada calon anak
yang akan dilahirkan. Walau demikian, ada kalanya harapan ini tidak terwujud
ketika bayi mengalami kematian sebelum sempat dilahirkan.
Kematian janin dalam kandungan atau Intra Uterine Fetal Death ( IUFD)
menurut WHO dan The Americans College of Obstetricians and Gynecologists
adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau
kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Kematian
janin dalam rahim merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin,
gawat janin, atau infeksi1.
Etiologi dari IUFD yang tidak diketahui penyebabnya diperkirakan sebesar
25-60 %, sedangkan penyebab yang dapat diketahui ialah disebabkan oleh faktor
fetal, faktor maternal, dan faktor kelainan patologik plasenta2.
Berdasarkan survey yang dilakukan oleh Depkes RI tahun 2003 mengenai
kegagalan yang terjadi selama masa kehamilan, didapatkan data mortalitas
perinatal di Indonesia berkisar 24 dari 1000 kehamilan. Kondisi kesehatan janin
memiliki kontribusi tertinggi dalam mengakibatkan mortalitas perinatal (39%)
dibandingkan dengan faktor maternal (5,1%). Risiko tingginya angka kematian
janin yang berkaitan dengan faktor maternal kebanyakan berupa jarak 15 bulan
kehamilan dari persalinan terakhir dan usia ibu hamil di atas 40 tahun3.
Dari hasil penjelasan diatas, penulis melaporkan kasus Kematian Janin
Dalam Kandungan atau Intra Uterine Fetal Death (IUFD) di RS.
Muhammadiyah Palembang.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Intra Uterine Fetal Death (IUFD)
A. Definisi
Intra Uterine Fetal Death ( IUFD) menurut WHO dan The Americans
College of Obstetricians and Gynecologists adalah janin yang mati dalam rahim
dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada
kehamilan 20 minggu atau lebih1.
Intra Uterine Fetal Death ( IUFD) adalah keadaan tidak adanya tanda-
tanda kehidupan janin dalam kandungan baik pada kehamilan dibawah 20
minggu maupun 20 minggu.
Sebelum 20 minggu : kematian janin dapat terjadi dan biasanya berakhir
dengan abortus. Bila hasil konsepsi yang sudah mati tidak dikeluarkan dan
tetap tinggal dalam rahim disebut “missed abortion”.
Sesudah kehamilan 20 minggu : biasanya ibu telah merasakan gerakan janin
sejak kehamilan 20 minggu dan seterusnya. Apabila gerakan janin sudah tidak
dirasakan, maka dapat disangka terjadi kematian janin dalam kandungan4.
B. Etiologi
Pada 25 – 60 % kasus penyebab kematian janin dalam kandungan tidak
jelas. Kematian janin dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal, atau kelainan
patologik plasenta.
Faktor Maternal :
Post term ( > 42 minggu), diabetes mellitus tidak terkontrol, sistemik lupus
eritematosus, infeksi, hipertensi, preeklampsia, eklampsia, hemoglobinopati,
2
umur ibu tua, penyakit rhesus, ruptura uteri, antifosfolipid sindrom, hipotensi
akut ibu.
Faktor Fetal
Hamil kembar, hamil tumbuh terhambat, kelainan kongenital, kelainan
genetik, infeksi.
Faktor Plasenta
Kelainan tali pusat, lepasnya plasenta, ketuba pecah dini, vasa previa.
c. Faktor Risiko
Beberapa studi yang dilakukan pada akhir-akhir ini melaporkan sejumlah
faktor risiko kematian fetal, khususnya IUFD. Peningkatan usia maternal juga
akan meningkatkan risiko IUFD. Wanita diatas usia 35 tahun memiliki risiko 40-
50% lebih tinggi akan terjadinya IUFD dibandingkan dengan wanita pada usia
20-29 tahun. Risiko terkait usia ini cenderung lebih berat pada pasien primipara
dibanding multipara. Alasan yang mungkin dapat menjelaskan sebagian risiko
terkait usia ini adalah insiden yang lebih tinggi akan terjadinya kehamilan
multiple, diabetes gestasional, hipertensi, preeklampsia dan malformasi fetal
pada wanita yang lebih tua.
Merokok selama kehamilan berhubungan dengan sejumlah risiko kematian
fetal. Sejumlah hubungan kausatif juga telah dideskripsikan. Merokok
meningkatkan risiko retardasi pertumbuhan intrauterine dan solusio plasenta.
Merokok menjadi faktor kausatif utama stillbirth khususnya pada kehamilan
prematur.
Faktor sosial seperti status sosioekonomi dan edukasi juga mempengaruhi
risiko terjadinya IUFD. Mereka yang berada dalam status sosioekonomi rendah
ternyata memiliki risiko dua kali lipat menderita IUFD5.
3
d. Klasifikasi
Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian janin
dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 1
1. Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh
(early fetal death)
2. Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal
death)
3. Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death)
4. Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di
atas.
Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan-
perubahan sebagai berikut :
1. Rigor mortis (tegang mati)
Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.
2. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) :
kulit kemerahan ‘setengah matang’
3. Maserasi grade I (durasi > 8 jam) :
Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian
menjadi merah dan mulai mengelupas.
4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan
serosa di rongga toraks dan abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air
ketuban menjadi merah coklat.
5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)
Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi.
Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan
terdapat oedem dibawah kulit.
4
e. Diagnosis4
1. Anamnesis
Ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari, atau gerakan janin
sangat berkurang. Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan
bertambah kecil. Atau ibu sering merasa perutnya menjadi keras dan
merasakan sakit seperti mau melahirkan.
2. Inspeksi
Tidak kelihatan gerakan – gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat
terutama pada ibu yang kurus.
3. Palpasi
Tinggi fundus uteri lebih rendah dari seharusnya usia kehamilan, gerakan
janin tidak teraba.
Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang
kepala janin
4. Auskultasi
Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin.
5. Rontgen Foto Abdomen
Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin.
Tanda Nojosk : adanya angulasi yang tajam tulang belakang janin.
Tanda Gerhard : adanya hiperekstensi kepala tulang leher janin.
Tanda Spalding : overlapping tulang – tulang kepala (sutura) janin.
Disintegrasi tulang janin bila ibu berdiri tegak.
Kepala janin terlihat seperti kantong berisi benda padat.
6. Ultrasonografi
Tidak terlihat denyut jantung janin.
Tidak terlihat gerakan – gerakan janin.
5
f. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi ialah trauma psikis ibu ataupun keluarga,
apalagi bila waktu antara kematian janin dan persalinan berlangsung lama. Bila
terjadi ketuban pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi koagulopati bila kematian
janin lebih dari 2 minggu.
g. Penatalaksanaan
Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat
janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis
sebelumnya sehingga tidak diobati. 8
1. Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5
hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi
columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp.
2. USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan
kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda
kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan
ketuban berkurang.
3. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien
selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan
besar dapat lahir pervaginam.
4. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif,
perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.
5. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan
hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi
tanpa komplikasi
6
6. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan
penanganan aktif.
7. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu
a. Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau
prostaglandin.
b. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan
prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan
amniotomi karena berisiko infeksi
c. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir
8. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan
serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol:
a. Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang
sesudah 6 jam
b. Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis
menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap
kali dan jangan melebihi 4 dosis.
9. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.
10. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah,
waspada koagulopati
11. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan
melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.
12. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi
plasenta dan infeksi .
7
h. Pencegahan
upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati aterm
adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan janin
terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya
solutio plasenta. Pada gemeli dengan T+T (twin to twin transfusion) pencegahan
dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.
8
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. SU
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Enim Raya no.574 RT 39/ RW 09 Sako Palembang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Dokter Pemeriksa : dr. Hj. Aryani Aziz, SpOG
Co. Assisten : Wisman Agustian, S.Ked
MRS : 07 Maret 2013
SUAMI
Nama : Tn. T
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Enim Raya no.574 RT 39/ RW 09 Sako Palembang
Pekerjaan : Tukang Parkir
Agama : Islam
3.2. Anamnesis
a. Keluhan Utama :
Janin tidak bergerak sejak semalam (6 maret 2013)
9
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Os. Kiriman dari puskesmas Sako MRS melalui IGD dengan G4P3 A0
hamil ±31 minggu mengeluhkan tidak merasakan gerakan janin sejak
semalam (6 Maret 2013). Os. Mengaku hamil anak ke – 4. Keluar cairan dan
perdarahan disangkal pasien.
Os. Mengaku rutin melakukan ANC di puskesmas sako, kontrol ANC
terkahir pada tanggal 27 februari 2013, di Puskesmas Sako dikatakan tidak
ada kelainan, DJJ (+). 2 hari SMRS (4 februari 2013) Os. Mengaku gerakan
janin sedikit lalu Os. Memeriksakan kandungannya ke Puskesmas Sako, dan
langsung dirujuk ke RS Muhammadiyah Palembang pada tanggal 07 februari
2013. Pada pemeriksaan USG ditemukan DJJ (-) dan pasien didiagnosa Janin
Tunggal Mati. Pasien dirawat di bangsal Kebidanan ruang III B1.
Os. tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, os. juga tidak ada
riwayat demam tinggi selama kehamilan, riwayat meroko dan minum alkohol
juga disangkal, riwayat memelihara binatang peliharaan disangkal, riwayat
minum obat – obatan juga disangkal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Asma, Hipertensi, DM, dan alergi obat disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Asma, Hipertensi, DM disangkal.
e. Riwayat Menstruasi :
Menarche : 15 tahun
Siklus : 40 hari
Lama haid : 5 hari
Dismenorrhea : (-)
10
HPHT : Os. mengaku lupa
TP : -
f. Riwayat Perkawinan
Menikah satu kali, status masih menikah
g. Riwayat Persalinan
1. Perempuan, usia 19 tahun, lahir spontan, 3000 gr
2. Perempuan, usia 17 tahun, lahir spontan, 2500 gr
3. Perempuan, usia 13 tahun, lahir spontan, 2500 gr
4. Hamil ini
h. Riwayat KB :
KB suntik
i. Riwayat Operasi
Os. belum pernah operasi sebelumnya
j. Riwayat ANC
Rutin kontrol di puskesmas
k. Kebiasaan Hidup
Merokok (-), Alkohol (-)
3.3. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis
11
Tanda Vital :
TD : 130 / 70 mmHg
N : 75x / menit
RR : 21 x / menit
Suhu : 36,1 º C
Kepala : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah rontok
Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
edema palpebra -/-
THT : Sekret telinga -/-, sekret hidung -/-, tonsil tidak
hiperemis, T1 – T1
Leher : KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba membesar.
Thorax :
Mammae : Simetris
Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronki - / -, wheezing - / -
Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Lihat status obstetri
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
b. Statis Obstretikus
Inspeksi : Perut tampak buncit, striae gravidarum (-),
, luka bekas SC (-)
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jari dibawah pusat , Teraba satu bagian besar,
lunak,
Leopold II : Kanan : teraba bagian keras melebar seperti papan
Kiri : teraba bagian – bagian kecil janin
Leopold III : teraba kepala
Leopold IV : 2/5
His : (-)
12
Auskultasi : DJJ (-)
c. Pemeriksaan Dalam
Portio : tebal
Posisi : Kuncup Terbawah
Pendataran : -
Pembukaan : 1 cm
Terbawah : Kepala
3.4. Pemeriksaan Laboratorium
Darah :
Hb : 11,9 gr/dl
Leukosit : 9.400
LED : 60 mm/jam
Dif. Count : 1/0/0/67/25/7
Hematokrit : 37%
Trombosit : 453.000
Cloting time : 8’
Bleeding time : 2’
BSS : 113 mg/dl
3.5. Diagnosis
G4 P3 A0 Hamil ± 31 minggu dengan JTM, presentasi kepala
3.6. Prognosis
Ibu : Dubia ad Bonam
13
Janin : Dubia ad Malam
3.7. Penatalaksanaan
Observasi Tanda-tanda vital
IVFD RL xx gtt/menit
Rencana Terminasi
Induksi persalinan dengan pitogin 1 ampul
Pemberian antibiotik cefotaxime
3.8. Laporan Persalinan
Kala 1
Lama: 8 jam
Tindakan: partus spontan
Tanggal 7 maret 2013 jam 14.00 – 22.00 wib
Kala II
Bayi lahir meninggal ,partus spontan dengan maserasi grade II pada
tanggal 7 maret 2013 pukul 22.00 wib.
Jenis kelamin laki – laki berat 2000gram, PB : 42 cm, nilai APGAR 0
Kala III
Lama : 15 menit
Plasenta lahir utuh
Kala IV
TD : 110/70 mmHg
N : 75 x/menit
RR : 18 x/menit
Perdarahan : ± 250 cc
BAB IV
14
ANALISA KASUS
Pada kasus ini wanita, 42 tahun dengan diagnosa kematian janin intra uterin.
Dalam kasus ini, diagnosis Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
disesuaikan dengan literatur.
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien dengan G4P3 A0 hamil ±31 minggu
kiriman dari puskesmas sako datang ke IGD RS. Muhammadiyah Palembang
mengeluhkan tidak merasakan gerakan janin sejak semalam (6 maret 2013). Os.
Mengaku hamil anak ke – 4. Keluar cairan dan perdarahan disangkal pasien.
Os. Mengaku rutin melakukan ANC di puskesmas sako, kontrol ANC terkahir
pada tanggal 27 februari 2013, di Puskesmas Sako dikatakan tidak ada kelainan, DJJ
(+). 2 hari SMRS (4 februari 2013) Os. Mengaku gerakan janin sedikit lalu Os.
Memeriksakan kandungannya ke Puskesmas Sako, dan langsung dirujuk ke RS
Muhammadiyah Palembang pada tanggal 07 februari 2013. Pada pemeriksaan USG
ditemukan DJJ (-) dan pasien didiagnosa Janin Tunggal Mati. Pasien dirawat di
bangsal Kebidanan ruang III B1.
Os. tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, os. juga tidak ada riwayat
demam tinggi selama kehamilan, riwayat meroko dan minum alkohol juga disangkal,
riwayat memelihara binatang peliharaan disangkal, riwayat minum obat – obatan juga
disangkal.
Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi dalam
kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol,
merokok, dan minum obat- obatan lama. Pasien juga tidak memiliki binatang
peliharaan.
Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, inspeksi menjelaskan
tanda- tanda kehamilan pada pasien ini tidak sesuai dengan masa kehamilan. Ukuran
15
tinggi fundus uteri yang berkurang dari usia kehamilan ditemukan dalam kasus ini.
Pada palpasi, gerak janin (-), dan pada auskultasi dengan pemeriksaan Doppler tidak
terdengar bunyi jantung janin, hal ini turut membuktikan adanya kematian janin intra
uterin. Pada pemeriksaan USG, ditemukan Janin Tunggal, Intra uterine, memanjang
presentasi kepala, DJJ (-). Penyebab IUFD bisa karena faktor maternal, fetal dan
plasental. Berdasarkan anamnesis, pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan
alergi dalam kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum
alkohol, merokok, dan minum obat- obatan lama. Namun melihat usia ibu 42 tahun,
dapat merupakan faktor ibu yang terlalu tua saat kehamilan.
Faktor fetal belum dapat kita singkirkan karena sebaiknya dilakukan
pemeriksaan autopsi apakah terdapat kelainan kongenital mayor pada janin. Pasien
tidak memiliki binatang peliharaan, makan daging setengah matang, yang menurut
literatur dapat menyebabkan infeksi toksoplasmosis pada janin. Anomali kromosom
biasanya terjadi pada ibu dengan usia diatas 40 tahun, dan dibutuhkan analisa
kromosom. Inkompatibilitas Rhesus juga sangat kecil kemungkinannya mengingat
pasien dan suaminya dari suku yang sama.
Penyebab kematian pada janin dalam kasus ini, kemungkinan besar akibat dari
faktor maternal,dimana usia ibu yang terlalu tua (>40 tahun)
Edukasi pada pasien ini ialah penjelasan mengenai program KB dan
memotivasi ibu untuk mengikutinya, mengingat sudah memiliki anak 3 dan usia ibu
yang sudah tua. Mengedukasi kemungkinan-kemungkinan yang terjadi mengenai
kehamilan pada usia ibu yang tua. Memberikan dukungan psikologis agar pasien
tidak terganggu akibat kematian janin yang dialaminya saat ini, dan menyarankan
kepada keluarga pasien untuk memberikan dukungan yang besar untuk ibu.
BAB V
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Cuningham FG., Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth, JC., Wenstrom
KD. Williams Obstetrics Edisi ke 21. New York : McGraw-Hill 2001
2. Winknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi III,cetakan enam. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2008. 732-35.
3. Petersson K. Diagnostic Evaluation of Fetal Death with Special Reference to
Intrauterine Infection. Thesis dari Departement of Clinical Science, Divison of
Obstetrics and Gynecology, Karolinska Institutet, Huddinge University
Hospital, Stockholm, Sweden 2002.
4. Mochtar, Rustam,Sinopsis Obstetri, Edisi 2, Jilid 1, Jakarta, EGC,
2004.”ketuban pecah dini” hal.255-258.
5. POGI : Standar Pelayanan Medis Obstetri dan Ginekologi, edisi revisi. 2006.
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Jakarta (on-line). Diakses
pada 22 Mei 2011.
17