BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan merupakan suatu peristiwa penting dalam kehidupan keluarga,

khususnya calon ibu. Selain merupakan anugerah, kehamilan merupakan juga

menjadi satu hal yang mencemaskan. Dalam setiap keluarga, kehamilan

diharapkan sebagai sumber pengharapan terbesar dari keluarga pada calon anak

yang akan dilahirkan. Walau demikian, ada kalanya harapan ini tidak terwujud

ketika bayi mengalami kematian sebelum sempat dilahirkan.

Kematian janin dalam kandungan atau Intra Uterine Fetal Death ( IUFD)

menurut WHO dan The Americans College of Obstetricians and Gynecologists

adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau

kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Kematian

janin dalam rahim merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin,

gawat janin, atau infeksi1.

Etiologi dari IUFD yang tidak diketahui penyebabnya diperkirakan sebesar

25-60 %, sedangkan penyebab yang dapat diketahui ialah disebabkan oleh faktor

fetal, faktor maternal, dan faktor kelainan patologik plasenta2.

Berdasarkan survey yang dilakukan oleh Depkes RI tahun 2003 mengenai

kegagalan yang terjadi selama masa kehamilan, didapatkan data mortalitas

perinatal di Indonesia berkisar 24 dari 1000 kehamilan. Kondisi kesehatan janin

memiliki kontribusi tertinggi dalam mengakibatkan mortalitas perinatal (39%)

dibandingkan dengan faktor maternal (5,1%). Risiko tingginya angka kematian

janin yang berkaitan dengan faktor maternal kebanyakan berupa jarak 15 bulan

kehamilan dari persalinan terakhir dan usia ibu hamil di atas 40 tahun3.

Dari hasil penjelasan diatas, penulis melaporkan kasus Kematian Janin

Dalam Kandungan atau Intra Uterine Fetal Death (IUFD) di RS.

Muhammadiyah Palembang.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Intra Uterine Fetal Death (IUFD)

A. Definisi

Intra Uterine Fetal Death ( IUFD) menurut WHO dan The Americans

College of Obstetricians and Gynecologists adalah janin yang mati dalam rahim

dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada

kehamilan 20 minggu atau lebih1.

Intra Uterine Fetal Death ( IUFD) adalah keadaan tidak adanya tanda-

tanda kehidupan janin dalam kandungan baik pada kehamilan dibawah 20

minggu maupun 20 minggu.

Sebelum 20 minggu : kematian janin dapat terjadi dan biasanya berakhir

dengan abortus. Bila hasil konsepsi yang sudah mati tidak dikeluarkan dan

tetap tinggal dalam rahim disebut “missed abortion”.

Sesudah kehamilan 20 minggu : biasanya ibu telah merasakan gerakan janin

sejak kehamilan 20 minggu dan seterusnya. Apabila gerakan janin sudah tidak

dirasakan, maka dapat disangka terjadi kematian janin dalam kandungan4.

B. Etiologi

Pada 25 – 60 % kasus penyebab kematian janin dalam kandungan tidak

jelas. Kematian janin dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal, atau kelainan

patologik plasenta.

Faktor Maternal :

Post term ( > 42 minggu), diabetes mellitus tidak terkontrol, sistemik lupus

eritematosus, infeksi, hipertensi, preeklampsia, eklampsia, hemoglobinopati,

2

umur ibu tua, penyakit rhesus, ruptura uteri, antifosfolipid sindrom, hipotensi

akut ibu.

Faktor Fetal

Hamil kembar, hamil tumbuh terhambat, kelainan kongenital, kelainan

genetik, infeksi.

Faktor Plasenta

Kelainan tali pusat, lepasnya plasenta, ketuba pecah dini, vasa previa.

c. Faktor Risiko

Beberapa studi yang dilakukan pada akhir-akhir ini melaporkan sejumlah

faktor risiko kematian fetal, khususnya IUFD. Peningkatan usia maternal juga

akan meningkatkan risiko IUFD. Wanita diatas usia 35 tahun memiliki risiko 40-

50% lebih tinggi akan terjadinya IUFD dibandingkan dengan wanita pada usia

20-29 tahun. Risiko terkait usia ini cenderung lebih berat pada pasien primipara

dibanding multipara. Alasan yang mungkin dapat menjelaskan sebagian risiko

terkait usia ini adalah insiden yang lebih tinggi akan terjadinya kehamilan

multiple, diabetes gestasional, hipertensi, preeklampsia dan malformasi fetal

pada wanita yang lebih tua.

Merokok selama kehamilan berhubungan dengan sejumlah risiko kematian

fetal. Sejumlah hubungan kausatif juga telah dideskripsikan. Merokok

meningkatkan risiko retardasi pertumbuhan intrauterine dan solusio plasenta.

Merokok menjadi faktor kausatif utama stillbirth khususnya pada kehamilan

prematur.

Faktor sosial seperti status sosioekonomi dan edukasi juga mempengaruhi

risiko terjadinya IUFD. Mereka yang berada dalam status sosioekonomi rendah

ternyata memiliki risiko dua kali lipat menderita IUFD5.

3

d. Klasifikasi

Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian janin

dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 1

1. Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh

(early fetal death)

2. Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal

death)

3. Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death)

4. Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di

atas.

Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan-

perubahan sebagai berikut :

1. Rigor mortis (tegang mati)

Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.

2. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) :

kulit kemerahan ‘setengah matang’

3. Maserasi grade I (durasi > 8 jam) :

Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian

menjadi merah dan mulai mengelupas.

4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan

serosa di rongga toraks dan abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air

ketuban menjadi merah coklat.

5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)

Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi.

Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan

terdapat oedem dibawah kulit.

4

e. Diagnosis4

1. Anamnesis

Ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari, atau gerakan janin

sangat berkurang. Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan

bertambah kecil. Atau ibu sering merasa perutnya menjadi keras dan

merasakan sakit seperti mau melahirkan.

2. Inspeksi

Tidak kelihatan gerakan – gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat

terutama pada ibu yang kurus.

3. Palpasi

Tinggi fundus uteri lebih rendah dari seharusnya usia kehamilan, gerakan

janin tidak teraba.

Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang

kepala janin

4. Auskultasi

Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin.

5. Rontgen Foto Abdomen

Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin.

Tanda Nojosk : adanya angulasi yang tajam tulang belakang janin.

Tanda Gerhard : adanya hiperekstensi kepala tulang leher janin.

Tanda Spalding : overlapping tulang – tulang kepala (sutura) janin.

Disintegrasi tulang janin bila ibu berdiri tegak.

Kepala janin terlihat seperti kantong berisi benda padat.

6. Ultrasonografi

Tidak terlihat denyut jantung janin.

Tidak terlihat gerakan – gerakan janin.

5

f. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi ialah trauma psikis ibu ataupun keluarga,

apalagi bila waktu antara kematian janin dan persalinan berlangsung lama. Bila

terjadi ketuban pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi koagulopati bila kematian

janin lebih dari 2 minggu.

g. Penatalaksanaan

Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat

janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis

sebelumnya sehingga tidak diobati. 8

1. Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5

hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi

columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp.

2. USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan

kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda

kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan

ketuban berkurang.

3. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien

selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan

besar dapat lahir pervaginam.

4. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif,

perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.

5. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan

hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi

tanpa komplikasi

6

6. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan

penanganan aktif.

7. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu

a. Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau

prostaglandin.

b. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan

prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan

amniotomi karena berisiko infeksi

c. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir

8. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan

serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol:

a. Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang

sesudah 6 jam

b. Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis

menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap

kali dan jangan melebihi 4 dosis.

9. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.

10. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah,

waspada koagulopati

11. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan

melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.

12. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi

plasenta dan infeksi .

7

h. Pencegahan

upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati aterm

adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan janin

terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya

solutio plasenta. Pada gemeli dengan T+T (twin to twin transfusion) pencegahan

dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.

8

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. SU

Usia : 42 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Enim Raya no.574 RT 39/ RW 09 Sako Palembang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Dokter Pemeriksa : dr. Hj. Aryani Aziz, SpOG

Co. Assisten : Wisman Agustian, S.Ked

MRS : 07 Maret 2013

SUAMI

Nama : Tn. T

Usia : 42 tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat : Jl. Enim Raya no.574 RT 39/ RW 09 Sako Palembang

Pekerjaan : Tukang Parkir

Agama : Islam

3.2. Anamnesis

a. Keluhan Utama :

Janin tidak bergerak sejak semalam (6 maret 2013)

9

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Os. Kiriman dari puskesmas Sako MRS melalui IGD dengan G4P3 A0

hamil ±31 minggu mengeluhkan tidak merasakan gerakan janin sejak

semalam (6 Maret 2013). Os. Mengaku hamil anak ke – 4. Keluar cairan dan

perdarahan disangkal pasien.

Os. Mengaku rutin melakukan ANC di puskesmas sako, kontrol ANC

terkahir pada tanggal 27 februari 2013, di Puskesmas Sako dikatakan tidak

ada kelainan, DJJ (+). 2 hari SMRS (4 februari 2013) Os. Mengaku gerakan

janin sedikit lalu Os. Memeriksakan kandungannya ke Puskesmas Sako, dan

langsung dirujuk ke RS Muhammadiyah Palembang pada tanggal 07 februari

2013. Pada pemeriksaan USG ditemukan DJJ (-) dan pasien didiagnosa Janin

Tunggal Mati. Pasien dirawat di bangsal Kebidanan ruang III B1.

Os. tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, os. juga tidak ada

riwayat demam tinggi selama kehamilan, riwayat meroko dan minum alkohol

juga disangkal, riwayat memelihara binatang peliharaan disangkal, riwayat

minum obat – obatan juga disangkal.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Asma, Hipertensi, DM, dan alergi obat disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Asma, Hipertensi, DM disangkal.

e. Riwayat Menstruasi :

Menarche : 15 tahun

Siklus : 40 hari

Lama haid : 5 hari

Dismenorrhea : (-)

10

HPHT : Os. mengaku lupa

TP : -

f. Riwayat Perkawinan

Menikah satu kali, status masih menikah

g. Riwayat Persalinan

1. Perempuan, usia 19 tahun, lahir spontan, 3000 gr

2. Perempuan, usia 17 tahun, lahir spontan, 2500 gr

3. Perempuan, usia 13 tahun, lahir spontan, 2500 gr

4. Hamil ini

h. Riwayat KB :

KB suntik

i. Riwayat Operasi

Os. belum pernah operasi sebelumnya

j. Riwayat ANC

Rutin kontrol di puskesmas

k. Kebiasaan Hidup

Merokok (-), Alkohol (-)

3.3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

11

Tanda Vital :

TD : 130 / 70 mmHg

N : 75x / menit

RR : 21 x / menit

Suhu : 36,1 º C

Kepala : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah rontok

Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

edema palpebra -/-

THT : Sekret telinga -/-, sekret hidung -/-, tonsil tidak

hiperemis, T1 – T1

Leher : KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba membesar.

Thorax :

Mammae : Simetris

Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronki - / -, wheezing - / -

Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Lihat status obstetri

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

b. Statis Obstretikus

Inspeksi : Perut tampak buncit, striae gravidarum (-),

, luka bekas SC (-)

Palpasi :

Leopold I : TFU 3 jari dibawah pusat , Teraba satu bagian besar,

lunak,

Leopold II : Kanan : teraba bagian keras melebar seperti papan

Kiri : teraba bagian – bagian kecil janin

Leopold III : teraba kepala

Leopold IV : 2/5

His : (-)

12

Auskultasi : DJJ (-)

c. Pemeriksaan Dalam

Portio : tebal

Posisi : Kuncup Terbawah

Pendataran : -

Pembukaan : 1 cm

Terbawah : Kepala

3.4. Pemeriksaan Laboratorium

Darah :

Hb : 11,9 gr/dl

Leukosit : 9.400

LED : 60 mm/jam

Dif. Count : 1/0/0/67/25/7

Hematokrit : 37%

Trombosit : 453.000

Cloting time : 8’

Bleeding time : 2’

BSS : 113 mg/dl

3.5. Diagnosis

G4 P3 A0 Hamil ± 31 minggu dengan JTM, presentasi kepala

3.6. Prognosis

Ibu : Dubia ad Bonam

13

Janin : Dubia ad Malam

3.7. Penatalaksanaan

Observasi Tanda-tanda vital

IVFD RL xx gtt/menit

Rencana Terminasi

Induksi persalinan dengan pitogin 1 ampul

Pemberian antibiotik cefotaxime

3.8. Laporan Persalinan

Kala 1

Lama: 8 jam

Tindakan: partus spontan

Tanggal 7 maret 2013 jam 14.00 – 22.00 wib

Kala II

Bayi lahir meninggal ,partus spontan dengan maserasi grade II pada

tanggal 7 maret 2013 pukul 22.00 wib.

Jenis kelamin laki – laki berat 2000gram, PB : 42 cm, nilai APGAR 0

Kala III

Lama : 15 menit

Plasenta lahir utuh

Kala IV

TD : 110/70 mmHg

N : 75 x/menit

RR : 18 x/menit

Perdarahan : ± 250 cc

BAB IV

14

ANALISA KASUS

Pada kasus ini wanita, 42 tahun dengan diagnosa kematian janin intra uterin.

Dalam kasus ini, diagnosis Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ditegakkan

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

disesuaikan dengan literatur.

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien dengan G4P3 A0 hamil ±31 minggu

kiriman dari puskesmas sako datang ke IGD RS. Muhammadiyah Palembang

mengeluhkan tidak merasakan gerakan janin sejak semalam (6 maret 2013). Os.

Mengaku hamil anak ke – 4. Keluar cairan dan perdarahan disangkal pasien.

Os. Mengaku rutin melakukan ANC di puskesmas sako, kontrol ANC terkahir

pada tanggal 27 februari 2013, di Puskesmas Sako dikatakan tidak ada kelainan, DJJ

(+). 2 hari SMRS (4 februari 2013) Os. Mengaku gerakan janin sedikit lalu Os.

Memeriksakan kandungannya ke Puskesmas Sako, dan langsung dirujuk ke RS

Muhammadiyah Palembang pada tanggal 07 februari 2013. Pada pemeriksaan USG

ditemukan DJJ (-) dan pasien didiagnosa Janin Tunggal Mati. Pasien dirawat di

bangsal Kebidanan ruang III B1.

Os. tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, os. juga tidak ada riwayat

demam tinggi selama kehamilan, riwayat meroko dan minum alkohol juga disangkal,

riwayat memelihara binatang peliharaan disangkal, riwayat minum obat – obatan juga

disangkal.

Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi dalam

kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol,

merokok, dan minum obat- obatan lama. Pasien juga tidak memiliki binatang

peliharaan.

Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, inspeksi menjelaskan

tanda- tanda kehamilan pada pasien ini tidak sesuai dengan masa kehamilan. Ukuran

15

tinggi fundus uteri yang berkurang dari usia kehamilan ditemukan dalam kasus ini.

Pada palpasi, gerak janin (-), dan pada auskultasi dengan pemeriksaan Doppler tidak

terdengar bunyi jantung janin, hal ini turut membuktikan adanya kematian janin intra

uterin. Pada pemeriksaan USG, ditemukan Janin Tunggal, Intra uterine, memanjang

presentasi kepala, DJJ (-). Penyebab IUFD bisa karena faktor maternal, fetal dan

plasental. Berdasarkan anamnesis, pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan

alergi dalam kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum

alkohol, merokok, dan minum obat- obatan lama. Namun melihat usia ibu 42 tahun,

dapat merupakan faktor ibu yang terlalu tua saat kehamilan.

Faktor fetal belum dapat kita singkirkan karena sebaiknya dilakukan

pemeriksaan autopsi apakah terdapat kelainan kongenital mayor pada janin. Pasien

tidak memiliki binatang peliharaan, makan daging setengah matang, yang menurut

literatur dapat menyebabkan infeksi toksoplasmosis pada janin. Anomali kromosom

biasanya terjadi pada ibu dengan usia diatas 40 tahun, dan dibutuhkan analisa

kromosom. Inkompatibilitas Rhesus juga sangat kecil kemungkinannya mengingat

pasien dan suaminya dari suku yang sama.

Penyebab kematian pada janin dalam kasus ini, kemungkinan besar akibat dari

faktor maternal,dimana usia ibu yang terlalu tua (>40 tahun)

Edukasi pada pasien ini ialah penjelasan mengenai program KB dan

memotivasi ibu untuk mengikutinya, mengingat sudah memiliki anak 3 dan usia ibu

yang sudah tua. Mengedukasi kemungkinan-kemungkinan yang terjadi mengenai

kehamilan pada usia ibu yang tua. Memberikan dukungan psikologis agar pasien

tidak terganggu akibat kematian janin yang dialaminya saat ini, dan menyarankan

kepada keluarga pasien untuk memberikan dukungan yang besar untuk ibu.

BAB V

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Cuningham FG., Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth, JC., Wenstrom

KD. Williams Obstetrics Edisi ke 21. New York : McGraw-Hill 2001

2. Winknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi III,cetakan enam. Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2008. 732-35.

3. Petersson K. Diagnostic Evaluation of Fetal Death with Special Reference to

Intrauterine Infection. Thesis dari Departement of Clinical Science, Divison of

Obstetrics and Gynecology, Karolinska Institutet, Huddinge University

Hospital, Stockholm, Sweden 2002.

4. Mochtar, Rustam,Sinopsis Obstetri, Edisi 2, Jilid 1, Jakarta, EGC,

2004.”ketuban pecah dini” hal.255-258.

5. POGI : Standar Pelayanan Medis Obstetri dan Ginekologi, edisi revisi. 2006.

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Jakarta (on-line). Diakses

pada 22 Mei 2011.

17