Le anemie del bambinopercorsi diagnostico-terapeutici
Giovanna RussoCentro di Riferimento regionale di Ematologia ed Centro di Riferimento regionale di Ematologia ed
Oncologia PediatricaOncologia PediatricaUniversità di CataniaUniversità di Catania
Catania 15.12.12
•Emocromo: interpretazione
•Anemie: orientamento diagnostico
•Anemia sideropenica: peculiarità
•Anemie emolitiche
•Emocromo: interpretazione
•Anemie: orientamento diagnostico
•Anemia sideropenica: peculiarità
•Anemie emolitiche
valutazione quantitativa e qualitativa degli elementi figurati del sangue nei suoi tre componenti: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine
L’esame emocromocitometrico
Metodica
manuale contaglobuli
conta G.R.
Hb
Ht
MCV
MCH
MCHC
conta G.B.
Formula
conta PLT
Le voci dell’emocromo
Valutazione di parametri singoli
Caso clinico # 1
M, anni 1.5. Pallore da qualche settimana.
N.d.r. eccetto lieve pallore
AnamnesiAnamnesi
E.O.E.O.
Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.
4.080.000 543.000 9600 N56 L33 E1 M10
Caso clinico # 1
M, anni 1.5. Pallore da qualche settimana.
N.d.r. eccetto lieve pallore
AnamnesiAnamnesi
E.O.E.O.
Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.
8,8 4.080.000 58 543.000 9600 N56 L33 E1 M10
Hb Foresi A + A2 HbF 0.5% HbA2 1.5%
Sideremia 11 TRF 362 Sat. TRF 3% Ferritina 3.0
Valutazione di parametri singoli
Esclusione della morfologia delle tre serie cellulari
Allestimento curatoAllestimento curato del vetrino al momento del prelievo
Lettura da parte di personale con specifichespecifiche competenzecompetenze (medico o biologo con esperienza di ematologia)
Disponibilità di tempotempo
Lo striscioLo striscio
Indicazioni cliniche Caratteristiche che suggeriscono
AnemiaItteroEmoglobinopatieTrombocitopeniaLeucemie/linfomiC.I.D.Malattie infettive riconoscibili al vetrinoMononucleosi e altre malattie virali
Indicazioni di laboratorio
Lo striscioLo striscio
Aniso-poichilocitosi marcata; ipocromia; schistociti, cellule a bersaglio
-talassemia, Hb Lepore, Hb H
Cellule a bersaglio Hb C
Emazie a falce Drepanocitosi
Sferociti Sferocitosi ereditaria, anemia emolitica autoimmune
Ellissociti Ellissocitosi ereditaria
Stomatociti Stomatocitosi
Emazie con punteggiature basofile Intossicazione da piombo
Macrociti e neutrofili plurisegmentati
Carenza di vitamina B12
Emazie a "cappello frigio" Sindrome uremico-emolitica
Schistociti Anemie microangiopatiche (S. di Kasabach-Merritt)
Acantociti Deficit di PK, abetalipoproteinemia, gravi epatopatie
Emazie morsicate Deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi
Anulociti Carenza marziale
Corpi di Hower-Jolly Ipofunzione splenica
Microorganismi intraeritrocitari Malaria
Sferocitosi
Ellissocitosi
talassemia
Drepanocitosi
Hb C
Linfo-monociti Mononucleosi infettiva
Cellule immature o atipiche Leucemie, linfomi
Corpi di Dhöle S. di May-Hegglin, infezioni batteriche, ustioni, mielodisplasia
Corpi di Alder-Reilly Mucopolisaccaridosi
Granuli azzurrofili giganti nei linfociti e granuli irregolari nei neutrofili
S. di Chèdiack-Higashi
Band (neutrofili giovani) Infezione batterica
Piastrine piccole S. Wiskott Aldrich
Piastrine grandi Porpora trombocitopenica idiopatica
Piastrine giganti S. di May-Hegglin, S. Bernard Soulier, macrotrombocitopenia mediterranea
Piastrine grigie S. delle piastrine grigie (deficit granuli)
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
Valutazione di parametri singoli
Esclusione della morfologia delle tre serie cellulari
Non considerazione dei limiti dei contaglobuli automatici:
EritroblastiElementi atipiciGlobuli rossi piccoli/piastrine grandiFrammenti cellulari/batteriAggregati piastrinici
Caso clinico # 3
F, anni 2. Ricovero in provincia per bronchite asmatiforme. Emocromo: GB 14.300 ( N12%, L88%), Hb 10.7, PLT 44.000. Sospetto: LLA
N.d.r. Non manifestazioni emorragiche, non organomegalia
AnamnesiAnamnesi
E.O.E.O.
Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.
10.2 4.080.000
79 81.000 12.000 N38 L60 E2
Striscio Striscio perifericoperiferico
Caso clinico # 3
F, anni 2. Ricovero in provincia per bronchite asmatiforme. Emocromo: GB 14.300 ( N12%, L88%), Hb 10.7, PLT 44.000. Sospetto: LLA
N.d.r. Non manifestazioni emorragiche, non organomegalia
AnamnesiAnamnesi
E.O.E.O.
Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.
10.2 4.080.000
79 81.000 12.000 N38 L60 E2
Striscio Striscio perifericoperiferico
Ab anti pertosse 1/40 SierologiaSierologia
Valutazione di parametri singoli
Esclusione della morfologia delle tre serie cellulari
Non considerazione dei limiti dei contaglobuli automatici
Riferimento a ranges di normalità non adeguati all’età
Caso clinico # 4
F, anni 3.5. Cataratta congenita O.S. Leucocitosi (GB 12.200-14.000) durante l’anno precedente (4 emocromi in 5 mesi)
Strabismo convergente O. S. Microadenia sottoangolomandibolare bilaterale. Negativo per il resto
AnamnesiAnamnesi
E.O.E.O.
Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.
13.5 4.860.000
78 343.000 12.600 N65 L33 E2
Striscio Striscio perifericoperiferico
Normale morfologia leucocitaria
Leucociti: valori normali nelle varie fasce di età
Russo et al. Area Pediatrica 2004
Caso clinico # 5
M, anni 2.5. Da sempre pallore. A due anni diagnosi di anemia (Hb 9.3, GR 3.710.000, MCV 66) trattata con ferro. Ultimo emocromo Hb 11, GR 4.780.000 MCV 76
N.d.r.
AnamnesiAnamnesi
E.O.E.O.
Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.
11.6 4.540.000 76 298.000 7.600 N59 L37 E2 M2
Altri esami Altri esami nella normanella norma
Reticolociti, Hb foresi, assetto ferrico, resistenze osmotiche, aptoglobina
Globuli rossi: valori normali nelle varie fasce di età
Russo et al. Area Pediatrica 2005
Valutazione di parametri singoli
Esclusione della morfologia delle tre serie cellulari
Non considerazione dei limiti dei contaglobuli automatici
Riferimento a ranges di normalità non adeguati all’età
Interpretazione del referto avulso dal contesto clinico
Russo et al. Lancet Oncology 2004
Caso clinico # 6
R.L. femmina, anni 3. Affetta da neuroblastoma metastatico, in terapia di induzione. 5 gg fa iperemia congiuntivale e edema palpebrale (congiuntivite virale?)
Vistoso edema con infarcimento emorragico dei tessuti periorbitari, bilaterale. N.d.r. agli altri organi ed apparati
AnamnesiAnamnesi
E.O.E.O.
Hb G.R. MCV PLT G.B. F.L.
10.2 3.860.000 56 64.000 200 N25 L70 E3 M2
Cellulite periorbitariaTAC TAC encefaloencefalo
•Emocromo: interpretazione
•Anemie: orientamento diagnostico
•Anemia sideropenica: peculiarità
•Anemie emolitiche
Anemie
• Anemia: non è una diagnosi ma un segno obiettivo
• Sintomi: pallore, affaticabilità. tachicardia
• Comprendere la patogenesi per un corretto trattamento
Definizione
Riduzione del patrimonio eritrocitario:
Hb
GR
Ht
Definizione
Riduzione del patrimonio eritrocitario:
Hb
GR
Ht
Tutti parametri RELATIVI, cioè esprimono una concentrazione
Definizione
Riduzione del patrimonio eritrocitario:
Hb g/dl
GR x109/l
Ht %
Tutti parametri RELATIVI, cioè esprimono una concentrazione
Anemie - Classificazione
In base alla patogenesi - “Funzionale” • Da ridotta produzione• Da aumentata distruzione/perdita
In base al volume eritrocitario (MCV)• Microcitiche• Normocitiche• Macrocitiche
Classificazione anemie
• Entrambe le classificazioni sono arbitrarie• Più di un meccanismo può essere presente nella
patogenesi dell’anemia
• Utilità: orientamento diagnostico
Classificazione funzionale
Reticolociti • Percentuale
– Valore normale 2% (inferiore nel neonato)• Numero assoluto (% x n° GR/mmc)
– Ridotti < 25.000/mmc– Normali 25.000-100.000/mmc– Aumentati > 100.000/mmc
Classificazione funzionaleAnemia
Ridotta produzione
Reticolociti normali o ridotti
Ridotta produzione
Alterata produzione
Normociti
Aplasia
Infiltrazione
Mal croniche
Macrociti
Carenza vit B12
Carenza ac folico
Microciti
Carenza ferro
Talassemie
A. sideroblastica
Aumentata distruzione
Reticolociti aumentati
Emolisi
Difetto extraglobulare
Allo-immunità
Microangiopatia
Difetto intraglobulare
Alteraz membrana
Deficit enzimatici
Hb patie
Classificazione per MCV - 1
• Microcitosi < 80 fl• Normocitosi 80-95 fl• Macrocitosi > 95 fl
ADULTO
Classificazione per MCV - 2
Microcitiche• Ridotta produzione• Carenza ferro• Talassemia• Intox Pb• Mal cronica
– Infezione– Infiammazione– Tumore
• Carenza rame• A. sideroblastica
Macrocitiche• Neonato normale• Ridotta produzione• Carenza vit B12• Carenza ac folico• Mal metaboliche• MDS• Epatopatia• Ipotiroidismo
Classificazione per MCV - 3
Ridotta produzione• Aplasia cong/acquisita• Eritroblastopenia• M. renale• Sostituz midollare
– Leucemie– Tumori– M. accumulo– osteopetrosi
Aumentata distruzione• Emorragia• Emolisi
– Difetto intraglobulare• Emoglobinopatie• Deficit enzim• Alteraz
membrana/sferoc– Difetto extraglobulare
• MEN, AEA• Infezioni• Microangiopatia
• Ipersplenismo
Normocitiche
Midollo osseo
Periferico
ERITROPOIESIERITROPOIESI
E’ il risultato dello studio statistico sulla distribuzione di
volume dei globuli rossi ed esprime il coefficiente di
variazione (CV) della popolazione di globuli rossi rispetto
al valore medio, cioè la dispersione dei singoli elementi
intorno alla media
I valori normali sono compresi tra 11 e 16.5 %
RDW – Red distribution width
Hemorrage
Chemotherapy
Sideroblastic anemia
Transfusion
Cold agglutinins
MyelofibrosisSpherocytosis
Fragmentation
Immune hemolysis
Hemoglobino-pathy
Sickle/Hb C trait
Hemoglobin H
B12 deficiency
PreleukemiaEarly iron or folate deficiency
Chronic disease
S-b thalassemia
Chronic disease
Folate deficiency
Aplastic anemia
Mixed deficiency
NormalIron deficiency
Thalassemia trait
RDW highRDW normal
RDW highRDW normal
RDW highRDW normal
MCV highMCV normalMCV low
Classificazione in base a MCV + RDW
•Emocromo: interpretazione
•Anemie: orientamento diagnostico
•Anemia sideropenica: peculiarità
•Anemie emolitiche
Bambini
10
Adulti maschi
6
Adulti femmine
8
Bambini
56
Adulti maschi
35
Adulti femmine
46
Bambini
32
Adulti maschi
16
Adulti femmine
22
Bambini
35
Adulti maschi
16
Adulti femmine
17
Bambini
10
Adulti maschi
4
Adulti femmine
10
Bambini
35
Adulti maschi
36
Adulti femmine
42
Prevalenza dell’anemiaPrevalenza dell’anemiain varie aree del mondoin varie aree del mondo
Deposito di ferro durante l’ultimo trimestre di gravidanza
Fabbisogno di ferro elevatissimo a causa della enorme velocità di crescita
Tutti i latti contengono poco ferro; quello presente nel latte umano viene assorbito in misura maggiore
Il lattante sano e il ferroIl lattante sano e il ferro
Diminuzione delle riserve neonataliPrematuritàGemellaritàBasso peso alla nascita
Grave sideropenia materna
Diminuito apportoDiminuito apporto
Dieta lattea esclusiva prolungata Ritardo nell’introduzione nella dieta di alimenti ricchi di ferro
Difficoltà di approvvigionamentoDifficoltà di approvvigionamento
Cause di sideropenia nel lattanteCause di sideropenia nel lattante
Alimentazione sbilanciataDieta ipocaloricaPrevalenza di grassiAnoressia nervosa
Apporto insufficienteApporto insufficienteApporto insufficienteApporto insufficiente
Mestruazioni nelle donne
Aumento delle perditeAumento delle perditeAumento delle perditeAumento delle perdite
Aumento del fabbisognoAumento del fabbisognoAumento del fabbisognoAumento del fabbisogno
velocità di crescita massa muscolare patrimonio eritrocitario
Cause di sideropenia durante la pubertàCause di sideropenia durante la pubertà
Ricerca causa sideropeniaRicerca causa sideropenia
Bambino tra 6 mm e 2 aaEx prematuroPubereDonne in età fertileDonne in età fertileDonatori regolari di sangueDonatori regolari di sangueGravidanza recenteGravidanza recenteVegetariano stretto (?)Vegetariano stretto (?)
Cause ovvieCause ovvie Cause non ovvieCause non ovvie
Ricerca!!!!!!
Dieta strettamente vegetariana
Ostacolo all’assorbimento del ferroOstacolo all’assorbimento del ferro
Infestazioni da vermi Emoglobinurie croniche: EPN, E. da emolisi meccanica Anomalie anatomiche
Diverticolo di MeckelDuplicazione intestinaleErnie gastriche transdiaframmaticheAngiomi e/o displasie artero-venose
Perdita manifesta o occulta di sanguePerdita manifesta o occulta di sangue
Cause di sideropenia nella I e II infanziaCause di sideropenia nella I e II infanzia
Apporto insufficienteApporto insufficienteApporto insufficienteApporto insufficiente
Deficiente assorbimento per alterazioni gastro-intestinaliAnatomiche
Resezioni gastriche o intestinaliFistola gastro-colica
FunzionaliIpercinesiAchilia gastricaMalassorbimenti (es. celiachia)Infezioni
Anemia sideropenica
Anamnesi alimentare negativa
Screening celiachia
Diagnosi
Sangue occulto nelle feci
CapsuloscopiaScintigrafia
emazie marcate
Si No
Biopsia duodenale
EGD- e/o RC scopia
NegPos Pos
Circa il 35% dei casi di anemia ferro carenziale rimane “inspiegata”, anche Circa il 35% dei casi di anemia ferro carenziale rimane “inspiegata”, anche
dopo la valutazione del trattodopo la valutazione del tratto gastrointestinale.gastrointestinale.
C.M., , anni 6
Anamnesi prossima: anemia ferro-carenziale ricorrente
Emocromo: Hb 9.5Hb 9.5 MCV 60MCV 60RDW 19.3RDW 19.3 GR 3.680.000PLT 360.000 GB 6.500
Hb-foresi: A+A2HbF 0.7 % A2 2.5%Ferritina: 3 µg/l FEP 6.5 µg/gHbTfS 1.93 %
AGA-EMA-TTG: nella norma
Ab anti-Helicobacter Pylori: 340 IU/L (vn < 20)Ab anti-Helicobacter Pylori: 340 IU/L (vn < 20)
Sangue occulto nelle feci: negativo
Ricerca HP-antigene nelle feci: positivaRicerca HP-antigene nelle feci: positiva
Urea-Breath Test: positivoUrea-Breath Test: positivo
Terapia eradicante: Terapia eradicante: omeprazolo, claritromicina, amoxicillina (x 1 settimana)
Terapia marziale: sali ferrosi FeTerapia marziale: sali ferrosi Fe++ (x 6 settimane)
Dopo 6 settimane dalla terapia eradicante:
Emocromo: Emocromo: Hb 12.3MCV 78 RDW 12GR 4.500.000
Ferritina: 12 Ferritina: 12 µg/lµg/l FEP 3.1 µg/gHbFEP 3.1 µg/gHbTfS 13 %TfS 13 %
Urea Breath Test: negativoUrea Breath Test: negativo
Ricerca HP antigene nelle feci: negativaRicerca HP antigene nelle feci: negativa
Hb
g/dl
MCV
fl
Serum
iron
TfS Ferritin HP
Antibodies
U/ml
Breath
Test
HP antigen
Stools
Occult
blood
1 4.0
11.3 60 79 4 21 1.2 7.55 1.3 13.9 340 60 Pos Np Neg Neg Pos Neg
2 9.5
12.3 60 75 7 54 1.93 14.8 5.6 8.2 73 20 Pos Neg Neg Neg Pos Neg
3 10.7
12.5 65 80 36 60 8.41 15 3.5 15 119 18 Pos Np Pos Neg Pos Neg
4 9.9
11.5 57 60* 20 32 6.1 10.8 2 15 83 40 Np Np Pos Np Neg Neg
5 10.3
12.1 62 78 60 65 8.1 13.2 2 16 990 320 Neg Np Pos Neg Neg Neg
6 9.6
12.1 64 76 14 60 3.5 15.5 1.7 9.5 139 30 Pos Neg Np Np Neg Neg
7 7.6
11.1 54 74 12 26 4.1 9.6 0.4 13.4 111 50 Np Np Pos Neg Neg Neg
8 11
14.5 68 85 40 90 11.1 23 4 18 507 90 Pos Neg Np Np Neg Neg
9 9.1
13 65 81 20 46 4.9 11.8 2 15 190 40 Pos Neg Pos Neg Pos Neg
Pos: positive; Neg: negative; NP: not performed; * -thalassemia trait.
Esami ematologici e HP tests prima e dopo 6 settimane dalla Esami ematologici e HP tests prima e dopo 6 settimane dalla terapia eradicanteterapia eradicante
Russo at al 2003
E’ un piccolo bacillo che colonizza la mucosa dello stomaco. L’infezione è generalmente acquisita durante l’infanzia; il contagio
avviene in modo diretto, intrafamiliare, attraverso saliva, feci, vomito; prevalenza in età pediatrica
Fattori di rischio: “bassa” condizione socio-economica; “affollamento” domestico; prevalenza nelle aree in via di sviluppo
Avvenuto il contagio, in assenza di trattamento il batterio non viene più eliminato e l’infezione diventa cronica.
Helicobacter PyloriHelicobacter Pylori un batterio per molti anni “DIMENTICATO”un batterio per molti anni “DIMENTICATO”
Asintomatico nella gran parte dei bambini
Sintomi gastro-intestinali: epigastralgia, dolore addominale ricorrente, nausea, vomito, diarrea…..
Sintomi extra-digestivi: cardiovascolari, cutanei, disordini autoimmuni, anemia sideropenicaanemia sideropenica, scarso accrescimento, SIDS, PTI, neutropenia autoimmune, malattie epatoboliari, stroke…
Associazione con ulcera peptica e duodenale
Associazione con carcinoma gastrico e MALT linfoma
Helicobacter Pylori: manifestazioni clinicheHelicobacter Pylori: manifestazioni cliniche
sanguinamento della mucosa gastrica (anche se il sangue occulto è positivo solo in una piccola percentuale di pazienti)
utilizzo del ferro come fattore di crescita (la privazione di ferro inibisce la crescita dell’HP in coltura)
la riduzione della secrezione acida nello stomaco potrebbe portare ad un ridotto assorbimento duodenale del ferro
la gastrite cronica HP-associata può indurre un decremento della concentrazione di acido ascorbico, potente enhancer dell’assorbimento del ferro non-eme
Ruolo patogenetico dell’Helicobacter Ruolo patogenetico dell’Helicobacter pylori nell’anemia sideropenicapylori nell’anemia sideropenica
Mucosa intestinale
CarnePesce
Ac. AscorbicoAminoacidi
Acidi organici
FibreFitati (crusca)Proteine della soiaFosfoproteine dell’uovoFosfati (latte)Calcio (latte)Tannino (tè)Fenoli (caffè)EDTA
Fe-eme (10%)
carne - pesce
Fe-non eme(90%)
vegetali – latte- uovo
Influenza della dieta nell'assorbimento del ferroInfluenza della dieta nell'assorbimento del ferro
Anemia sideropenica
Anamnesi alimentare negativa
Screening celiachia
Diagnosi
Sangue occulto nelle feci
CapsuloscopiaScintigrafia
emazie marcate
Si No
Biopsia duodenale
EGD- e/o RC scopia
NegPos NegPos
Ricerca Helicobacter
pylori
Dieta strettamente vegetariana
Ostacolo all’assorbimento del ferroOstacolo all’assorbimento del ferro
Infestazioni da vermi Emoglobinurie croniche: EPN, E. da emolisi meccanica Anomalie anatomiche
Diverticolo di MeckelDuplicazione intestinaleErnie gastriche transdiaframmaticheAngiomi e/o displasie artero-venose
Perdita manifesta o occulta di sanguePerdita manifesta o occulta di sangue
Cause di sideropenia nella I e II infanziaCause di sideropenia nella I e II infanzia
Apporto insufficienteApporto insufficienteApporto insufficienteApporto insufficiente
Deficiente assorbimento per alterazioni gastro-intestinaliAnatomiche
Resezioni gastriche o intestinaliFistola gastro-colica
FunzionaliIpercinesiAchilia gastricaMalassorbimenti (es. celiachia)Infezioni (es Helicobacter pylori)
Helicobacter pylori - DiagnosiHelicobacter pylori - Diagnosi
Metodi invasivi (endoscopici)Metodi invasivi (endoscopici)- Istologia prelievo bioptico- Coltura- PCR
Metodi non invasiviMetodi non invasivi- Antigene fecale di HP- Urea Breath Test- Sierologici- Ig anti-HP- Ig anti-CagA- Ig antiVacA- Ig anti-HP (saliva)
Helicobacter pylori - DiagnosiHelicobacter pylori - Diagnosi
Metodi invasivi (endoscopici)Metodi invasivi (endoscopici)- Istologia prelievo bioptico- Coltura- PCR
Metodi non invasiviMetodi non invasivi- Antigene fecale di HPAntigene fecale di HP- Urea Breath Test- Sierologici- Ig anti-HP- Ig anti-CagA- Ig antiVacA- Ig anti-HP (saliva)
Il successo della terapia dipende dalle seguenti variabili:
- Durata della terapia- Compliance- Resistenza agli antibiotici (in Italia, resistenza alla claritromicina 7%, al metronidazolo 20%, all’amoxicillina rara).
La terapia “triplice”, due antibiotici ed un antisecretore” è La terapia “triplice”, due antibiotici ed un antisecretore” è attualmente il trattamento di riferimentoattualmente il trattamento di riferimento.
I scelta: PPI, claritromicina + amoxicillina per una settimanaII scelta: PPI, claritromicina + metronidazolo per una settimana
Helicobacter pylori - TerapiaHelicobacter pylori - Terapia
Ferrara et al. Hematology 2006
Modified, Ferrara et al. Hematology 2006
low iron intake
cow's milkintolerance
Meckeldiverticulum
drugs
polymenorrhea
infection
oesophagealreflux
coeliac disease
Helicobacter p.
coeliac disease +Helicobacter p.
Causes of iron deficiency anemia in 238 childrenCauses of iron deficiency anemia in 238 children
•Emocromo: interpretazione
•Anemie: orientamento diagnostico
•Anemia sideropenica: peculiarità
•Anemie emolitiche
Anemie emolitiche: approccio Anemie emolitiche: approccio diagnosticodiagnostico
Considerazione delle caratteristiche cliniche caratteristiche cliniche suggestive per una malattia di natura emolitica
Evidenza di laboratoriolaboratorio della presenza di un processo emolitico
Individuazione della causa causa precisa dell’emolisi
Dati anamnestici indicativi di anemia Dati anamnestici indicativi di anemia
emoliticaemolitica Gruppo etnicoGruppo etnico. Le sindromi talassemiche, l'Hb S, Hb C e la
carenza di G6PD hanno la massima prevalenza in soggetti provenienti dall'Italia meridionale e insulare, e dall'Africa.
FamiliaritàFamiliarità. Anemia, splenomegalia, ittero, calcolosi biliare associati ad una familiarità autosomica dominante depongono per una sferocitosi ereditaria o una emoglobina instabile.
Ittero neonataleIttero neonatale. Può essere espressione di sferocitosi, carenza di G6PD, -varianti instabili dell'emoglobina.
Età di insorgenzaEtà di insorgenza. L'anemia nel neonato è generalmente espressione di emorragia recente, di isoimmunizzazione, di infezioni connatali o anemie emolitiche congenite (sferocitosi, carenza di G6PD). Se l'anemia inizia tra 4 e 6 mesi si può pensare ad un'anomalia emoglobinica (-talassemia, drepanocitosi).
Dolori ricorrentiDolori ricorrenti. Possono far parte del corteo sintomatologico della drepancocitosi
Rilievi obiettivi indicativi di anemia Rilievi obiettivi indicativi di anemia
emoliticaemolitica Splenomegalia Splenomegalia soprattutto persistente
Ittero franco o subittero, Ittero franco o subittero, anche intermittente; (iperbilurubinemia indiretta)
Calcolosi della cistifellea Calcolosi della cistifellea nel bambino o nel giovane adulto
Ulcere malleolari Ulcere malleolari croniche o ricorrenti
EmoglobinuriaEmoglobinuria
Approccio diagnosticoApproccio diagnostico
Considerazione delle caratteristiche cliniche caratteristiche cliniche suggestive per una malattia di natura emolitica
Evidenza di laboratoriolaboratorio della presenza di un processo emolitico
Individuazione della causa causa precisa dell’emolisi
Evidenze di laboratorio nelle anemie Evidenze di laboratorio nelle anemie
emoliticheemolitiche
• Ridotta sopravvivenza eritrocitaria e
catabolismo emoglobinacatabolismo emoglobina accelerato
• Aumento dell’eritropoiesiAumento dell’eritropoiesi
Ridotta sopravvivenza eritrocitariaRidotta sopravvivenza eritrocitaria
• Metodi diretti: marcatura emazie con radionuclidi
• Metodi indiretti: dosaggio Hb A1c (Hb glicosilata, v.n.4.5-6.5% )
Evidenze di laboratorio nelle anemie Evidenze di laboratorio nelle anemie
emoliticheemolitiche
• Ridotta sopravvivenza eritrocitaria e
catabolismo emoglobinacatabolismo emoglobina accelerato
• Aumento dell’eritropoiesiAumento dell’eritropoiesi
La precoce distruzione dei G.R. avviene o per
fagocitosi da parte dei macrofagi tissutali (emolisi emolisi extravascolareextravascolare) oppure per lisi nel circolo sanguigno
(emolisi intravascolareemolisi intravascolare). In alcuni casi tali due differenti meccanismi possono coesistere
Fisiopatologia dell’emolisiFisiopatologia dell’emolisi
Macrofago
Emolisi extra-Emolisi extra-vascolare vascolare
AminoacidiEme Globina
Emoglobina
Biliverdina
Bilirubina
Fegato
Intestino
Bilirubina coniugata
Duodeno
Bilirubina non coniugata
Urobilinogeno
Rene
Urobilinogeno urinario
Pool proteine
PolmoneCO
Fe++ Transferrina
Segni di emolisi extra-vascolareSegni di emolisi extra-vascolare
Aumento della bilirubina non coniugatabilirubina non coniugata
Aumento dell’urobilinogenourobilinogeno fecale ed urinariourinario
Aumento della produzione di monossido di carbonio
Morfologia eritrocitaria specifica (sferociti)
Emolisi intra-Emolisi intra-vascolare vascolare
Eme
Emoglobina libera
Metemalbumina
Fegato
Rene
Emoglobinuria
Urobilinogeno urinario
Emoglobina-aptoglobina Aptoglobina
AlbuminaEmopessina
Emopessina-eme
Metemoglobina
Segni di emolisi intra-vascolareSegni di emolisi intra-vascolare
Aumento della emoglobina libera nel plasma (>50 mg Hb/dl, v.n. < 1 mg/dl)
EmoglobinuriaEmoglobinuria
Diminuzione dell’aptoglobinaDiminuzione dell’aptoglobina
Aumento della metemalbumina plasmatica
Aumento della metemoglobina plasmatica
Morfologia eritrocitaria specifica (schistociti)
intravascolareintravascolare extravascolareextravascolare
LDH aptoglobina o normaleemoglobina urine ++ assenteemosiderina urine ++ assenteurobilinogeno urine + +++bilirubina indiretta striscio periferico schistociti sferociti
Segni di emolisiSegni di emolisi
Evidenze di laboratorio nelle anemie Evidenze di laboratorio nelle anemie
emoliticheemolitiche
• Ridotta sopravvivenza eritrocitaria e
catabolismo emoglobinacatabolismo emoglobina accelerato
• Aumento dell’eritropoiesiAumento dell’eritropoiesi
Aumento dell’eritropoiesiAumento dell’eritropoiesi
Aumento dei reticolocitiAumento dei reticolociti circolanti
Aumento dell’MCVAumento dell’MCV
EritroblastosiEritroblastosi Iperplasia eritroide midollare
Espansione midollare (alterazioni scheletriche)
Aumento dell’eritropoiesiAumento dell’eritropoiesi
Aumento dei reticolocitiAumento dei reticolociti circolanti
Aumento dell’MCVAumento dell’MCV
EritroblastosiEritroblastosi Iperplasia eritroide midollare
Espansione midollare (alterazioni scheletriche)
I reticolocitiI reticolociti
Approccio diagnosticoApproccio diagnostico
Considerazione delle caratteristiche cliniche caratteristiche cliniche suggestive per una malattia di natura emolitica
Evidenza di laboratoriolaboratorio della presenza di un processo emolitico
Individuazione della causa causa precisa dell’emolisi
ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO DELLA MEMBRANAsferocitosisferocitosi ereditariaellissocitosi e piropoichilocitosi ereditariealtre forme ereditarie (stomatocitosi, acantocitosi)ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO ENZIMATICOdella via glicolitica di Embden-Meyerhof (PK)dello shunt degli esoso-monofosfati (G6PDG6PD)ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO EMOGLOBINICIdell’eme: porfiria eritropoietica congenitadella globina: talassemie, emoglobinopatietalassemie, emoglobinopatieANEMIE DISERITROPOITICHE CONGENITE
ANEMIE EMOLITICHE ISOIMMUNImalattia emolitica del neonatoreazioni trasfusionali emolitiche ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNIIdiopaticheda anticorpi caldida anticorpi caldi, freddi, bitermiciSecondarieInfezioni viraliInfezioni virali (herpes), batteriche (streptococco)FarmaciANEMIE EMOLITICHE NON IMMUNIInfezioni viraliInfezioni virali, batteriche, protozoarie (malaria)Farmaci citotossiciDisordini ematologici (leucemie, ipersplenismoipersplenismo)EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNAANEMIE EMOLITICHE MECCANICHEmicroangiopatichemicroangiopaticheda traumatismo cardiacoemoglobinuria da marciaVARIE (m. Wilson, osteopetrosi)
ANEMIE EMOLITICHEANEMIE EMOLITICHECongenite Congenite AcquisiteAcquisite
ANEMIE EMOLITICHEANEMIE EMOLITICHETest diagnosticiTest diagnostici
Test di Coombs
Sferociti
Resistenze osmotiche
Frazioni emoglobiniche
Dosaggio G6PD
Falsi negativi
Non è esclusivo della SE
Falso negativo in talassemiaDifficile standardizzazione
Piccole frazioni influenzate da fattori esterni (carenza Fe)
Non attendibile subito dopo la crisi; difficile dimostrazione della eterozigosi nella femmina
Anemia emolitica autoimmune
Sferocitosi ereditaria, A.E.A
Sferocitosi ereditaria
Talassemie, emoglobinopatie
Carenza G6PD
EsameEsame Patologia Patologia corrispondentecorrispondente
InsidieInsidie
Anemia emolitica
MCV
Normale o alto basso
Coombs Elettroforesi Hb
positivo
Emoglobinopatia
Talassemie
Elettroforesi Hb, morfologia,
studio familiare+
A.E.A-
Res. osmotiche
+
Sferocitosiereditaria
-
Dosaggio G6PD e PK
+
Diagnosi
-
Test di Ham
+
Diagnosi-
Analisi citofluorimetrica per PNH
Diagnosi anemia emoliticaDiagnosi anemia emoliticaDiagramma di flusso Diagramma di flusso
MorfologiaMorfologiaDiagnosipeculiare
non informativa
Non sempre anemia Emolitica