Download - le patologie della spalla
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8/7/2019 le patologie della spalla
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CORSO DI RIABILITAZIONE DELLAPPARATO LOCOMOTORE
DR. MIRANDAGENOVEFFA
A.A. 2009/2010
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"PERIARTRITE SCAPOLO-OMERALE"
Con il termine di "periartrite scapolo-omerale" (Duplay -
1872) si sempre voluto identificare una sindrome dolorosa
della spalla, che oggi viene pi comunemente definita con il
termine "sindromedegenerativadella cuffiadei
rotatori.
Infatti, fino a pochi anni fa, non essendo state individuate le
cause di tale patologia, con il termine di "periartrite" si
voleva indicare un'infiammazione delle strutture
periarticolari ( cio intorno all'articolazione) della spalla.Oggi, grazie soprattutto alle nuove tecniche diagnostiche,
(come ad es. la risonanzamagneticanucleare),
possibile individuare con molta precisione quali sono le
strutture anatomiche interessate.
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Nella periartrite dispalla comprendiamo le
seguenti sindromi: sindrome da
impingement
tendinite calcifica acutae cronica
borsite sottoacromiale capsulite adesiva.
Queste sindromi sonoresponsabili di limitazionefunzionale e dolore che siaggravano con l'attivit
articolare
Si tratta di una patologiache pu essere riscontrata
con maggior frequenza sia in
attivit lavorative che
sportive in cui ci sia un
eccessivo uso del braccio
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UN PO DI ANATOMIA
SOVRASPINATO o sovraspinoso: con la sua azione
abduce e ruota all'esterno (extraruota) il braccio, in
sinergia con l'azione del deltoide
SOTTOSPINATO O INFRASPINATO: con la sua azione
ruota esternamente il braccio e rinforza la capsula
dell'articolazione scapolo omerale, stabilizzandola.
SOTTOSCAPOLARE: con la sua azione adduce e ruota
verso l'interno il braccio (intrarotatore)
PICCOLO ROTONDO: Con la sua azione, sinergica nei
confronti dell'infraspinato , ruota debolmente verso
l'esterno il braccio
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La periartrite di spalla una patologia che colpisce
i muscoliextrarotatoridell'artosuperiore
(sovraspinoso,sottospinoso, piccolorotondo) oppurele borsemucose (sottoacromiale,sottocoracoidea
esottoscapolare).
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VALUTARE I PARAMETRI
Anamnestici Clinici
Strumentali
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ANAMNESI
Dolore sintomo presente con maggior frequenza
Modalit di insorgenza (spontaneo, trauma , da sovraccarico)
Esatta localizzazione (deltoide, solco bicipitale, art A-C)
Irradiazione (regione scapolare o dermatomerica)
Diurno o notturno (tendinopatia calcifica o rottura della
cuffia) Et del pz (degenerativa, traumatica o microtraumatica)
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E INOLTRE
Limitazione del movimento (antalgica, capsulite
adesiva, fratture-lussazioni, esiti di interventi)
Perdita di forza (rottura di cuffia, lesionen.sovrascapolare, neuropatia del plesso brachiale)
Instabilit (atraumatica, post-
traumatica,microtraumatica )
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VALUTAZIONE CLINICA
Ispezione
y Ecchimosi - tumefazioni
y Ipotrofia muscolare
y
Alterazione del profilo
Motilit
y Si valuta in comparativa lampiezza e la forza nel
movimento attivo e passivo in tutti i piani dello
spazio
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La conferma clinica per una sospetta patologia
viene ricercata attraverso test specifici
TEST STRUMENTALI
(RX, RISONANZA MAGNETICA,
ECOGRAFIA)+
TEST DIAGNOSTICI
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TTESTEST DIDI NEERNEER
Il pz avverte dolore durante lelevazione passiva anterioredellarto intraruotato.
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TTESTEST DIDI YOCUMYOCUM
Il pz pone la mano della spalla sopra la controlaterale ed
eleva il gomito contro la resistenza posta dalla mano
dellesaminatore
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TTESTEST DIDI HAWKINSHAWKINS
La rotazione interna passiva dellarto superiore con la
spalla e il gomito in flessione a 90 evoca dolore.
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TTESTEST DIDI JOBEJOBE
Lesaminatore contrasta la forza di elevazione dellarto
mantenuto abdotto a 90, anteposto di 20 e
intraruotato.
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SINDROME DA IMPINGEMENT
Per sindrome da impingement o da conflitto sottoacromiale si intende una condizione patologica della
spalla, caratterizzata da un anomalo contatto tra la testa
dell'omero ed il margine acromiale della scapola.
Anatomia Normale della Spalla La sindrome da conflitto
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Tale conflitto genera intensodolore e coinvolge anche itendini dei muscoli della cuffia
dei rotatori che si inserisconosulla testa dell'omero eoccupano lo spazio virtuale trala testa dell'omero el'acromion.
In particolare si riduce lo spaziotra la testa dell'omero el'acromion della scapola nelquale decorre il tendine delmuscolo sovraspinato (defildel sopraspinoso).
Per questo motivo movimentifrequenti in questo rangearticolare possono causare alungo andare infiammazione odegenerazione del tendini del
sovraspinato.
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LE FASI EVOLUTIVE DEL PROCESSO SONO:
- Fasedell'edemaedell'emorragia, osservabile soprattuttonei giovani sportivi. Le alterazioni anatomo-patologiche sono
reversibili e non si manifesta invalidit. Questa fase
radiologicamente silente.
- Fasedella fibrosiedellatendinite, in cui i ripetuti
episodi di flogosi favoriscono una partecipazione borsitica. Inquesta fase si manifestano fenomeni tendinitici e la flogosi
cronica della borsa sottoacromion-deltoidea tende a creare
una fibrosi. Si rinviene in soggetti con et inferiore a 40 anni
in cui sono spesso richieste prestazioni massimali alla spalla.
- Fasedeglisperoniosseiedellerotturetendinee, quasiesclusiva delle fasce di et superiore ai 40 anni e non riguarda
sportivi in attivit agonistica.
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QUADRO CLINICO
Il quadro clinico varia in relazione alla fase in cui si trova lamalattia ed in base all'et del soggetto.
1. Nel primostadiodell'edemaedell'emorragia, tipico deisoggetti giovani e con intenso carico sportivo alla spalla, lasintomatologia dolorosa insorge dopo un'intensa prestazioneatletica o dopo uno sforzo a carico del cingolo scapolo-omerale e
si attenua con il riposo spontaneamente.2. Nelsecondostadiodella fibrosiedellatendiniteil dolore
persistente, si attenua con il riposo ma, inevitabilmente, siripresenter con la ripresa del gesto che lo aveva indotto.
3. Nelterzoed ultimostadiodeglisperoniosseiedelle
rotturetendinee il dolore continuo e persistente, anchenotturno, non regredisce con il riposo. Sono presenti deficitdella motilit attiva e della forza legati alla rottura dei muscolidella cuffia dei rotatori. Obiettivamente si riscontra lapositivit del test di Neer con arco doloroso fra i 60 e 120 dielevazione anteriore passiva della spalla.
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LA BORSITE SOTTO-ACROMIALE
La borsite sotto-acromiale un infiammazione
dell'omonima borsa e anch'essa pu essere
un'importante causa di dolore alla spalla.
Si tratta in sostanza di un piccolo sacchetto ripieno diliquido posto sotto l'acromion della scapola per
impedire lesioni da sfregamento della cuffia dei
rotatori sull'osso. Quando questa borsa si infiamma (a
causa di un trauma o di uso eccessivo) va a
comprimere le strutture tendinee comprese nellospazio sotto-acromiale favorendone la degenerazione.
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Rappresenta la naturale evoluzione della tendinitecalcifica.
Infatti il deposito calcico del tendine pu svuotarsimassivamente nella borsa sottoacromiale.
A volte la borsite concomitante alla tendinite, per cui non raro riscontrare sugli stessi radiogrammi aspetti ditendinite e borsite.
Radiograficamente mentrele calcificazioni appaiono nodulari ed a margini ben
definiti
le calcificazioni borsali hanno aspetto amorfo e menodenso.
Tuttavia non vi correlazione fra l'aspetto, dimensionidella calcificazione e quadro clinico.
Clinicamenteil pazienteavvertevivodolorespontaneoesacerbatodalmovimento che
determinaimpotenza funzionale.
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CAPSULITE ADESIVA FROZEN SHOULDER
La capsulite adesiva di spalla caratterizzata una
perdita della normale funzionalit articolare attiva
e passiva idiomatica in genere non riconducibile a
traumi od eventi chirurgici.
Et dei pazienti tra i 40-60 aa,
questa patologia si associa frequentemente alle
seguenti patologie:diabetemellitotipo I,neoplasie,m. di
Parkinson,ipotiroidismo.
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c s r ti chirurgic
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Il trattamento conservativo, che vienesempretentato primadi passaread uneventualeintervento chirurgico,prevede nel periodo iniziale la somministrazione regolare difarmaci antinfiammatori per ridurre dolore ed infiammazione.Eventualmente il medico potr optare per una iniezione locale
di cortisonici, specie se il dolore particolarmente intenso.
Leiniezionidisteroidi hanno la funzionediridurrelareazioneinfiammatoriadella borsasubacromiale.
Ogni lesione della cuffia dei rotatori causa una rispostainfiammatoria all'interno della borsa subacromiale e provoca un
aumento pressorio a livello dello spazio subacromiale, chediviene responsabile del dolore. L'infiltrazione della borsasubacromiale in grado di limitare, e talvolta risolvere, larisposta infiammatoria e la tumefazione dello spaziosubacromiale, e diminuire il dolore della spalla.
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riduzione dell'attivit fisica,
la terapia farmacologica per via locale (slide precedente ogenerale),
l'elettro-analgesia (mediante ionoforesi o T.E.N.S. ocorrenti diadinamiche)
l'ultrasuonoterapia.
La kinesiterapia sar indispensabile per ripristinarel'articolarit compromessa specie nelle forme cliniche dispalla congelata; il ripristino della motilit sar d'ausilioper potenziare i risultati raggiunti dalla terapia medica e
fisicaQuando i sintomi si riducono significativamente si passa ad
esercizidirinforzo muscolareedallungamento dellamuscolaturache mireranno a potenziare i gruppimuscolari deficitari.
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L'intervento chirurgico in una buona parte dei casi
(75-90%) diminuisce considerevolmente il dolore fino
alla sua completa scomparsa.
Meno prevedibile invece il recupero funzionale, cherisulta completo solo in una modesta percentuale di
casi (40-50%).
Selalesionedella cuffia significativael'atleta
molto giovanesolitamenteviene consigliato
l'intervento chirurgico perevitareilrischio difratture,lussazioniedartrite. Nella maggioranza dei
casi questo intervento viene eseguito in artroscopia grazie
all'ausilio delle fibre ottiche.
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LASINDROME DACONFLITTO SOTTO-ACROMIALE
O SINDROME DA IMPINGEMENT
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ARTROSCOPIA
Il trattamento moderno di questa patologia avviene inartroscopia (cio con l'ausilio delle fibre ottiche).
In artroscopia abbiamo il vantaggio di una minor
invasivit, poich l'intero intervento avviene
attraverso tre piccolissime incisioni di circa 4-5 mm.
Durante l'intervento viene rimodellato l'acromion conapposite frese e si esegue la sezione del legamento
coraco-acromiale con diminuizione del conflitto e
risoluzione della patologia.
Il giorno dopo l'intervento il paziente inizia il recupero
dell'articolarit della spalla che sar completa in
pochi giorni, senza alcuna necessit di
immobilizzazione.
Il ritorno all'attivit sportiva pu avvenire gi a 21-28
giorni dall'intervento.
La Sindromeda Conflitto Sotto-
Acromiale o SINDROME DA
IMPINGEMENT
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INTERVENTO
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TRATTAMENTO RIABILITATIVOTRATTAMENTO RIABILITATIVO
DOPODOPO ARTROSCOPIAARTROSCOPIA
Particolarmente
utili risultano i
seguenti esercizi di
mobilit da svolgere
inizialmentea corpolibero
poi contro
resistenza
elasticaoinacqua:
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ESERCIZI PER LA CUFFIA DEI ROTATORI ESERCIZIO APENDOLO, tipo
Codman: in piedi flettere il busto in
avanti (45-90) appoggiandosi con l'artosano su un supporto (ad es. un tavolo);
rilassare i muscoli della spalla lesionata
e dondolare l'arto dolcemente:
avanti/indietro;
internamente/esternamente; con
movimenti circolari in senso
orario/antiorario ed aumentando
gradualmente l'ampiezza del cerchio.
Durante i movimenti mantenere i
muscoli quanto pi rilassati possibili.
Ripetere ciascun movimento 10-15 volte.Questo esercizio pu essere utile anche
nella fase di riscaldamento iniziale o
defaticamento finale per migliorare la
funzionalit del complesso della spalla e
prevenire gli infortuni.
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ESERCIZIO DIROTAZIONE INTERNAdietro la schiena: afferrare
con la mano dell'arto sanol'estremit superiore dellabacchetta (o dell'elastico) econ quella dell'arto dariabilitare la parte inferiore.Portare l'elastico dietro laschiena come riportato infigura e con la manodell'arto sano sollevarelentamente la bacchetta el'altro arto pi in altopossibile. Mantenere laposizione per cinque
secondi, quindi tornarelentamente nella posizionedi partenza e ripetere diecivolte.
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ESERCIZIO DI ESTENSIONE DELLASPALLA: in piedi afferrare la bacchettadietro la testa mantenendo i gomiti estesiall'altezza dei fianchi come riportato in
figura. I palmi delle mani devono essererivolti all'indietro (mano prona). Lentamentespingere la bacchetta all'indietro in modo daallontanarla dal corpo senza flettere il bustoin avanti. Mantenere la posizione dimassima estensione per 5 secondi, quinditornare lentamente nella posizione di
partenza e ripetere dieci volte.P
artendodalla stessa posizione ripetere il movimentoestendendo un solo arto per volta. Come nelcaso precedente eseguire 10 ripetizioni perlato mantenendo la posizione di massimaestensione per cinque secondi; quindiripetere per il lato opposto. Per concludere
sollevare lentamente verso l'alto la bacchettaafferrandola con entrambe le mani (presa inpronazione) fino a quando la mobilit loconsente (piegare i gomiti ma senzacoinvolgere il trapezio nel movimento; leclavicole andranno quindi mantenute verso ilbasso).
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ROTAZIONEINTERNA/ESTERNA: sdraiatia terra, supini, con un cuscino
sotto la testa impugnare labacchetta con entrambe lemani ad una larghezza pari aquella delle spalle. I gomitivanno piegati a 90 e tenutiaderenti ai fianchi durantetutto il movimento. Condelicatezza ruotareesternamente il braccio lesomuovendo solo l'avambraccio.Mantenere la posizione per
cinque secondi, quindi tornarealla posizione di partenza eripetere per dieci volte. Lastessa sequenza andr poiripetuta ruotandointernamente il braccio leso.
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ANTEROPOSIZIONE/RETRA
ZIONE DELLE SPALLE: in
piedi lentamente portare lespalle in avanti, mantenere la
posizione un paio di secondi.
Lentamente ruotare le spalle
all'indietro (esternamente),
fino a raggiungere la posizionedi massima rotazione,
mantenere la posizione per 2
secondi e tornare lentamente
nella posizione di partenza.Ripetere per dieci volte.
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A volte per la sola chirurgia artroscopica non
sufficiente per il trattamento chirurgico: ecco
quindi l'importanza della chirurgiaapertadellaspalla.
Questo tipo di intervento indicato nei pazienti che
presentano rotture della cuffia dei rotatori o altre
alterazioni importanti che non rispondono ad
altre terapie.
Con questotipodiapproccio chirurgico,il
recuperononavviene cosvelocemente
comenel casodi un'artroscopia, poich
l'intervento mira a decomprimere, quindiallargare il tunnel attraverso il quale passa il
tendine sovraspinato, in modo che questa
struttura sia successivamente in grado di guarire
e ristrutturarsi da sola.
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Il processo di guarigione anatomopatologica
richiede dalle cinquealleottosettimane,
a seconda dell'entit del danno.
Nell'immediato periodo post-operatorio il
braccio viene protetto in una tasca
reggibraccio o in un tutore in posizione di
lieve abduzione a seconda della tensione
della sutura della cuffia dei rotatori.
Gli esercizi di mobilizzazione passiva per il
recuperodell'elevazioneanteriore
vengono generalmente iniziati in seconda-
terza giornata postoperatoria,
mentre gli esercizi perilrecuperoattivodopo la rimozione del tutore, dopo circa
cinquesettimane. Gli esercizi per
rinforzarelamuscolaturavengono iniziati
dopo l'ottavasettimana.
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TRATTAMENTO RIABILITATIVOTRATTAMENTO RIABILITATIVO
DOPODOPO CHIRURGIACHIRURGIA APERTAAPERTA DELLADELLA SPALLASPALLA
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1 FASE- Varia dalle 3 alle 4 settimane. In questo periodolarticolazione protetta da un tutore che pu essere rimossosolo per effettuare fisioterapia.
Evitarelinstaurarsidirigiditeripristinare correttoritmoscapolo-omeralesonogliobiettividi questa fase.
Fondamentale e importante, non appena vengono rimossi ipunti di sutura, lidroterapia. La spinta di Archimedefornita dallacqua infatti si sostituisce al tutore e permetteuna pi facile e precoce mobilizzazione dellarticolazione,mentre la temperatura dellacqua (34C) ha effettimiorilassanti sulle eventuali contratture muscolari.
il terapista pu effettuare tecniche di mobilizzazione passivadellaspalla e di micromobilizzazione della testa omerale e dellascapola evitando
rotazione esterna e abduzione.Possono essere utili possono rivelarsi mobilizzazione passiva e
autoassistita in flessione della spalla ed esercizi didecoattazione.
La crioterapia a fine esercizi per ridurre al minimolinfiammazione alla spalla e nei momenti di dolore un
valido aiuto.
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In sintesi:
Allungamenti pompages a livello scapolo-cervicale;
Micromobilizzazione omero e scapola;
Mobilizzazione passiva dellarticolazione ma
rotazione esterna e abduzione
protetta;
Mobilizzazione autoassistita in flessione; Esercizi pendolari di codman;
Esercizi attivo-assistiti e attivi per fissatori della
scapola;
Idroterapia;
Crioterapia
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2 FASE: intorno alla 4 settimana, coincide
con labbandono del
tutore.
Intale fase continuanole
micromobilizzazioni per cercaredi
detendere
capsulaetessutimolliela
mobilizzazione passiva per favorireil
guadagno
digradiarticolari,oragradualmente
ancheinrotazioneesterna.
Possono venire introdotti esercizi contro
resistenza elastica leggera per fissatori dellascapola.
Dalla 6 settimana iniziano i primi esercizi in
intra-extra rotazione ed adduzione e
abduzione.
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Continua il lavoro di micromobilizzazionee mobilizzazione passiva sul lettino, ora
possibile gradualmente aggiungere labduzione e
la rotazione esterna
La mobilizzazione attivo-assistitaprogredisce sempre pi verso quella attiva;
Esercizi contro resistenza elastica leggera
dei fissatori della scapola;
Lavoro graduale degli intra-extra rotatori; Lavoro graduale in adduzione e abduzione
Stretching
In sintesi:
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3 FASE: 8 - 12 settimana
Continua la mobilizzazione sul lettino e i carichi per il lavoromuscolare possono essere aumentati anche con utilizzo di
macchine per un completo rinforzo della muscolatura dellaspalla.
Esercizi di destabilizzazione ritmica della spalla e dipropriocezione sonoutili in tale fase per un recupero funzionale pi completo.
Deve residuare un leggero deficit in extrarotazione. Ricerca R.O.M. completo con leggero deficit in
extrarotazione;
Rinforzo graduale di tutti i distretti muscolari;
Esercitazioni propriocettive e di destabilizzazione
ritmica.
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4 FASE : Ripresa funzionale delle normali attivit
quotidiane o del gesto sportivo, limitando comunque,
per questultimo caso, il ritorno alle competizioni
sportive a forte utilizzo della spalla dopo sei mesidallintervento.
Esercizi di lancio e presa con forza crescente;
Esercizi specifici dello sport praticato;
Test isocinetico al 4 mese;
Stretching
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