le patologie della spalla

8/7/2019 le patologie della spalla

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CORSO DI RIABILITAZIONE DELLAPPARATO LOCOMOTORE

DR. MIRANDAGENOVEFFA

A.A. 2009/2010


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"PERIARTRITE SCAPOLO-OMERALE"

Con il termine di "periartrite scapolo-omerale" (Duplay -

1872) si sempre voluto identificare una sindrome dolorosa

della spalla, che oggi viene pi comunemente definita con il

termine "sindromedegenerativadella cuffiadei

rotatori.

Infatti, fino a pochi anni fa, non essendo state individuate le

cause di tale patologia, con il termine di "periartrite" si

voleva indicare un'infiammazione delle strutture

periarticolari ( cio intorno all'articolazione) della spalla.Oggi, grazie soprattutto alle nuove tecniche diagnostiche,

(come ad es. la risonanzamagneticanucleare),

possibile individuare con molta precisione quali sono le

strutture anatomiche interessate.


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Nella periartrite dispalla comprendiamo le

seguenti sindromi: sindrome da

impingement

tendinite calcifica acutae cronica

borsite sottoacromiale capsulite adesiva.

Queste sindromi sonoresponsabili di limitazionefunzionale e dolore che siaggravano con l'attivit

articolare

Si tratta di una patologiache pu essere riscontrata

con maggior frequenza sia in

attivit lavorative che

sportive in cui ci sia un

eccessivo uso del braccio


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UN PO DI ANATOMIA

SOVRASPINATO o sovraspinoso: con la sua azione

abduce e ruota all'esterno (extraruota) il braccio, in

sinergia con l'azione del deltoide

SOTTOSPINATO O INFRASPINATO: con la sua azione

ruota esternamente il braccio e rinforza la capsula

dell'articolazione scapolo omerale, stabilizzandola.

SOTTOSCAPOLARE: con la sua azione adduce e ruota

verso l'interno il braccio (intrarotatore)

PICCOLO ROTONDO: Con la sua azione, sinergica nei

confronti dell'infraspinato , ruota debolmente verso

l'esterno il braccio


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La periartrite di spalla una patologia che colpisce

i muscoliextrarotatoridell'artosuperiore

(sovraspinoso,sottospinoso, piccolorotondo) oppurele borsemucose (sottoacromiale,sottocoracoidea

esottoscapolare).


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VALUTARE I PARAMETRI

Anamnestici Clinici

Strumentali


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ANAMNESI

Dolore sintomo presente con maggior frequenza

Modalit di insorgenza (spontaneo, trauma , da sovraccarico)

Esatta localizzazione (deltoide, solco bicipitale, art A-C)

Irradiazione (regione scapolare o dermatomerica)

Diurno o notturno (tendinopatia calcifica o rottura della

cuffia) Et del pz (degenerativa, traumatica o microtraumatica)


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E INOLTRE

Limitazione del movimento (antalgica, capsulite

adesiva, fratture-lussazioni, esiti di interventi)

Perdita di forza (rottura di cuffia, lesionen.sovrascapolare, neuropatia del plesso brachiale)

Instabilit (atraumatica, post-

traumatica,microtraumatica )


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VALUTAZIONE CLINICA

Ispezione

y Ecchimosi - tumefazioni

y Ipotrofia muscolare

y

Alterazione del profilo

Motilit

y Si valuta in comparativa lampiezza e la forza nel

movimento attivo e passivo in tutti i piani dello

spazio


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La conferma clinica per una sospetta patologia

viene ricercata attraverso test specifici

TEST STRUMENTALI

(RX, RISONANZA MAGNETICA,

ECOGRAFIA)+

TEST DIAGNOSTICI


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TTESTEST DIDI NEERNEER

Il pz avverte dolore durante lelevazione passiva anterioredellarto intraruotato.


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TTESTEST DIDI YOCUMYOCUM

Il pz pone la mano della spalla sopra la controlaterale ed

eleva il gomito contro la resistenza posta dalla mano

dellesaminatore


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TTESTEST DIDI HAWKINSHAWKINS

La rotazione interna passiva dellarto superiore con la

spalla e il gomito in flessione a 90 evoca dolore.


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TTESTEST DIDI JOBEJOBE

Lesaminatore contrasta la forza di elevazione dellarto

mantenuto abdotto a 90, anteposto di 20 e

intraruotato.


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SINDROME DA IMPINGEMENT

Per sindrome da impingement o da conflitto sottoacromiale si intende una condizione patologica della

spalla, caratterizzata da un anomalo contatto tra la testa

dell'omero ed il margine acromiale della scapola.

Anatomia Normale della Spalla La sindrome da conflitto


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Tale conflitto genera intensodolore e coinvolge anche itendini dei muscoli della cuffia

dei rotatori che si inserisconosulla testa dell'omero eoccupano lo spazio virtuale trala testa dell'omero el'acromion.

In particolare si riduce lo spaziotra la testa dell'omero el'acromion della scapola nelquale decorre il tendine delmuscolo sovraspinato (defildel sopraspinoso).

Per questo motivo movimentifrequenti in questo rangearticolare possono causare alungo andare infiammazione odegenerazione del tendini del

sovraspinato.


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LE FASI EVOLUTIVE DEL PROCESSO SONO:

- Fasedell'edemaedell'emorragia, osservabile soprattuttonei giovani sportivi. Le alterazioni anatomo-patologiche sono

reversibili e non si manifesta invalidit. Questa fase

radiologicamente silente.

- Fasedella fibrosiedellatendinite, in cui i ripetuti

episodi di flogosi favoriscono una partecipazione borsitica. Inquesta fase si manifestano fenomeni tendinitici e la flogosi

cronica della borsa sottoacromion-deltoidea tende a creare

una fibrosi. Si rinviene in soggetti con et inferiore a 40 anni

in cui sono spesso richieste prestazioni massimali alla spalla.

- Fasedeglisperoniosseiedellerotturetendinee, quasiesclusiva delle fasce di et superiore ai 40 anni e non riguarda

sportivi in attivit agonistica.


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QUADRO CLINICO

Il quadro clinico varia in relazione alla fase in cui si trova lamalattia ed in base all'et del soggetto.

1. Nel primostadiodell'edemaedell'emorragia, tipico deisoggetti giovani e con intenso carico sportivo alla spalla, lasintomatologia dolorosa insorge dopo un'intensa prestazioneatletica o dopo uno sforzo a carico del cingolo scapolo-omerale e

si attenua con il riposo spontaneamente.2. Nelsecondostadiodella fibrosiedellatendiniteil dolore

persistente, si attenua con il riposo ma, inevitabilmente, siripresenter con la ripresa del gesto che lo aveva indotto.

3. Nelterzoed ultimostadiodeglisperoniosseiedelle

rotturetendinee il dolore continuo e persistente, anchenotturno, non regredisce con il riposo. Sono presenti deficitdella motilit attiva e della forza legati alla rottura dei muscolidella cuffia dei rotatori. Obiettivamente si riscontra lapositivit del test di Neer con arco doloroso fra i 60 e 120 dielevazione anteriore passiva della spalla.


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LA BORSITE SOTTO-ACROMIALE

La borsite sotto-acromiale un infiammazione

dell'omonima borsa e anch'essa pu essere

un'importante causa di dolore alla spalla.

Si tratta in sostanza di un piccolo sacchetto ripieno diliquido posto sotto l'acromion della scapola per

impedire lesioni da sfregamento della cuffia dei

rotatori sull'osso. Quando questa borsa si infiamma (a

causa di un trauma o di uso eccessivo) va a

comprimere le strutture tendinee comprese nellospazio sotto-acromiale favorendone la degenerazione.


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Rappresenta la naturale evoluzione della tendinitecalcifica.

Infatti il deposito calcico del tendine pu svuotarsimassivamente nella borsa sottoacromiale.

A volte la borsite concomitante alla tendinite, per cui non raro riscontrare sugli stessi radiogrammi aspetti ditendinite e borsite.

Radiograficamente mentrele calcificazioni appaiono nodulari ed a margini ben

definiti

le calcificazioni borsali hanno aspetto amorfo e menodenso.

Tuttavia non vi correlazione fra l'aspetto, dimensionidella calcificazione e quadro clinico.

Clinicamenteil pazienteavvertevivodolorespontaneoesacerbatodalmovimento che

determinaimpotenza funzionale.


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CAPSULITE ADESIVA FROZEN SHOULDER

La capsulite adesiva di spalla caratterizzata una

perdita della normale funzionalit articolare attiva

e passiva idiomatica in genere non riconducibile a

traumi od eventi chirurgici.

Et dei pazienti tra i 40-60 aa,

questa patologia si associa frequentemente alle

seguenti patologie:diabetemellitotipo I,neoplasie,m. di

Parkinson,ipotiroidismo.


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c s r ti chirurgic


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Il trattamento conservativo, che vienesempretentato primadi passaread uneventualeintervento chirurgico,prevede nel periodo iniziale la somministrazione regolare difarmaci antinfiammatori per ridurre dolore ed infiammazione.Eventualmente il medico potr optare per una iniezione locale

di cortisonici, specie se il dolore particolarmente intenso.

Leiniezionidisteroidi hanno la funzionediridurrelareazioneinfiammatoriadella borsasubacromiale.

Ogni lesione della cuffia dei rotatori causa una rispostainfiammatoria all'interno della borsa subacromiale e provoca un

aumento pressorio a livello dello spazio subacromiale, chediviene responsabile del dolore. L'infiltrazione della borsasubacromiale in grado di limitare, e talvolta risolvere, larisposta infiammatoria e la tumefazione dello spaziosubacromiale, e diminuire il dolore della spalla.


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riduzione dell'attivit fisica,

la terapia farmacologica per via locale (slide precedente ogenerale),

l'elettro-analgesia (mediante ionoforesi o T.E.N.S. ocorrenti diadinamiche)

l'ultrasuonoterapia.

La kinesiterapia sar indispensabile per ripristinarel'articolarit compromessa specie nelle forme cliniche dispalla congelata; il ripristino della motilit sar d'ausilioper potenziare i risultati raggiunti dalla terapia medica e

fisicaQuando i sintomi si riducono significativamente si passa ad

esercizidirinforzo muscolareedallungamento dellamuscolaturache mireranno a potenziare i gruppimuscolari deficitari.


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L'intervento chirurgico in una buona parte dei casi

(75-90%) diminuisce considerevolmente il dolore fino

alla sua completa scomparsa.

Meno prevedibile invece il recupero funzionale, cherisulta completo solo in una modesta percentuale di

casi (40-50%).

Selalesionedella cuffia significativael'atleta

molto giovanesolitamenteviene consigliato

l'intervento chirurgico perevitareilrischio difratture,lussazioniedartrite. Nella maggioranza dei

casi questo intervento viene eseguito in artroscopia grazie

all'ausilio delle fibre ottiche.


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LASINDROME DACONFLITTO SOTTO-ACROMIALE

O SINDROME DA IMPINGEMENT


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ARTROSCOPIA

Il trattamento moderno di questa patologia avviene inartroscopia (cio con l'ausilio delle fibre ottiche).

In artroscopia abbiamo il vantaggio di una minor

invasivit, poich l'intero intervento avviene

attraverso tre piccolissime incisioni di circa 4-5 mm.

Durante l'intervento viene rimodellato l'acromion conapposite frese e si esegue la sezione del legamento

coraco-acromiale con diminuizione del conflitto e

risoluzione della patologia.

Il giorno dopo l'intervento il paziente inizia il recupero

dell'articolarit della spalla che sar completa in

pochi giorni, senza alcuna necessit di

immobilizzazione.

Il ritorno all'attivit sportiva pu avvenire gi a 21-28

giorni dall'intervento.

La Sindromeda Conflitto Sotto-

Acromiale o SINDROME DA

IMPINGEMENT


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INTERVENTO


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TRATTAMENTO RIABILITATIVOTRATTAMENTO RIABILITATIVO

DOPODOPO ARTROSCOPIAARTROSCOPIA

Particolarmente

utili risultano i

seguenti esercizi di

mobilit da svolgere

inizialmentea corpolibero

poi contro

resistenza

elasticaoinacqua:


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ESERCIZI PER LA CUFFIA DEI ROTATORI ESERCIZIO APENDOLO, tipo

Codman: in piedi flettere il busto in

avanti (45-90) appoggiandosi con l'artosano su un supporto (ad es. un tavolo);

rilassare i muscoli della spalla lesionata

e dondolare l'arto dolcemente:

avanti/indietro;

internamente/esternamente; con

movimenti circolari in senso

orario/antiorario ed aumentando

gradualmente l'ampiezza del cerchio.

Durante i movimenti mantenere i

muscoli quanto pi rilassati possibili.

Ripetere ciascun movimento 10-15 volte.Questo esercizio pu essere utile anche

nella fase di riscaldamento iniziale o

defaticamento finale per migliorare la

funzionalit del complesso della spalla e

prevenire gli infortuni.


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ESERCIZIO DIROTAZIONE INTERNAdietro la schiena: afferrare

con la mano dell'arto sanol'estremit superiore dellabacchetta (o dell'elastico) econ quella dell'arto dariabilitare la parte inferiore.Portare l'elastico dietro laschiena come riportato infigura e con la manodell'arto sano sollevarelentamente la bacchetta el'altro arto pi in altopossibile. Mantenere laposizione per cinque

secondi, quindi tornarelentamente nella posizionedi partenza e ripetere diecivolte.


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ESERCIZIO DI ESTENSIONE DELLASPALLA: in piedi afferrare la bacchettadietro la testa mantenendo i gomiti estesiall'altezza dei fianchi come riportato in

figura. I palmi delle mani devono essererivolti all'indietro (mano prona). Lentamentespingere la bacchetta all'indietro in modo daallontanarla dal corpo senza flettere il bustoin avanti. Mantenere la posizione dimassima estensione per 5 secondi, quinditornare lentamente nella posizione di

partenza e ripetere dieci volte.P

artendodalla stessa posizione ripetere il movimentoestendendo un solo arto per volta. Come nelcaso precedente eseguire 10 ripetizioni perlato mantenendo la posizione di massimaestensione per cinque secondi; quindiripetere per il lato opposto. Per concludere

sollevare lentamente verso l'alto la bacchettaafferrandola con entrambe le mani (presa inpronazione) fino a quando la mobilit loconsente (piegare i gomiti ma senzacoinvolgere il trapezio nel movimento; leclavicole andranno quindi mantenute verso ilbasso).


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ROTAZIONEINTERNA/ESTERNA: sdraiatia terra, supini, con un cuscino

sotto la testa impugnare labacchetta con entrambe lemani ad una larghezza pari aquella delle spalle. I gomitivanno piegati a 90 e tenutiaderenti ai fianchi durantetutto il movimento. Condelicatezza ruotareesternamente il braccio lesomuovendo solo l'avambraccio.Mantenere la posizione per

cinque secondi, quindi tornarealla posizione di partenza eripetere per dieci volte. Lastessa sequenza andr poiripetuta ruotandointernamente il braccio leso.


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ANTEROPOSIZIONE/RETRA

ZIONE DELLE SPALLE: in

piedi lentamente portare lespalle in avanti, mantenere la

posizione un paio di secondi.

Lentamente ruotare le spalle

all'indietro (esternamente),

fino a raggiungere la posizionedi massima rotazione,

mantenere la posizione per 2

secondi e tornare lentamente

nella posizione di partenza.Ripetere per dieci volte.


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A volte per la sola chirurgia artroscopica non

sufficiente per il trattamento chirurgico: ecco

quindi l'importanza della chirurgiaapertadellaspalla.

Questo tipo di intervento indicato nei pazienti che

presentano rotture della cuffia dei rotatori o altre

alterazioni importanti che non rispondono ad

altre terapie.

Con questotipodiapproccio chirurgico,il

recuperononavviene cosvelocemente

comenel casodi un'artroscopia, poich

l'intervento mira a decomprimere, quindiallargare il tunnel attraverso il quale passa il

tendine sovraspinato, in modo che questa

struttura sia successivamente in grado di guarire

e ristrutturarsi da sola.


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Il processo di guarigione anatomopatologica

richiede dalle cinquealleottosettimane,

a seconda dell'entit del danno.

Nell'immediato periodo post-operatorio il

braccio viene protetto in una tasca

reggibraccio o in un tutore in posizione di

lieve abduzione a seconda della tensione

della sutura della cuffia dei rotatori.

Gli esercizi di mobilizzazione passiva per il

recuperodell'elevazioneanteriore

vengono generalmente iniziati in seconda-

terza giornata postoperatoria,

mentre gli esercizi perilrecuperoattivodopo la rimozione del tutore, dopo circa

cinquesettimane. Gli esercizi per

rinforzarelamuscolaturavengono iniziati

dopo l'ottavasettimana.


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TRATTAMENTO RIABILITATIVOTRATTAMENTO RIABILITATIVO

DOPODOPO CHIRURGIACHIRURGIA APERTAAPERTA DELLADELLA SPALLASPALLA


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1 FASE- Varia dalle 3 alle 4 settimane. In questo periodolarticolazione protetta da un tutore che pu essere rimossosolo per effettuare fisioterapia.

Evitarelinstaurarsidirigiditeripristinare correttoritmoscapolo-omeralesonogliobiettividi questa fase.

Fondamentale e importante, non appena vengono rimossi ipunti di sutura, lidroterapia. La spinta di Archimedefornita dallacqua infatti si sostituisce al tutore e permetteuna pi facile e precoce mobilizzazione dellarticolazione,mentre la temperatura dellacqua (34C) ha effettimiorilassanti sulle eventuali contratture muscolari.

il terapista pu effettuare tecniche di mobilizzazione passivadellaspalla e di micromobilizzazione della testa omerale e dellascapola evitando

rotazione esterna e abduzione.Possono essere utili possono rivelarsi mobilizzazione passiva e

autoassistita in flessione della spalla ed esercizi didecoattazione.

La crioterapia a fine esercizi per ridurre al minimolinfiammazione alla spalla e nei momenti di dolore un

valido aiuto.


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In sintesi:

Allungamenti pompages a livello scapolo-cervicale;

Micromobilizzazione omero e scapola;

Mobilizzazione passiva dellarticolazione ma

rotazione esterna e abduzione

protetta;

Mobilizzazione autoassistita in flessione; Esercizi pendolari di codman;

Esercizi attivo-assistiti e attivi per fissatori della

scapola;

Idroterapia;

Crioterapia


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2 FASE: intorno alla 4 settimana, coincide

con labbandono del

tutore.

Intale fase continuanole

micromobilizzazioni per cercaredi

detendere

capsulaetessutimolliela

mobilizzazione passiva per favorireil

guadagno

digradiarticolari,oragradualmente

ancheinrotazioneesterna.

Possono venire introdotti esercizi contro

resistenza elastica leggera per fissatori dellascapola.

Dalla 6 settimana iniziano i primi esercizi in

intra-extra rotazione ed adduzione e

abduzione.


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Continua il lavoro di micromobilizzazionee mobilizzazione passiva sul lettino, ora

possibile gradualmente aggiungere labduzione e

la rotazione esterna

La mobilizzazione attivo-assistitaprogredisce sempre pi verso quella attiva;

Esercizi contro resistenza elastica leggera

dei fissatori della scapola;

Lavoro graduale degli intra-extra rotatori; Lavoro graduale in adduzione e abduzione

Stretching

In sintesi:


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3 FASE: 8 - 12 settimana

Continua la mobilizzazione sul lettino e i carichi per il lavoromuscolare possono essere aumentati anche con utilizzo di

macchine per un completo rinforzo della muscolatura dellaspalla.

Esercizi di destabilizzazione ritmica della spalla e dipropriocezione sonoutili in tale fase per un recupero funzionale pi completo.

Deve residuare un leggero deficit in extrarotazione. Ricerca R.O.M. completo con leggero deficit in

extrarotazione;

Rinforzo graduale di tutti i distretti muscolari;

Esercitazioni propriocettive e di destabilizzazione

ritmica.


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4 FASE : Ripresa funzionale delle normali attivit

quotidiane o del gesto sportivo, limitando comunque,

per questultimo caso, il ritorno alle competizioni

sportive a forte utilizzo della spalla dopo sei mesidallintervento.

Esercizi di lancio e presa con forza crescente;

Esercizi specifici dello sport praticato;

Test isocinetico al 4 mese;

Stretching


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le patologie della spalla

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