Marcadores tumorales en la práctica clínica. Valor de la
gestión eficiente de los datos
Dr. Rafael Molina. CDB. Hospital Clinico.
Barcelona
BARCELONASANAC 2017
¿Son útiles clínicamente los Marcadores
Tumorales?
Escasamente incluidos en las guías
clínicas
La mayoría no implementados en la
rutina asistencial
Situación Actual
Los Marcadores Tumorales no ofrecen
información relevante
Opinión Clínica
SANAC 2017
PARADOJAS
La mayoría de guías clínicasNo son útiles pero los piden
CPH… No útil
20 AFP diarias
250 casos/día
SANAC 2017
Mujer 29 años, sin hábitos tóxicos, Factor de riesgo: Familiar de Médico
Tomografía: Negativa
Creatinina 1 mg/dlAST: 23 U/LALT: 33 U/LGGT: 23 U/LAFP: 2 ng/mlCEA: 74 ng/mlCA 15.3: 19 U/mlCA 125: 23 U/mlCA 19.9: 22 U/ml
Creatinina 1 mg/dlAST: 23 U/LALT: 33 U/LGGT: 23 U/LAFP: 2 ng/mlCEA: 94 ng/mlCA 15.3: 19 U/mlCA 125: 23 U/mlCA 19.9: 22 U/mlSCC: 0,5ng/mlTAG: 3 U/ml
Recomendamos descartar
Cáncer (Colon),
mama o Medular de
Tiroides.
DIAGNÓSTICO FINAL:
CÁNCER
MEDULAR DE TIROIDES.
Calcitonina 1234 ng/ml
SANAC 2017
Establecer clara distinción
entre resultados Benignos y Malignos
Criterios:
USO CORRECTO DE LOS MARCADORES
TUMORALES
Niveles séricos del marcador
Descartar patología benigna/falsos positivos
Control evolutivo del marcador
Three gold criteria's(Barcelona criteria)
BENIGNO MALIGNO
SANAC 2017
SCC
DERRAMES
CA 125
x10-40 veces
PENFIGO, PSORIASISX
CA 72.4: GASTRITIS (atrófica)
TTo corticoideo, AINES x …….20
CEA……..5-7%
FUMADORES <10-15
ng/ml
NSE…….. HEMOLISIS
SANAC 2017
II) CONCENTRACIÓN MARCADOR
95%
probabilidad
CÁNCER
CEA > 25 ng/ml
AFP > 75 U/ml
CA 19.9 > 1000 U/ml
CA 125 > 500 U/ml
PSA> 20 ng/ml
SCC > 5 ng/ml
NSE > 35 ng/mlSANAC 2017
III) CONTROL EVOLUTIVO
0
5
10
15
20
25
30
35
15-mar 21-mar 28-mar 04-abr 07-jun 12-sep
CH
RECIDIVA
CEA ng/ml
SANAC 2017
Resumen clínico / Resum Clínic
Pacient de 75 anys, * ADK SIGMA PERFORAT Estadi III-B (pT4a pN1b (3/17))
IQ a dia 21.08.2013 (Hartmann). No CEA inicial (posteriors negatius). QT
ADJUVANT ESQUEMA mFOLFOX6 x 12 cicles (11.10.2014/13.3.2014), sense
L- OHP des de C3 per TOX EN FORMA DE ANGIOEDEMA. ULTIMA FCS
COMPLETA NORNAL (Setembre/2014)
elevacio lenta i progressiva del cea. tc urgent per valoracio ! gracies
SANAC 2017
Reproducibilidad
Controles internos/externos
Calidad Analítica
Automatización
Control de costes
Tiempo de entrega Colaborar en el diagnóstico
Tomar decisiones clínicas
Calidad Total “ampliada”
SANAC 2017
Conocer necesidades
Trabajar en equipo
Aceptar participar toma decisions
Riesgo de equivocarse. (Peor equivocacion es no opinar)
LAB
X RAy
CT Scan
Biopsy
SANAC 2017
Comentarios en MTs
La mayoría de repeticiones aconsejadas de MTs
confirman ser FP (56%) que junto con los canceres o
Recidivas diagnosticadas (26%), indican 82% de
resultados informados
26%
soluciones
SANAC 2017
Disminución ansiedad
Disminución visitas
Disminución exploraciones complementarias
EFICIENCIA
SANAC 2017
Trabajo personalizado y protocolizado
• Eliminación de pruebas innecesarias
– PAP en cáncer de próstata
– CA 50, CA 549, etc…..
• Evitar duplicidades (Control demanda. No repetición en
3 semanas….. 500 peticiones: 10.000 euros)
• Eliminación de peticiones no justificadas (400
peticiones /año: 8.000 Euros
• Evitar errores.. Muestras hemolizadas
– Mala conservación PSA, PSA libre….SANAC 2017
•ELIMINAR PETICIONES NO JUSTIFICADAS
•el uso de MTs en un paciente con síntomas clínicos
tan inespecíficos (dolor lumbar) tampoco forma parte
de ningún protocolo ni está contemplado por guías
clínicas.
SANAC 2017
P-13
CEA, CA 15.3 Adenocarcinoma
CYFRA, SCC
NSE, ProGRP
Escamoso
CICP
Anular peticiones incorrectas
SANAC 2017
Anular el resultado?
Evitar hacer….
2 día….500 pacientes
10.000 Euros
Disminución notable Pruebas
de imagen/Visitas/
Hospitalización 1500x 300:
450,000 Euros
TOTAL LABORATORIO 34.892 Euros
SANAC 2017
Capacidad de anulación rápida de pruebas innecesarias
Incorrectas, inadecuadas (hemolisis), incensarías, (Lewis a negativo)
Gestión de los resultados
SANAC 2017
CÁNCER DE ORIGEN
DESCONOCIDO
• 1) BIOPSIA DEMOSTRATIVA
• 2) NO COMPATIBLE CON TUMOR
PRIMARIO DICHA LOCALIZACIÓN
• 3) DESCONOCIMIENTO DEL LUGAR DE
ORIGEN, TRAS MULTIPLES PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
METÁSTASIS
SANAC 2017
COD
2-3/ SEMANA5-7 /DÍA
PACIENTES CON
CANCER ORIGEN
DESCONOCIDO
PACIENTES CON
SOSPECHA.
Sindromes paraneoplasicos
Sd constitucional
Masas
SANAC 2017
FALSOS POSITIVOS CONOCIDOS
EXCLUSION
SCC Insuficiencia renal
PUNTO DE CORTE INDICADOR DE
ALTA PROBABILIDAD CANCER
SEGUNDO CUT-0FF
BENIGNO-MALIGNO
SANAC 2017
NIVELES y RIESGO
1) CEA >15 ng/ml. Hepatopatía>20 ng/ml; IR> 25 ng/ml
2) CA 125 >300 U/ml. Hepatopatías o IR >300 U/ml.
Derrames pleurales>500 U/ml. Ascitis infección >900 U/ml
3) CA 19.9 >300 U/ml.
Hepatopatías o derrames > 500 U/ml,
Ictericias moderadas > 500 U/ml. BT>8 mg/dl: 1000
4) SCC >4 ng/ml. Excluir IR Y Lesiones cutáneas
5) PSA > 30 ng/ml. Excluir Prostatitis
6) CA 15.3 > 100 U/ml
7) NSE . Excluir hemolisis >45 ng/ml Insuf. Renal 50
8) CYFRA > 7.5 ng/ml. Hepatopatías >11 ng/ml, en IR 19 ng/ml
9) TAG-72 > 80 ng/ml.
10) AFP >40 ng/ml. Hepatopatías > 80 ng/ml
11 ) S.100: >0,3 ng/ml
HE4 > 150 pmol/l . Ascitis > 350 pmol/L, Exclusión Insuf Renal
13) ProGRP > 150 pmol/l, Insuficiencia Renal > 350 pmol/L
SANAC 2017
No Cancer• 850 Pat. Pulmonar (436 infecciosa)
• 320 Hepatopatías/pancreopatias
• 398 Cardiopatías
• 422 Enf. Neurológicas
• 191 Nefropatías
• 73 Enf. Autoinmunes
• 492 Pat. Digestiva
• 83 Enf. Endocrinas
• 107 Pat. dermatológica
• 201 Tumores benignos
• 124 anemia
• 81 Trombosis venosa profunda
• 130 Pat. Infecciosa (32 sepsis)
• 15 Fiebre
• 16 mielodisplasia
• 830 Patología osteoarticular
• 48 pluripatologicos
• 10 Niveles anormales de marcadores tumorales
• 210 Otras enfermedades
4601 Pacientes
SANAC 2017
50
60
70
80
90
10099,9 99,9 99,9 99,9 99,9 99,8 99,8 99,7 99,7 99,6
Especificidad4601 pacientes
Al menos un Marcador
Tumoral
sospechoso de cáncer
3% (137 pacientes)
97%
2 Marcadores T. + riesgo 99.8%
SANAC 2017
Sensibilidad
TESTICULAR 6
PROSTATA 72
PULMON 665
ORL 35
OVARIO 71
ENDOMETRIO 21
CERVIX 19
HIGADO 82
GASTRICO 97
COLON 239
PANCREAS 179
ESOFAGO 19
Otros digestivos 18
MAMA 79
HIPERNEFROMA 59
VEJIGA 51
NEUROENDOCRINO 38
TIROIDES 11
MESOTELIOMA 15
SNC 70
SARCOMA 46
MELANOMA 14
LIMFOMA 160
MIELOMA 49
LEUCEMIA 31
417 Cancer de origen desconocido
2564 Pacientes
SANAC 2017
SensibilidadMARCADORES TUMORALES
SUGESTIVOS CANCER: 1674/2564 65,3%
EPITELIAL…74,8% 1629/2179
Mo……..52,3% (220/421)
M1……..80,1% (1409/1758)
COD
81,3% (333/417)
Leukemia'sLymphomas
SANAC 2017
PROGRP sensitivity in epitelial tumors: 2179 patients
0
65
0 0,4 0 0 0 0 0 0 1,4 0
17,6
1,75,7
0
10
20
30
40
50
60
70
ProGRP > 150 pg/L100% SCLC or neuroendocrine
% of patients with abnormal values
SANAC 2017
Marcadores Tumorales no son útiles para el diagnóstico
ProGRP , S-100, PSA, Alta especificidadElevadas concentraciones CEA, CYFRA,,,SANAC 2017
CEA+ CYFRA 486 74,9% 683 69.8%
NSE+ 518 79,8% 766 78.3%
CA 15.3 553 85.2% PSA: 817 83.5%
CA 19.9 576 88,8% 865 88.4%
CA 125 598 92,1% AFP: 901 92.2%
649/862 (75.3%) 978/1315 (74.4%)
Sensibilidad secuencial
SANAC 2017
Actividad Unidad Diagnóstico
Rápido 2006-2016
ED: Urgencias
PCC: Centros Atención Primaria
SO&PH: Otros centros
Procedencia:
8049 pacientes: 1449 (18% Cáncer)
Epiteliales: 1202 pacientes.
553 (46%) Localmente avanzados o M1
Quick diagnosis units: a potentially useful alternative to conventional hospitalisation. Bosch X,
Aibar J, Capell S, Coca A, López-Soto A. Med J Aust. 2009 Nov 2;191(9):496-8
SANAC 2017
Neoplasias epiteliales detectadas (1202 pacientes)
Estómago
120 Pacientes (10%)
Colon-recto
385 pacientes (32%)
Pancreas
118 pacientes
(10%)Pulmón
156 pacientes(13%)
Próstata
35 pacientes
(3%)
Ovario
48 pacientes (4%)
Endometrio/Endocervix
13 pacientes (1%)
Mama
36 pacientes (3%)
COD
84 pacientes (7%)
SANAC 2017
204/1202 (17%) con diagnóstico final de cáncer epitelial,
con signos inespecíficos que no orientaban a un
diagnostico
91
Marcadores + Marcadores -SANAC 2017
PACIENTES CON CANCER SIN SOSPECHA DE ORIGEN
66/77 pacientes
Rápida petición pruebas
imagen: TAC/ Endoscopias,
etc.
Imagen diagnostica
No
61/66 pacientes
8.3 días x 61 pacientes
… 506,3 días
92%86%
SANAC 2017
Neoplasias epiteliales. Signos orientación
(998 pacientes)
Marcadores mejoran diagnostico, reduciendo
tiempo y pruebas(resultado muy elevado)
Colon-recto
73/ 385 (19%) pacientes
Pancreas
31/118 pacientes
(26%)
10.6 días… 773,8 días
8.1 días… 251,1 días
SANAC 2017
Neoplasias epiteliales detectadas (1202 pacientes)
Pulmón
27/156 (17%) pacientes
12.3 días… 332,1 días
7.8 días… 210,6 días
Próstata
27/35(77%)
pacientes SANAC 2017
Ahorro (Solo en días de estancia). Una unidad
2574 días de estancia x 400 Euros= 1.029.600Euros
1/3 de las peticiones
SANAC 2017
HE-4 en patología benigna
2029 56 pacientesExcluir Fallo Renal
p=0.0001
Escudero et al. Cl Chem 2011,57:1534-44
SANAC 2017
Importancia de valor normal
(702 pacientes)
< 40 años: 70 pmol/L40-50 años: 100 pmol/L50-65 años: 120 pmol/L>65 años: 150 pmol/L
SANAC 2017
Marcadores en Patología Ginecológica
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Benign Ovarian cancer
2,9
78,3
23,5
78,6
9,7
87,4
HE4
CA125
ROMA
Nº 1200 327 patients
HE-4+…..Alto riesgo (> 98.5%)
% pacientes con valores anormales
ROMA incrementa la sensibilidad 9%
Pero pierde 7% especificidad
SANAC 2017
Marcadores en patología ginecológica
benigna
Nº 251 13 60 81 72 pacientes
% pacientes con valores anormales
SANAC 2017
Mujeres premenopausicasPI = -12.0 + 2.38*LN[HE4] + 0.0626*LN [CA 125]
Mujeres postmenopausicasPI = -8.09 + 1.04*LN[HE4] + 0.732*LN [CA 125]
ROMA = exp(PI) / [1 + exp(PI)]x 100
Algoritmo de Regresión Logistica
Final Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA)
Fujirebio DiagnosticsPI:Indice predictivo
SANAC 2017
Estadio en el Cáncer de ovario
HE-4 más sensible en estadios iniciales
% pacientes con valores anormales
SANAC 2017
Criterios
Sensibilidad 93,1%
> 40 años 40-50 años 50-65 años >65 años
HE-4 < 70
pmol/l
HE-4 <100
pmol/l
HE-4 <125
pmol/l
HE4 < 150
pmol/l
CA 19.9 CA 19.9 ROMA
CA 125 > 200 CA 125 > 200 CA 125 > 35 U/mlCA 125 >100
SANAC 2017
MASAS ANEXIALES
1 de cada 5 mujeresPotencial: 4.000.000
5-10% masas….cirugíaSospecha ca. Ovario
13-20% de estas masasSon malignas
¿Cómo distinguir el origenBenigno o Maligno?
SANAC 2017
Alto Riesgo de CáncerBajo Riesgo de Cáncer
Cirugías Día 6-8 1-2 día
Escaso Personal Complejidad
1 día estancia 4-5 días estancia
Bajo coste Alto coste
Disminución lista de
espera
SANAC 2017
ICGON. H. Clínic.
Masas Anexiales 2009-2015
Diagnóstico por Ultrasonidos
403
135
65
33
101
42
89
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
benigno indeterminado maligno
benigno
borderline
maligno
29 %
N=724 pacientes
SANAC 2017
IOTA LR-2 ROMA ADNEX CHP-I LR2&ROMA
Criterios
Ecograficos5 variables - 6 variables - 5 variables
Criterios clínicos EdadEstado Funcional
OváricoEdad
EdadEdad. Estado
funcional
ovárico
Marcadores
Tumorales-
CA -125
HE -4CA-125
CA -125
HE -4
CA -125
HE -4
ResultadosMaligno /
Benigno
Maligno /
Benigno
(EOC)
Borderline
E I
E II-IV
Metastatic
Maligno /
Benigno
(EOC)
Maligno /
Benigno
Cut off 5 / 10 Premenop.: 12.5
Postmenop.: 14.43 /5 /10 / 15 7
LR2: 10 &
ROMA: 15
Propiedades de diversos índices
Criterios sugeridos para un tratamiento optimo de las masas abdominales.
SANAC 2017
N Cut off S E VPP VPN LHR+ LHR -
ROMA 239Premenop: 12.2
Postmenop: 14.488,4% 75,5% 44,2% 95,4% 3,61 0,15
Copenha
gen-I231 7 73,8% 85,2% 52,5% 93,6% 4,98 0,31
5 85,7% 81,0% 50,0% 96,2% 4,50 0,18
3 90,5% 74,1% 43,7% 97,2% 3,49 0,13
IOTA-LR2 261 10 85,7% 68,9% 38,9% 95,4% 2,75 0,21
ADNEX 230 10 86,0% 77,0% 46,3% 96,0% 3,74 0,18
5 93,0% 70,1% 41,7% 97,8% 3,11 0,10
3 93,0% 57,8% 33,6% 97,3% 2,20 0,12
IOTA &
ROMA240
IOTA: 10
ROMA:1597,9% 53,4% 35,8% 99,0% 2,80 0,04
IOTA & ROMA: IOTA ≤ 10 y ROMA ≤ 15: BENINGO
IOTA > 1o O ROMA > 15: MALIGNO
Efectividad de los distintos Criterios sugeridos para un tratamiento optimo de las masas abdominales.
SANAC 2017
RESULTADOS
• 47,73% (n=84) pacientes con masas anexiales benignas tratadascon cirugía mayor han sido identificadas como bajo riesgo.
• 17 pacientes (15,6%) con neoplasia que fueron tratadas porlaparoscopia, han sido clasificadas como alto riesgo y por tantocandidatas a cirugía mayor
320300
0
50
100
150
200
250
300
350
400
GENERAL APPROACH ONCOLOGICAL APPROACH
H.CLÍNIC DE BARCELONA387
233
0
50
100
150
200
250
300
350
400
GENERAL APPROACH ONCOLOGICAL APPROACH
IOTA-LR2+ROMA
84
17
SANAC 2017
Criterios sugeridos para un tratamiento optimo de las masas abdominales. Algoritmo ICGON
ECOGRAFIA
DIAGNOSTICO SEGURO
DIAGNOTICO DUDOSO
ROMAIOTA-LR2
ROMA<15 & IOTA-LR2<10
ROMA>15 O IOTA-LR2>10
ALTO RIESGOBAJO RIESGO
ALTO RIESGOBAJO RIESGO
S: 99,2 %
VPP: 12,2 %
S: 97,9 %
VPP: 35,8 %
30 %
SANAC 2017
Ahorro (Solo en días de estancia). Una unidad
84 pacientes x5 días x 400 Euros= 168.000 Euros
Diferencial en quirofanos
1000 x 84 = 84.000
Total: 252.000 Euros
17 pacientes con cáncer y
laparotomía son tratadas
adecuadamente
SANAC 2017