Download - Modelo de James Reason
7/27/2019 Modelo de James Reason
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MODELO REASONDetección de Fallas Latentes
y
Generación de Defensas
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Influencias
Organizacionales
Supervisión
Insegura
Precondiciones
de Actos
Inseguros
Actos
Inseguros
Fallas Latentes
Fallas Latentes
Fallas Latentes
Fallas
Activas
DEFENSAS
FALLIDAS
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Sistema de Análisis y
Clasificación desde una
perspectiva de los
Factores Humanos
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ACTOS
INSEGUROS
Errores Violaciones
Errores de
Habilidad
Errores de
Decisión
Errores de
PercepciónRutinarias Excepcionales
Categorías de Actos Inseguros cometidos por los Operadores
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Errores de decisión
Procedimiento incorrecto
Emergencia mal diagnosticadaRespuesta incorrecta a emergencia
Capacidad excedida
Maniobra inapropiadaDecisión deficiente
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Errores de Habilidad Interrupción rastreo visual
No priorizar en la atención
Uso imprevisto de controles de vuelo
Paso omitido en procedimiento
Elemento omitido de la lista de verificaciónTécnica deficiente
Sobrecontrol de la aeronave
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Errores de Percepción
Distancia/Altitud/Velocidad determinadaincorrectamente
Desorientación espacial
Ilusión visual
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VIOLACIONES
No se ciñó al briefing
No uso radioaltímetroVoló aproximación no autorizada
Violó normas de entrenamiento
Voló una maniobra demasiado agresiva
No se preparó bien para el vuelo
Briefing de vuelo no autorizado
No calificado para el vuelo
Excedió intencionalmente los límites de la aeronave
Voló a baja altitud sin autorización
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CONCLUSIONES
1. El sistema se basa en el modelo de fallas latentes
y activas de Reason, comprende todos los
aspectos del error humano, dentro de los cuales
se considera las condiciones de los operadores ylas fallas organizacionales.
2. En esta presentación, sólo se ha desarrollado los
actos inseguros que comete la tripulación
técnica, no el contexto de una organización3. Se ha comprobado y demostrado la confiabilidad
del contenido.