7/27/2019 Modelo de James Reason

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MODELO REASONDetección de Fallas Latentes

y

Generación de Defensas

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Influencias

Organizacionales

Supervisión

Insegura

Precondiciones

de Actos

Inseguros

Actos

Inseguros

Fallas Latentes

Fallas Latentes

Fallas Latentes

Fallas

Activas

DEFENSAS

FALLIDAS

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Sistema de Análisis y

Clasificación desde una

perspectiva de los

Factores Humanos

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 ACTOS

INSEGUROS

Errores Violaciones

Errores de

Habilidad

Errores de

Decisión

Errores de

PercepciónRutinarias Excepcionales

Categorías de Actos Inseguros cometidos por los Operadores

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  Errores de decisión 

Procedimiento incorrecto

Emergencia mal diagnosticadaRespuesta incorrecta a emergencia

Capacidad excedida

Maniobra inapropiadaDecisión deficiente

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Errores de Habilidad Interrupción rastreo visual

No priorizar en la atención

Uso imprevisto de controles de vuelo

Paso omitido en procedimiento

Elemento omitido de la lista de verificaciónTécnica deficiente

Sobrecontrol de la aeronave 

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Errores de Percepción

Distancia/Altitud/Velocidad determinadaincorrectamente

Desorientación espacial

Ilusión visual

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  VIOLACIONES

No se ciñó al briefing

No uso radioaltímetroVoló aproximación no autorizada

Violó normas de entrenamiento

Voló una maniobra demasiado agresiva

No se preparó bien para el vuelo

Briefing de vuelo no autorizado

No calificado para el vuelo

Excedió intencionalmente los límites de la aeronave

Voló a baja altitud sin autorización

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CONCLUSIONES

1. El sistema se basa en el modelo de fallas latentes

y activas de Reason, comprende todos los

aspectos del error humano, dentro de los cuales

se considera las condiciones de los operadores ylas fallas organizacionales.

2. En esta presentación, sólo se ha desarrollado los

actos inseguros que comete la tripulación

técnica, no el contexto de una organización3. Se ha comprobado y demostrado la confiabilidad

del contenido.