TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
PERİANAL FİSTÜL ( ANOREKTAL FİSTÜL – ANAL FİSTÜL ) PERİANAL APSE ve TÜM TEDAVİ
YAKLAŞIMLARI
Perianal fistül genellikle anüste bulunan ve ağızdaki tükrük bezlerine benzer salgı bezlerinin salgı
yaptığı kanalların tıkanması ve mevcut salgının bez içinde birikip iltihaplanması sonucu oluşan
perianal apseye ikincil olarak gelişir. Makatta akıntı ile kendini gösteren bir hastalıktır.Bu nedenle
anal-perianal abse ile beraber değerlendirilir ve beraber tedavi edilirler.Genel olarak anal bölge
enfeksiyonları içinde değerlendirilir.Nadiren başka hastalıklara bağlı da gelişebilmektedir. Ki bunlar
iltihabi barsak hastalığı,tüberküloz ve AIDS’dir.
Makat içinde bulunan dışkılama sırasında kayganlığı sağladığı düşünülen bir sıvı salgılayan bu bezlerin
kanallarının tıkanması sonucu gelişen apse, direncin en az olduğu makat kaslarının arasına doğru
genişlemeye meyillidir. Erken dönem farkedilir ve iyi bir cerrahi ile drene edilirse oluşturulan fistülün
tedavisi kolay olmaktadır.Yapılan bazı çalışmalarda drene edilen apselerin hem de büyük oranda
tekrarlamadığı ifade edilmiştir.Ancak epitelizasyon dediğimiz kaygan örtü ile döşeli bir yuva ve yol
oluşturan abse ve fistülün o epitelizasyon ortadan kaldırılmadan tekrarlamaması tıbben izahati zor
bir tez olarak görünmektedir.Tarafımızdan da bu çalışmaların kontrolsüz ve yetersiz çalışmalar olduğu
değerlendirilmektedir. Ancak bazı apseler makat içine geniş ağızla açılmaktadır ve içe drene perianal
fistül olarak değerlendirilir. Muhtemelen tekrarlamadığı söylenen apseler bu gruba dahil olmuştur ve
hastalar tarafından bazen geçici ağrı şikayeti dışında bir bulgu vermediği için önemsenmeyen ve
tedavi için başvurulmayan apselerdir.
Perianal apse gelişmesinde çeşitli risk faktörleri mevcuttur. Dışarıya prolabe olan hemoroidler gland
kanallarının tıkanmasına sebep olabilir. Yine aynı şekilde Kronik anal fissür ataklarında oluşan ödem
sonucu bu kanalların ağzı tıkanabilir ve apse gelişebilir. Direkt travmaya sebep olabilen sert gaita,balık
kılçığı,yumurta kabuğu gibi şeyler ve yine lavman gibi bazı tıbbi uygulamalar da direkt travma sonucu
perianal apseye sebep olabilir.
Erkeklerde kadınlara oranla 7 kat daha fazla görülür. Orta yaş grubunda daha sıklıkla karşılaşılır.
Perianal apse ve fistüllerde çok değişik sınıflandırılmalar yapılmış ve genellikle sfinkter dediğimiz
büyük abdest tutmaya yarayan kasa olan pozisyona göre adlandırılmıştır. Tarafımızdan da fistüllerin
tedavi yaklaşımından hareketle Seton uygulaması gerektiren fistül ve Seton uygulaması
gerektirmeyen fistül sınıflandırılması önerilmiştir. Bizce bu yaklaşım bir çok sınıflamayı kapsayacak
ve tedavi de yol gösterecek bir sınıflamadır. Basit-Komplike sınıflamasına benzer bir sınıflamadır.
Ancak bu sınıflamamızda biz tüm transsfinkterik –dışkı tutmaya yarayan kasların ortasından geçen-
fistülleri seton uygulaması gerektirenler olarak sınıflandırıyoruz. Mevcut Basit- Komplike sınıflamasına
göre ise yüksek seviyeli transsfinterik fistüller, ekstrasfinkterik ve suprasfinkterik olarak sınıflandırılan
fistüllere tedavide seton uygulaması önerilmektedir.Bu sınıflamayı yapan müellifler alçak seviyeli
transsfinkterik fistüllerde seton uygulanmasına gerek olmadığını söylemekle beraber az seviyede de
olsa bulunan inkontinensi-gaz ve dışkı kaçırma- tolere edilebilir bulmaktadırlar.Biz ise hasta
tarafından tolere edilebilirliği sıkıntılı bile olsa setonun inkontinense tercih edilmesi gerektiğini
düşünmekte ve tüm transsfinkterik fistüllere seton uygulamaktayız.Sınıflamamızı da buna göre
yapmaktayız.Bizim önerdiğimiz şekilde bir sınıflama hem kavram kargaşasını ortadan kaldıracak hem
de tedaviye yön verecektir.
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
Bu makalede anlaşılma kolaylığı açısından seton uygulaması gerektirmeyen fistülleri basit fistüller,
seton uygulaması gerektiren fistülleri ise komplike fistüller adlandıracağız.
Basit fistüller aşağı seviyeli fistüllerdir. Genellikle tek orifis-delik-bulunur. Genellikle kronik anal fissür
zemininde gelişen fistüller bu kapsamdadır.
Komplike fistüller ise yüksek seviyeli ve anal sfinkteri taşan fistüllerdir. Genellikle birden fazla orifis
bulunur.Atnalı fistül olabilir.
KLİNİK ve TANI
Perianal fistüllerde hasta makatta akıntı ve bu akıntıya bağlı şikayetler olan kaşıntı, pişik ve ağrı ile
başvurur. Fistül traktının-fistül yolu-koyu akıntı veya dışkı ile tıkanması sonucu akut apse gelişebilir ve
o zaman zonklayıcı ağrı ve şişlik ile başvururlar.Zaman zaman olan fazla akıntıyı kanama zannederek
başvuranların sayısı ise azımsanmayacak ölçüdedir.
Bu şikayetle başvuran hastalarda mutlaka proktolojik muayene yapılmalıdır. Özellikle yapılan elle
muayene-tuşe- son derece tanı koydurucudur. Ancak akut apse ile gelen hasta ile akıntı ile başvuran
hastanın muayenesinde bazı uyulması gereken kurallar vardır. Apse ile başvuran hastada mümkün
olduğunca apse drene edilmeden tuşe yapılmamalıdır. Çünkü bu dönemde yapılacak tuşe çok
ağrılıdır. Ancak dışardan farkedilemeyecek bir apse varsa tuşe yapılmalıdır. Ayrıca apse drene
edildikten sonra iç deliği bulmak bulmak için zorlanmamalıdır. Çünkü iç delik akut apsede oluşan
ödem nedeni ile büyük oranda tıkalıdır.İç deliği bulmak için yapılacak zorlamalar hem yanlış bilgiler
verebilir hemde yeni yollar açılmasına sebebiyet verebilir.Apse poşu küçüldükten sonra stile denilen
tele benzeyen aletlerle fistül yolu ve iç delik araması uygun olacaktır.Nasıl bir ameliyat yapılacağına
karar vermek için iç deliği bulmak önemlidir.Tuşe ile fistül yolu takip edilebilir veya stile yardımı ile
ortaya konabilir.Bunlarla yapılamıyorsa fistül dış ağzından fazla zorlamadan enjektör ile oksijenli su
vererek oksijenli suyun iç delikten çıkması gözlenebilir.Tüm bunlara rağmen iç delik bulunamıyorsa
ameliyat esnasında fistül dış ağzı bir aletle dışa çekilerek çekme işleminin yolu dışarıya çekmesi
sonucu barsakta oluşturacağı çukur gözlenebilir.
Birden fazla delik varsa bu deliklerin birbiri ile irtibatı ortaya konmalıdır. Her zaman irtibatlı
olmayabilir. Multipl-birden fazla- fistül olabilir.
Muayene sonucu fistül traktı hakkında bir karar verilememişse endorektal ultrason ve gerekirse MR
çekilebilir. Bazen fistülografi –ilaçlı film- faydalı olabilir.Ancak her halükarda düz bir hat çizmeyen
komplike fistülleri bu yollarla tesbit etmek mümkün olmayabilir.Bu durumda barsağın daha üst
kısmına açılıp açılmadığı mutlaka kontrol edilmelidir.
Fistül traktı tesbit edildiğinde tuşe esnasında hastaya sıkması söylenerek sfinkter ile olan ilişki ortaya
konur.Tuşe yapan parmak sıkma esnasında sfinkteri hissediyorsa fistül komplikedir diyebiliriz.
TEDAVİ
Perianal fistül tedavisini iki ana grupta sınıflandırabiliriz.
1-Minimal İnvazif Tıkayıcı İşlemler
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
2-Cerrahi tedavi
TIKAYICI İŞLEMLER:
Minimal invazif Tıkayıcı girişimler uzun yıllardır değişik metodlar kullanılarak uygulanmakta olup
zaman zaman popüler hale gelmiştir.Fibrin Yapıştırıcı, PLUG metodu olarakta bilinen biyolojik tıkaç
metodu ve son zamanlarda pazarlanan klips metodu tıkayıcı işlemler içinde sayılabilir.
Fibrin Glue-yapıştırıcı- işlemi ve Plug metodu değişik çalışmalara konu olmuş değişik başarı oranları
verilmiştir.Değişik uygulama metodları geliştirilmeye çalışılmıştır.Ancak tarafımızdan uygulanmış ve
terkedilmiş metodlardır.Bizce fistül traktının epitelizasyonu tam olarak ortadan kaldırılmadan başarı
zayıftır.Fibrin glue metodunu uyguladığımız hastalarda başarı şansı oldukça düşük bulunmuş bu
hastalara daha sonra cerrahi tedavi uygulanmıştır.Bunda da fibrin glue uygulanan hastaların tedaviye
adapte olamaması daha doğrusu hastalardan beklentilerin yüksek olmasıdır.Hastalardan bir hafta 10
gün süre ile öksürmemeleri,ağır kaldırmamaları ve ıkınmamalarını istemekteyiz. Bu da demek oluyor
ki hastalar dışkılama yapmayacaklar.Dışkılama yapılamayınca barsak içi basınç artmış her halükarda
içeri verilen sıvı dışarı akmıştır.Öksürmemeleri istenen hastaların daha fazla öksürdükleri tarafımızdan
müşahade edilmiştir.Fistül traktının tam olarak kürete edilememesi de başarıyı düşüren diğer bir
faktördür.
Tüm bu nedenlerle Fibrin Glue tarafımızdan terkedilmiştir.
PLUG yöntemi ile ilgili bir tecrübemiz bulunmamasına rağmen uygulayan müelliflerin bazı soruları
cevapsız bırakması bu yöntemi şüpheli olarak karşılamamıza sebep olmuştur.Organik kökenli
malzemelerin zararlı olduğu gerekçesi ile bazı ameliyat ipliklerinin kullanımının yanlış bulunduğu ve
yasaklandığı Amerika kökenli bir uygulamadan sonra, domuz barsağından yapılan organik bir
malzemenin faziletli olduğu gibi bir düşünce yanlıştır düşüncesindeyiz. O nedenle mesafeli
durduk.Daha doğrusu tıkayıcı işlemlerin tümünün uygulanmasında fistül traktının ortadan
kaldırılmaması bu tür yöntemleri başarısızlığa mahkum etmektedir.O nedenle Perianal Fistül
tedavisinde Altın standart cerrahi tedavidir diyoruz.
CERRAHİ TEDAVİ:
Cerrahi tedavi fistülün şekline göre değişmekle beraber aslında 2 ana başlıkta incelenir.
1-Seton Uygulaması
2-Diğer cerrahi işlemler
a-Fistülotomi
b-Fistülektomi
c-LIFT ve Fleb uygulamaları
1-SETON UYGULAMASI
Seton uygulaması komplike fistüllerde ve transsfinkterik fistüllerde uygulanan , fistül iç ve dış deliği
birleştirilirken arada sfinkter dediğimiz makatta büyük abdesti tutmaya yarayan kasın bulunduğu
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
durumlarda altın standart olan bir yöntemdir. Uygulamada gevşek ve sıkı-kesici-olarak iki metodu
kullanılıyorsa da hastaya göre karar verilmelidir.
Materyal olarak emilemeyen materyal kullanılmalıdır. Naylon cerrahi ipler,lastik sondalar ve lastik
materyaller,eldiven vs. en sık kullanılan materyallerdir.
Seton uygulamasında genel prensip fistül traktının devamlı açık tutulup absenin tekrarlanmasına
engel olmaktır.Bu süre içerisinde de fistül hattı etraf dokuya yapışarak kapanmaktadır.
Kesici seton uygulamasında lastik materyaller kullanılır.Sıkılaştırılan lastik, sfinkteri yavaş yavaş
keserken fistül traktı da boşluk kaybolacak şekilde etrafa yapışmaktadır.Ancak lastik materyallerde
bizatihi lastiğin enfeksiyöz özelliği nedeni ile abse gelişebilmekte,yara iyileşmesi gecikmekte ve
sonuçta da oldukça sert kötü bir doku oluşmaktadır.Biz bu nedenlerle gevşek seton uyguluyor ve
bunda da propilen-naylon-ameliyat ipleri kullanıyoruz.
Gevşek seton şeklinde yapılan uygulama haftada bir sıkılaştırılarak sfinkter kesisi sağlanmaktadır.Bir
taraftan sfinkter kesilirken diğer taraftan da fistül traktının yapıştığı bölümlerde sfinkter uçları
karşılıklı fibröz doku ile yapışmakta ve seton çıktığında inkontinans gelişmemektedir.
Ortalama 2.5 ay süren ve en az haftada2 gün süren pansumanlarla hastalarımızı takip ediyoruz.Her
pansumanda fistül traktı kontrol edilmekte ve açıklık devamlı olarak kazınarak düzgün doku iyileşmesi
sağlanmaktadır.Toplam pansuman süresinin yaklaşık 1.5 ayını setonlu geçiriyoruz.Daha sonra setonla
kesme işlemi tamamlanmakta ve hattın tamamen kapanması da 1 ayı bulmaktadır.
Resimleri sunulan hastamız bacakta abse nedeni ile 4 kez ameliyat edilen hatta bacakta enfekte yağ
bezesi tanısı konulan bir hastadır. Hastanın tarafımızca yapılan muayenesinde perianal fistül olduğu
tesbit edilmiş ve iç deliği arka kısımda saat kadranına göre 12 kadranında gözlenmiştir. Hastamız
suprasfinkterik bir fistüldür.İlk etapta fistül kanüle edilip fistülotomi uygulanmıştır(Resim 1)
Resim 1
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
Resim 2
Daha sonra sfinkteri korumak amacıyla seton uygulanmıştır(Resim 2)
Fistül traktı sfinkter hizasına kadar parsiyel fistülektomi ile eksize edilmiştir-çıkarılmıştır.Fistülün
barsağa uzanan derinliği yaklaşık 3 cm.dir(Resim 3).Parsiyel fistülektomiden sonra kalan kısım resim
4’deki gibidir.Burada etrafından ip geçirilmiş olarak görülen doku sfinkterdir(Resim 4).
Resim 3
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
Resim 4
Daha sonra geriye kalan fistül hattına fistülotomi uygulanmış fistül hattının çevresi overlok benzeri bir
dikişle kapitone edilmiştir(Resim 5).Ası düğümü ile seton sıkılarak ameliyat tamamlanmıştır (Resim
6).
Resim 5
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
Resim 6
Hastamızda ameliyat sonrası dönemde gaz ve dışkı inkontinansı-kaçırma gelişmemiştir.Oluşan
fibrozis-sertlik 5.-6. ayda kabul edilebilir seviyeye inmiştir.
2- Diğer Cerrahi uygulamalar
Fistülotomi:
Diğer cerrahi uygulamalar başlığı altında sınıflandırdığımız fistülotomi basit fistüllere uygulanan bir
metoddur.İç ve dış delik ortaya konduktan sonra sond denilen oluklu bir alet yardımı ile fistül
tünelinin oluk haline getirilmesi esasına dayanır.Kesme işlemi esnasında dikkatli davranılmalı başka
tüneller olabileceği göz ardı edilmemelidir.Tünel açıldıktan sonra epitelize olan alan ve makatta
apseye esas sebep olan gland-beze-küret yardımı ile kazınmakta veya çıkartılmaktadır.Daha sonra
yara kenarları overlok dikişine benzeyen bir dikişle dikilerek hasta pansumanlara
çağrılmaktadır.Pansumanlarda yara kenarlarının erken kapanıp tekrar tünel oluşması
engellenmelidir.İyileşme süresi ortalama 20 gündür. Yara bakımı iyi yapılmaz ise makatın büzüşme
etkisi nedeni ile yara dudakları erken kapanmakta ve nükslere sebep olmaktadır.Bu nedenle hastalar
kontrolsüz bırakılmamalıdır.Diğer cerrahi girişimlere oranla kolay tolore edilmektedir.İyileşme sonrası
komplikasyon gelişme riski daha azdır.
Fistülektomi:
Basit fistüller ve bazı komplike fistüllere uygulanabilen fistül traktının tamamen çıkarılması esasına
dayanan bir metoddur.Sfinkterlere verilebilecek hasar nedeni ile pek tercih edilmez.Ancak ilerletme
flebi uygulanacak hastalara bu metodla fistül traktının çıkartılması gerekebilir.Ancak kural olarak
fistülotomi ile tedavi edilebilecek hastaya fistülektomi uygulanmamalıdır.Resimleri görülen hastamız
transsfinkterik fistül grubunda bir hasta olup fistülü fissür zemininde gelişmiştir(Resim 7).Mevcut
fissür ise anal striktüre sebep olmuştur(Resim 8).Penset ile işaretli alan striktüre alandır.
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
Resim 7
Resim 8
Striktür nedeni ile fistülektomi uygulanan hastanın fistül traktı fleb altında kalacağı için fistülektomi
uygulanmıştır ve internal sfinkter korunmuştur(Resim 9 ve Resim 10).
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
Resim 9
Resim 10
LIFT ve Fleb uygulamaları:
Fleb uygulamaları ise daha çok rektovaginal fistüllerde yada fistüle sekonder olan striktürlü
hastalarda uygulanmaktadır. Değişik ilerletme flebleri bulunmakla birlikte ev tipi ilerletme flebi en
uygun olanıdır.Biz yukarıda görüntüleri olan striktürlü transsfinkterik fistüllü hastamıza fistülektomi
ve ev tipi ilerletme flebi ile tamir uyguladık(Resim 11).
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
Resim 11
Resim 12
Fistülektomi sonrası hazırlanan ev tipi fleb internal sfinkter korunarak striktüre saha çıkartılıp
uygulanmıştır(Resim 12).
Hastanın ameliyat bitiminde görüntüsü resim 13’deki gibidir.
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
Resim 13
LIFT(Ligation of the İntersphinteric Tract)uygulaması makat kasları arasından fistül yolunun bulunup
iç ağzının bağlanması ve makattan dışarıya basınç farkından doğan akıntının kesilmesi esasına
dayanır.Makat kaslarının travmatize edilmesi ve epitelize traktın hastada duruyor olması nedeni ile
başarısı şüpheli olan ve net sonuçları yayınlanmamış bir metoddur.
TARTIŞMA
Perianal fistül safahatı itibarı ile oldukça sıkıntılı bir hastalık olmasına rağmen uygun tedavi
metodolojisi ile tedavisi nüks olmadan da mümkün bir hastalıktır.
Tanı aşamasında dikkat edilecek en önemli noktanın fistülün Seton uygulaması ile mi, yoksa
fistülotomi ile mi tedavi edileceğidir.Bu kararın verilmesi hastalığın çözümü açısından katedilmesi
gereken en önemli mesafedir.Daha sonra iç deliğin bulunması önemlidir.İç deliğin ameliyat öncesi
bulunması büyük avantaj sağlar.Bazen birden fazla delikle veya trakt ile de karşılaşılabilir.Her
halükarda iç delik mutlaka ortaya konmalı ve yeni yollar ve yeni iç delikler açılmadan tedavi
sağlanmalıdır.Nükslerin en önemli nedeninin iç deliğin tam olarak ortaya konamaması olduğu
kanaatindeyim.Daha sonraki nedenler ise ameliyat sonrası eksik bakım ve pansumandır.Bu bölge
ameliyatlarının komplikasyonlarının tedavisi ile uğraşan bir cerrah olarak yeteri kadar ve uygun
pansuman yapılmayan hastada nüks ve komplikasyonların oldukça fazla olarak karşımıza çıktığına
şahit oluyoruz.Bu durum hem hasta açısından hem de doktor açısından oldukça ızdıraplı bir süreç
olmaktadır.
Fistül ameliyatında hastalar anal bölge temizliğine büyük özen göstermeli,her dışkılamadan sonra
mutlaka oturma banyosu yapılmalıdır.İster fistülotomi ister seton uygulanmış olsun hastalar fistül
traktının açık kalması için kendilerinden istenen pansumanları mutlaka yapmalı, en az haftada bir
doktor pansumanı uygulanmalıdır.Gevşek setonlu hastalar en az haftada bir setonlarını
sıktırmalıdır.Burada kesici seton uygulaması ve gevşek seton uygulamasının avantajlarını tekrar
TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi
tartışmak yerine yıllardır uyguladığımız ve nüks görmediğimiz kendi metodolojimizi aktarmayı uygun
buluyoruz.Biz komplikasyonlarının daha fazla ve tolerabilitesinin daha az olduğunu gördüğümüz kesici
seton metodunu kullanmıyoruz.Klasik gevşek seton metodu yerine tecrübelerimizle modifiye
ettiğimiz gevşek seton bir metodu kullanıyor materyal olarak ise naylon cerrahi ipleri tercih
ediyoruz.Gevşek seton usulünde ise hastanın setonunu haftada bir mutlaka sıkıyoruz.Düzenli bir
tedavi ve pansuman süreci ile hastalarımız 2-2.5 ay gibi bir süreçte gittikçe azalan bir ağrı duyarak
iyileşmektedirler.Şu ana kadar birkaç keyhole deformitesi ki bunlarda seton sonrası pansumanlarını
bırakan hastalardır,hiçbir komplikasyon gözlemlemedik. 300 civarında bir hasta serisine sahip
olmamıza rağmen cerrahi uyguladığımız hastalarda hiç nüks oluşmadı.
Bunda ameliyat metodolojimiz, iyi bir hasta uyumunu sağlamamız ve kontrollü iyileşme süreci takip
etmemizin katkısı olmuştur diye düşünüyorum.
Op.Dr.Ramazan Tarık Ünsal