Dr. Wilson Manuel Sánchez Bautista

R4 de Cirugía General y Digestiva

Tutor: Dr. Carlos Medina Achirica

Hospital Gral. de Jerez de la Frontera

Historia• Hipócrates en el año 400 AC describe la fistulotomía mediante el uso de un sedal

cortante confeccionado con pelo de caballo

• Félix de Tassy, 1686 operó, el Rey Sol de Francia, Luis XIV, de una fístula anal que

tenía de más de 10 años de evolución

• Percival Pott (1714-1788), Londres, Inglaterra, en su “Tratado de fístulas”, hace

énfasis en una mínima sección, lo que actualmente conocemos como fistulotomía.4

• Frederick Salmon (1796-1868), en 1835 abre una institución con el nombre de “El

hospital para el alivio de los pobres, afectados con fístulas y otras enfermedades del

recto” y después de dos reubicaciones fue abierto el 25 de Abril de 1854, día de San

Marcos, lo que hoy hospital St. Mark’s, en Londres, Inglaterra.

• David Henry Goodsall (1843-1906), realizó en conjunto con W. Ernest Miles, en un

libro titulado “Enfermedades de ano y recto”, donde Goodsall, en el capítulo de

fístulas, expone la regla que lleva su nombre, vigente hasta nuestros días.

Anatomía

EtiopatogeniaAntecedente de absceso perianal previamente

Causas específicas Cuerpos extraños/ Traumatismos/EII

Procesos infecciosos específicos/Tumores,

Secuelas de tratamientos radioterápicos

la fisura anal entre otras.

Inespecíficas, La teoría criptoglandular: estas glándulas que desembocan en las criptas, de 6 a 10

alrededor del canal anal esbozada en el siglo XIX por Chiari y Herrmann (2, 3),

Klosterhalfen confirmo en 1991 la importancia de las glandulas anales

. Abscesos drenaje amplio y desbridamiento y no es obligado buscar el OFI 50% de los abscesos drenados no van a desarrollar fístula.

A. Recidivantes : en las interfaces no queda OFE recomendamos que gente experimentada busque el OFI y tutorice el trayecto mediante un sedal o, si estamos seguro de que se trata de una fístula baja, realice una fistulotomía

Etiopatogenia

• Criptoglandular

D/Diferencial

• E.I.I.

• Actinomicosis

• TB

• Trauma

• Neoplasia

• RT

Shawki S, Wexner SD. Idiopathic fistula-in-ano. World J Gastroenterol 2011; 12: 3277-85.

Clasificación de Parks

A: SubcutáneaB: InteresfinterianaC: Transesfinteriana: bajas /altas D: SupraesfinterianaE: Extraesfinteriana

Si hay incontinencia sobreañadida o es multirrecidivada la consideraremos compleja

independientemente de su clasificación, y lo mismo sucederá si la fístula no engloba a más del 30% del

complejo esfinteriano pero se trata de una mujer y el trayecto se ubica en la parte anterior.

• Inspección perianal

• Palpación

• Tacto rectal

• Anuscopia

Describir sistemáticamente

• Orificios Externos

• Palpación del Trayecto bajo la piel

• Orificio interno (utilizando H2O2 o suero fisiológico)

Exploración Física (Fundamental junto de la clínica)

Anterior(rectilíneo)

Posterior (curvilíneo)

3 cm

Fig. 2.- Regla de Goodsall. Se cumple para

orificios externos a menos de 3cm del ano.

Exploraciones complementarias??

En cirujanos habituados a este tipo de patología la exploración física es capaz de definir

correctamente las fístulas en más del 90% de los casos (7).

Ejemplo: absceso interesfinteriano o pelvirrectal /

Personal poco experimentado

Exploración bajo anestesia además puede ser terapéutica

.

• Patrón oro con el cual establecer comparaciones

• Separador anal

• Permite explorar e identificar todos los trayectos

• H202 O azul de metileno

• Relacion con esfinteres / evitar crear falsos trayectos ( uso

cuidadoso de un estilete metálico)

• Paso previo A cualquier tipo de técnica quirúrgica en pacientes

con fístula perianal.

Examen bajo anestesia

¿¿<<Patrón oro>>??

• Sonda 360º

• Bien tolerada, rápido, barato

• Defectos hipoecoicos

• Con H2O2 mejora la precisión

Ecografía Endoanal

ECO 2D

• Identificación de trayectos 85-95%

• Detección del orificio interno 48-95%

• Clasificación 77-95%

Ortiz H, Marzo J, Armendáriz P, Jiménez G. Valor de la ecografía anal con inyección de agua oxigenada en el diagnóstico de fístulas perianales. Cir Esp 2002; 6: 315-7Lengyel AJ, Hurst NG, Williams JG. Pre-operative assessement of anal fistulas using endoanal ultrasound. Colorectal Diseases 2002; 4: 436-40.Navarro-Luna A, García-Domingo MI, Rius-Macías J, Marco-Molina C. Ultrasound study of anal fistulas with hydrogen peroxide enhancement. Dis Colon Rectum 2004; 47: 108-14.Ratto C, Gentile E, Merico M, Spinazzola C, Mangini G, Sofo L, et al. How can the assessment of fistula in ano be improved? Dis Colon Rectum2000; 43: 1375-82.

¿Aporta algo la ECO 3D?

CONCLUSION

RMN

• Visión anatómica importante

• Dificultad en diferenciar trayectos de fibrosis

• Aporta información relevante no sospechada en el 21% de los casos (40% en

EC, 24% en fístulas multirrecidivadas y 8% en las primarias)

• Mayor precisión para evaluar el trayecto primario y sus extensiones

• Mayor precisión que la EBA en predecir resultados (48 paciente, 19

reintervenidos, 13 f. complejas por RM y 9 por EBA)

Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI et al. Clinical Examination, Endosonography, and MR Imaging in Preoperative Assessment of Fistula

in Ano: Comparison with Outcome-based Reference Standard. Radiology 2004; 233:674-681

Spencer JA, Chapple K, Wilson D et al. Outcome After Surgery for Perianal Fistula: Predictive Value of MR Imaging. AJR 1998; 171:403-

406

Resonancia magnética

TratamientoObjetivos

• Drenar la infección local

• Erradicar el trayecto fistuloso

• Preservar la continencia

Simple vs compleja

Fistulotomía (electrobisturí o RF)

Agentes sellantes, tapones

Sedales o “setones”

Fistulectomía aislada o asociada a:

Colgajo de avance

Cierre OFI

Esfinterorrafia

Técnica LIFT

Células madre

VAAFT

Combinaciones de las anteriores

Fistulotomía

• Fístulas simples (muy rara vez en las complejas)

• Interesfinterianas y transesfinterianas bajas

• Resuelve más del 93%

• ¿Marsupialización?

• Preferible a fistulectomía

• Incontinencia resultados variables

Subhas G, Bhullar JS, Al-Omari A, Unawane A, Mittal VK, Pearlman R. Setons in the Treatment of Anal Fistula: Reviewof Variations in Materials and Techniques. Dig Surg 2012; 29:292–300.

Fistulotomía Roig JV, García Armengol J, Cir Esp 2013

Malik AI, Nelson RL, Colorectal Dis 2008¿Con electrobisturí o con radiofrecuencia?

Colorectal Dis. 2007

Fistulotomia o Fistulectomía en F. Simples

Fig. 3.- A: Fistulotomía. B: Fistulectomía

A B

Fistulotomia + Esfinterorrafia

• Trayectos poco supurativos o fibróticos

• En fístulas altas o bajas con factores de riesgo de continencia

• Requiere legrado con sutura cuidadosa de esfínter y mucosa

• Resultados similares al colgajo

• Mejora continencia si hay trastornos previamente

Roig JV, García Armengol J, Cir Esp 2013

Sedal

• Facilita drenaje de foco infeccioso (puente a tto definitivo)

• Estimula la fibrosis

• Tutoriza el trayecto (facilita la inyección de fibrina, colocación tapón o la

técnica LIFT)

• Si es cortante y progresivo minimiza la separación de cabos

• Diferentes materiales

• Diferentes técnicas

• En fístulas complejas

• Muy utilizado en la ECP

¿Laxo o cortante?

Pinedo MG: Modified loose-seton technique for the treatment of complex anal fistulas. Colorectal Dis 2010;12:e310–e313.

Colorectal Dis. 2007

Sedal cortante o fistulotomía?

Agentes sellantes(Tissucol®, bioglue®**, glubran®)

• Legrar e inyectar en interior trayecto

• No en presencia abscesos

• Éxitos muy variables 23-92%

• Preservación de la continencia

• Fístulas recurrentes y alto riesgo de continencia

Shawki S, Wexner SD. Idiopathic fistula-in-ano.

Wold J Gastro-enterol 2011; 17(28): 3277-3285

**De la Portilla

2007 muy buenos resultados

2010 recurrencias inaceptables

Tapón de colágeno porcino

• Resistente a la infección

• No daña esfínter

• Altas cifras de recurrencia

• Coste elevado

• Fístulas complejas, EC, multirrecidivadas.

Shawki S, Wexner SD.

Wold J Gastro-enterol 2011

Colgajo de

avance rectal

• La mayoría de los autores lo consideran procedimiento de elección en fístulas

complejas criptoglandulares

• Varios tipos (trapezoidal)

• Cierre OFI

• Fistulectomía

• Controversias en el espesor

• El colgajo es avanzado dentro del canal anal y suturado a mucosa

• Recurrencias 5-54%

• Alteraciones en continencia (0-30%)

Lift (ligadura interesfinteriana del trayecto)

• Abordaje por espacio interesfinteriano

• Ligadura de trayecto en ese espacio

• Fistulectomía, colgajo parcial, interposición biopótesis ….

• Faltan resultados a largo plazo

• Conceptualmente difícil en algún tipo de fístula

J.-P. Lehmann and W. Graf. Efficacy of LIFT for recurrent anal fistula. Colorectal Dis 2013

Rojanasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol. 2009 Sep;13(3):237-40. Epub 2009 Jul 28

Células madre

• Eficaz inicialmente en casos aislados casos

• Ensayo fase III. 200 pacientes. 19 centros. 1 año seguimiento

Grupo cm 57%

Grupo cm + fibrina 52%

Grupo fibrina 37%

• No diferencias entre los grupos

Conclusiones-F. sencilla (interesfinteriana o transesfinteriana baja): Fistulotomía

-F. compleja con cavidades o muy supurativa: Sedal laxo (transitorio)

-F. transesfinteriana baja con incontinencia: Fistulotomía y esfinterorrafia.

Sellantes

LIFT?

-F. transesfinteriana alta o supraesfinteriana:Colgajo avance rectal

Fistulotomía y esfinterorrafia

LIFT

Sellantes

-F. extraesfinteriana: Fistulectomía y cierre del OFI

Yassin N, Hammond TM, Lunniss PJ and Phillips RKS. Ligation of the intersphincteric fistula tract in the management of anal fistula. A systematic review. Colorectal Disease 2013; 5: 527–535.

TÉCNICA QUIRURGICAS RECURRENCIA (%) INCONTINENCIA (%)

FISTULOTOMIA (ELECTROBISTURÍ) 0-13 10-82

FISTULOTOMÍA (RADIOFRECUENCIA) 0-9 0

FISTULOTOMIA (SEDAL CORTANTE) 0-29 2-66

FISTULOTOMIA MAS ESFINTERORRAFIA 0-14 0-21

FISTULECTOMIA 3-10 0-15

SEDALES 0-29 2-66

COLGAJO DE AVANCE RECTAL 0-33 0-53

Del Pino A, Nelson RL, Pearl RK, Abcarian H. Island flap anoplasty for treatment of transsphincteric fistula-in-ano. Dis Colon Rectum.

1996;39:224–6.

Vial M, Pares D, Pera M, Grande L. Faecal incontinence after seton treatment for anal fistulae with and without surgical division of internalanal sphincter: a systematic review. Colorectal Dis. 2010;12:172–8.

Subhas G, Bhullar JS, Al-Omari A, Unawane A, Mittal VK, Pearlman R. Setons in the Treatment of Anal Fistula: Review of Variations in Materials and Techniques. Dig Surg 2012; 29:292–300.