Download - pernyataan berkas sergur
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Noor Zainab, S.Pd.INIP : 19870813 201001 2 005NUPTK: 6145765666210073Unit Kerja:SMP Negeri 4 AstambulAlamat Unit Kerja:Jl. Pingaran Ulu RT 04 Kec. Astambul Kab. BanjarDengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas / dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Astambul, 11 Februari 2015Calon Peserta Sertifikasi,
(Noor Zainab, S.Pd.I)NIP. 19870813 201001 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARDINAS PENDIDIKAN
BIODATA CALON PESERTA UKGBAGI CALON PESERTA UKADAN CALON PESERTA SERTIFIKASI KEDUATAHUN 2015
Nama :Noor Zainab, S.Pd.INIP:19870813 201001 2 005Bidang Sertifikasi:MatematikaNUPTK: 6145 7656 6621 0073Tempat tugas:SMP Negeri 4 AstambulKabupaten:BanjarNo HP:085251043713
UKG KEDUA
FORM VERIFIKASI DATA GURU BELUM MEMILIKI SERTIFIKAT PENDIDIKDINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANJARTAHUN 2015
1. N U P T K :6145 7656 6621 00732. Nama Lengkap:Noor Zainab, S.Pd.I3. Status PNS:PNS4. NIP:19870813 201001 2 0055. Golongan:III/bTMT Gol : 01- 04 - 20136. TMT Pendidik:01 01 2010 7. Jenis Kelamin:Perempuan8. Tempat, Tgl Lahir:Kuala Kapuas, 13 Agustus 19879. Pendidikan Terakhir:S1a. Nama Perguruan Tinggi:IAIN Antasarib. Program Studi:Pendidikan Matematikac. Tahun Lulus:200910. Bidang Studi UKA/SertifikasiYang Dipilih:Matematika11. Sekolah / Tempat Tugasa. Nama: SMP Negeri 4 Astambulb. Kecamatan:Astambulc. NPSN: 3031441712. Telpon / HP : 085251043713
Mengetahui, Kepala Sekolah,
Akh. Juhdari, S.PdNIP. 19620601 198303 1 018Banjar, 19 Januari 2015
Peserta,
Noor Zainab, S.Pd.INIP. 19870813 201001 2 005
Format Verifikasi Kelengkapan Dokumen/Berkas
NoKomponen Dokumen yang DiverifikasiCatatan Verifikasi
GuruDinasLPMP
1IjazahKeabsahan
Kebenaran
Relevansi
2SK MengajarKeabsahan
Kebenaran
3SK Golongan kepangkatan (PNS) atau SK Pengangkatan GTY (dari pertama hingga terakhir)Keabsahan
Kebenaran
Kebenaran
4Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembarKeabsahan
Kebenaran
5Surat akreditasi program studi bagi lulusan perguruan tinggi swastaKeabsahan
Kebenaran
6Surat ijin belajar atau tugas belajar dari dinas pendidikan/pejabat yang berwenang bagi guru PNS yang memperoleh ijazah S-1/DIV ketika sudah mengajar, sedangkan bagi guru bukan PNS dilengkapi dengan surat pernyataan dari ketua yayasan bahwa yang bersangkutan mengikuti studi lanjut ke S-1/DIVKeabsahan
Kebenaran
7Surat Pernyataan dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannyaKeabsahan
Kebenaran
8KHUSUS PESERTA SERTIFIKASI GURU KE DUA
a.SK Mutasi yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota atau pejabat yang berwenang; atau Keabsahan
Kebenaran
NoKomponen Dokumen yang DiverifikasiCatatan Verifikasi
GuruDinasLPMP
Surat Keterangan dari kepala sekolah yang disetujui oleh kepala dinas pendidikan bagi guru PNS bersertifikat TIK, KKPI, Keterampilan, IPA SMK, IPS SMK dan Kewirausahaan yang diberi tugas mengampu mata pelajaran lain sesuai kualifikasi atau latar belakang S-1/D-IV yang dimiliki; atauKeabsahan
Kebenaran
Surat Keterangan dari kepala sekolah dan disetujui oleh kepala dinas pendidikan provinsi/ kabupaten/kota bagi guru bukan PNS yang diberi tugas mengampu mata pelajaran lain oleh yayasanKeabsahan
Kebenaran
bFoto copy sertifikat pendidik yang sudah dimilikiKeabsahan
Kebenaran
9Format A1 yang telah ditandatangani oleh kepala dinas pendidikan provinsi/ kabupaten/ kotaKeabsahan
Kebenaran
10Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokterKeabsahan
Kebenaran
Paraf dan Tanggal