SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Noor Zainab, S.Pd.INIP : 19870813 201001 2 005NUPTK: 6145765666210073Unit Kerja:SMP Negeri 4 AstambulAlamat Unit Kerja:Jl. Pingaran Ulu RT 04 Kec. Astambul Kab. BanjarDengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas / dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Astambul, 11 Februari 2015Calon Peserta Sertifikasi,

(Noor Zainab, S.Pd.I)NIP. 19870813 201001 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARDINAS PENDIDIKAN

BIODATA CALON PESERTA UKGBAGI CALON PESERTA UKADAN CALON PESERTA SERTIFIKASI KEDUATAHUN 2015

Nama :Noor Zainab, S.Pd.INIP:19870813 201001 2 005Bidang Sertifikasi:MatematikaNUPTK: 6145 7656 6621 0073Tempat tugas:SMP Negeri 4 AstambulKabupaten:BanjarNo HP:085251043713

UKG KEDUA

FORM VERIFIKASI DATA GURU BELUM MEMILIKI SERTIFIKAT PENDIDIKDINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANJARTAHUN 2015

1. N U P T K :6145 7656 6621 00732. Nama Lengkap:Noor Zainab, S.Pd.I3. Status PNS:PNS4. NIP:19870813 201001 2 0055. Golongan:III/bTMT Gol : 01- 04 - 20136. TMT Pendidik:01 01 2010 7. Jenis Kelamin:Perempuan8. Tempat, Tgl Lahir:Kuala Kapuas, 13 Agustus 19879. Pendidikan Terakhir:S1a. Nama Perguruan Tinggi:IAIN Antasarib. Program Studi:Pendidikan Matematikac. Tahun Lulus:200910. Bidang Studi UKA/SertifikasiYang Dipilih:Matematika11. Sekolah / Tempat Tugasa. Nama: SMP Negeri 4 Astambulb. Kecamatan:Astambulc. NPSN: 3031441712. Telpon / HP : 085251043713

Mengetahui, Kepala Sekolah,

Akh. Juhdari, S.PdNIP. 19620601 198303 1 018Banjar, 19 Januari 2015

Peserta,

Noor Zainab, S.Pd.INIP. 19870813 201001 2 005

Format Verifikasi Kelengkapan Dokumen/Berkas

NoKomponen Dokumen yang DiverifikasiCatatan Verifikasi

GuruDinasLPMP

1IjazahKeabsahan

Kebenaran

Relevansi

2SK MengajarKeabsahan

Kebenaran

3SK Golongan kepangkatan (PNS) atau SK Pengangkatan GTY (dari pertama hingga terakhir)Keabsahan

Kebenaran

Kebenaran

4Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembarKeabsahan

Kebenaran

5Surat akreditasi program studi bagi lulusan perguruan tinggi swastaKeabsahan

Kebenaran

6Surat ijin belajar atau tugas belajar dari dinas pendidikan/pejabat yang berwenang bagi guru PNS yang memperoleh ijazah S-1/DIV ketika sudah mengajar, sedangkan bagi guru bukan PNS dilengkapi dengan surat pernyataan dari ketua yayasan bahwa yang bersangkutan mengikuti studi lanjut ke S-1/DIVKeabsahan

Kebenaran

7Surat Pernyataan dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannyaKeabsahan

Kebenaran

8KHUSUS PESERTA SERTIFIKASI GURU KE DUA

a.SK Mutasi yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota atau pejabat yang berwenang; atau Keabsahan

Kebenaran

NoKomponen Dokumen yang DiverifikasiCatatan Verifikasi

GuruDinasLPMP

Surat Keterangan dari kepala sekolah yang disetujui oleh kepala dinas pendidikan bagi guru PNS bersertifikat TIK, KKPI, Keterampilan, IPA SMK, IPS SMK dan Kewirausahaan yang diberi tugas mengampu mata pelajaran lain sesuai kualifikasi atau latar belakang S-1/D-IV yang dimiliki; atauKeabsahan

Kebenaran

Surat Keterangan dari kepala sekolah dan disetujui oleh kepala dinas pendidikan provinsi/ kabupaten/kota bagi guru bukan PNS yang diberi tugas mengampu mata pelajaran lain oleh yayasanKeabsahan

Kebenaran

bFoto copy sertifikat pendidik yang sudah dimilikiKeabsahan

Kebenaran

9Format A1 yang telah ditandatangani oleh kepala dinas pendidikan provinsi/ kabupaten/ kotaKeabsahan

Kebenaran

10Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokterKeabsahan

Kebenaran

Paraf dan Tanggal