127
Cele rozdziału: Głównym celem rozdziału jest zapoznanie studenta z wy-branymi schorzeniami układu endokrynologicznego, przyczynami i objawa-mi zaburzeń endokrynologicznych, głównymi metodami diagnostyki i lecze-nia oraz problemami pielęgnacyjnymi pacjentów.
Po przestudiowaniu treści zawartych w rozdziale oraz materiałów uzupełniających student będzie potrafił:1. Wymienić przyczyny, podmiotowe i przedmiotowe objawy kliniczne,
metody rozpoznawania i leczenia chorób tarczycy oraz cukrzycy.2. Analizować, porównywać i różnicować zaburzenia hormonalne związa-
ne z niedoborem lub nadmiarem hormonów tarczycy.3. Zinterpretować informacje zebrane podczas wywiadu oraz badania fizy-
kalnego.4. Zastosować procedury postępowania pielęgniarskiego wobec pacjentów
z chorobami układu endokrynologicznego.5. Sformułować główne problemy pielęgnacyjno-lecznicze pacjentów
w poszczególnych schorzeniach endokrynologicznych.
PIELĘGNOWANIE PACjENTóW W WYBRANYCh ChOROBACh ukłADu ENDOkRYNOLOGICZNEGOJolanta Lewko, Katarzyna Łagoda, Regina Sierżantowicz
6
Repetytorium01.indd 127 2010-08-25 12:19:16
128
6.1. Choroby tarczycyTarczyca jest dużym, nieparzystym gruczołem, otoczonym torebką łączno-tkankową. Zbudowana jest z dwóch płatów połączonych więziną, zwaną cie-śnią tarczycy. Znajduje się w przedniej części szyi i przylega do chrząstki tarczowej krtani. Wewnątrz gruczołu znajdują się komórki pęcherzykowe tarczycy. Wypełnione są płynem koloidowym zawierającym jodotyreoglobu-linę. Jodotyreoglobulina rozpada się pod wpływem enzymów na hormony tarczycy: tyroksynę (T4) i trójjodotyroninę (T3), które są wydzielane do krwi.
Hormony gruczołu tarczowego wpływają na zużycie tlenu przez tkanki, spalanie wewnątrzkomórkowe, syntezę białek, syntezę i rozpad cholesterolu, resorpcję węglowodanów w jelitach i regulację gospodarki wodno-elektroli-towej. Wytwarzanie hormonów tarczycy uzależnione jest od TSH – hormonu wydzielanego przez przedni płat przysadki mózgowej. Do prawidłowej czynności tarczycy niezbędny jest jod pobierany z pokarmu.
6.1.1. Nadczynność tarczycy
Nadczynność tarczycy (hipertyreoza) jest stanem patologicznym, w którym dochodzi do zwiększenia wydzielania hormonów tarczycy. Przekraczają one wówczas aktualne zapotrzebowanie organizmu. Hipertyreoza jawna jest ze-społem objawów wywołanych nadmiernym stężeniem hormonów tarczycy (HT).
Utajona (subkliniczna) nadczynność tarczycy przebiega bezobjawowo lub z nieznacznie nasilonymi objawami.
Przyczyny nadczynności tarczycy:�� choroba Gravesa–Basedowa;�� wole wieloguzkowe nadczynne;�� autonomiczny nadczynny guzek tarczycy;�� podostre zapalenie gruczołu tarczowego;�� przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie gruczołu tarczowego;�� nadmierne wydzielanie TSH;�� rak tarczycy;�� zatrucie preparatami tarczycy.
Objawy
Objawy podmiotowe:�� niepokój, drażliwość, płaczliwość, nadmierne pobudzenie psychorucho-
we, bezsenność, lęk, trudności w koncentracji uwagi;�� kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca;�� niekiedy objawy niewydolności krążenia;�� biegunka, zwiększenie apetytu, zmniejszenie masy ciała;
Repetytorium01.indd 128 2010-08-25 12:19:16
129
�� osłabienie i nadmierna męczliwość mięśni;�� zaburzenia miesiączkowania u kobiet;�� nadmierna potliwość;�� uczucie ciepła;�� wypadanie włosów.
Objawy przedmiotowe:�� drobnofaliste drżenie rąk;�� czynność serca > 90/min;�� migotanie przedsionków;�� retrakcja powiek (wrażenie wpatrywania się);�� zmniejszenie masy mięśniowej;�� osłabienie mięśni;�� skóra ciepła, różowa, wilgotna, nadmiernie gładka;�� włosy, cienkie, łamliwe;�� wole tarczycy.
Diagnostyka
Diagnostyka wymaga wykonania badania przedmiotowego i podmiotowego.
Badania laboratoryjne:�� oznaczenie stężenia hormonów w surowicy krwi (TSH, wolne HT);�� morfologia krwi obwodowej;�� lipidogram, ALT;�� oznaczenie stężenia białka w surowicy krwi;�� oznaczenie fosfatazy zasadowej;�� oznaczenie stężenia wapnia.
Inne badania:�� badanie palpacyjne szyi;�� USG tarczycy;�� biopsja tarczycy;�� scyntygrafia tarczycy;�� rtg klatki piersiowej;�� EKG;�� badanie okulistyczne.
Zadania pielęgniarki
Pielęgniarka ma następujące zadania:�� pobieranie krwi na badania laboratoryjne;�� przygotowanie psychiczne i fizyczne pacjentów do badań diagnostycz-
nych;�� wykonanie EKG;
Repetytorium01.indd 129 2010-08-25 12:19:16
130
�� pomiar tętna, RR, oddechu;�� pomiary antropometryczne: pomiar masy ciała, wzrostu, ocena wskaźni-
ka BMI;�� obserwacja stanu skóry;�� ocena stanu psychicznego;�� ocena czynności przewodu pokarmowego (wypróżnienia, apetyt).
Leczenie
Leczenie obejmuje farmakoterapię, leczenie jodem promieniotwórczym i le-czenie operacyjne.
Farmakoterapia:�� tyreostatyki – tioamidy;�� inne leki zmniejszające stężenie HT;�� β-blokery, np. propranolol.
Profilaktyka
W profilaktyce nadczynności tarczycy drugo- i trzeciorzędowej ważne są edukacja zdrowotna i motywacja pacjenta do:�� systematycznego przyjmowania leków;�� przestrzegania diety z ograniczeniem substancji wolotwórczych;�� zaprzestania palenia papierosów;�� unikania leków przeciw przeziębieniu zawierających efedrynę, środków
stymulujących zawierających kofeinę, preparatów zawierających jod (witamin, leków przeciwastmatycznych i wykrztuśnych, kosmetyków do opalania, substytutów soli).
Choroba Gravesa–Basedowa
Jest chorobą autoimmunologiczną tarczycy, polegającą na wytwarzaniu przeciwciał skierowanych przeciw receptorowi TSH (anty-TSHR). Czynniki endogenne i egzogenne w jej patogenezie to: predyspozycje dziedziczne, pa-lenie tytoniu, stres, estrogeny.
Objawy
W chorobie Gravesa–Basedowa występują następujące objawy:�� wole naczyniowe;�� orbitopatia tarczycowa (wytrzeszcz gałek ocznych, łzawienie, zaczer-
wienienie spojówek, ból przy ruchach gałki ocznej, obrzęk powiek, spo-jówek i mięska łzowego; przekrwienie spojówek);
Repetytorium01.indd 130 2010-08-25 12:19:16
131
�� obrzęk przedgoleniowy – tzw. dermatopatia tarczycowa (1–3%);�� autoimmunologiczne zapalenie skóry.
Powikłania:�� niedomykalność powiek;�� owrzodzenie rogówki oka;�� zaburzenia ostrości widzenia;�� utrata wzroku (w wytrzeszczu złośliwym).
Diagnostyka
Rozpoznanie obejmuje badanie przedmiotowe i podmiotowe.
Badania laboratoryjne:�� oznaczenie stężenia TSH, fT4, fT3;�� oznaczenie stężenia przeciwciał anty-TSHR;�� morfologia,�� lipidogram.
Badania obrazowe:�� USG tarczycy;�� rtg klatki piersiowej.
Wykonuje się również badanie okulistyczne.
Zadania pielęgniarki
Zadania są następujące:�� pomiary antropometryczne (masa ciała, wzrost), ocena wskaźnika BMI;�� pobieranie krwi na badania laboratoryjne;�� przygotowanie psychiczne i fizyczne pacjentów do badań obrazowych;�� wykonanie EKG;�� pomiar tętna, RR, oddechu.
Leczenie
W leczeniu choroby Gravesa–Basedowa wykorzystuje się farmakoterapię, leczenie jodem promieniotwórczym i leczenie operacyjne.
Profilaktyka
Profilaktyka drugo- i trzeciorzędowa polega na eliminacji czynników nasila-jących dolegliwości związane z orbitopatią (np. zanieczyszczone i suche po-wietrze, dym tytoniowy, intensywna i długotrwała praca narządu wzroku).
Repetytorium01.indd 131 2010-08-25 12:19:16
132
Problemy pielęgnacyjne chorych i interwencje pielęgniarskie
Problem pielęgnacyjny: Częste wypróżnienia (4–5 razy na dobę) związane z nadmiernym pasażem jelitowym.
Cel opieki: Zapobieganie odwodnieniu, regulacja wypróżnień.
Zadania pielęgniarki:opiekuńczo-terapeutyczne�� ocena stanu nawodnienia (bilans płynów, diureza, stan skóry i błon ślu-
zowych, pomiar masy ciała);�� podanie leków przeciwbiegunkowych zgodnie ze zleceniem lekarza;
promujące zdrowie�� poinformowanie pacjenta o konieczności ograniczenia produktów nasi-
lających pasaż jelitowy (np. owoce, soki owocowe, kofeina, alkohol, na-poje gazowane, tłusty rosół, produkty mleczne, ziarna zbóż, słodycze, warzywa kapustne, cebula);
�� poinformowanie pacjenta o konieczności zwiększenia podaży płynów do 2,5 l/dz.;
�� poinformowanie pacjenta o konieczności włączenia do diety produktów zapierających (herbata, napar z suszonych jagód, kisiel, kakao na wo-dzie, galaretki, ryż, suchary);
�� zapoznanie pacjenta z czynnikami nasilającymi dolegliwości (palenie ty-toniu, stres, nadmierny wysiłek fizyczny, tarte jabłko, gotowana mar-chew);
�� zapoznanie pacjenta z zasadami pielęgnacji krocza po każdym oddaniu stolca (toaleta, stosowanie maści lub kremu alantan bądź wazeliny na okolicę odbytu).
Problem pielęgnacyjny: Utrata masy ciała związana ze zwiększoną prze-mianą materii.
Cel pielęgnacji: Zapobieganie utracie masy ciała.
Zadania pielęgniarki:�� zalecenie pacjentowi kontrolowania masy ciała raz w tygodniu i prowa-
dzenia dzienniczka samokontroli (spożywane posiłki, aktywność fizycz-na i masa ciała);
�� zapoznanie pacjenta z zasadami zalecanej diety (wysokokaloryczna, wy-sokobiałkowa, z ograniczeniem błonnika pokarmowego i kofeiny);
�� zaproponowanie konsultacji z dietetykiem w celu opracowania indywi-dualnej diety;
�� zapoznanie chorego z metodami zwiększania kaloryczności posiłków (np. dodawanie majonezu, sosów, śmietany, makaronu);
�� poinformowanie o konieczności wyeliminowania lub ograniczenia pale-nia tytoniu.
Repetytorium01.indd 132 2010-08-25 12:19:16
133
Problem pielęgnacyjny: Podwójne widzenie, nadwrażliwość na światło, łzawienie związane z oftalmopatią tarczycową.
Cel opieki: Zmniejszenie dolegliwości.
Zadania pielęgniarki:�� poinformowanie pacjenta o konieczności systematycznego przyjmowa-
nia leków hamujących procesy autoimmunologiczne (steroidy, diuretyki) zgodnie z zaleceniami lekarza;
�� motywowanie pacjenta do wyeliminowania czynników nasilających do-legliwości (stres, palenie tytoniu bierne i czynne, wiatr, zadymione po-mieszczenia, nadmierne nasłonecznienie, nagła zmiana temperatury oto-czenia, odwodnienie, długa praca przy komputerze, szkła kontaktowe, intensywna praca gałek ocznych);
�� nauczenie pacjenta pielęgnacji oczu (stosowanie sztucznych łez, spanie na wysokich poduszkach, noszenie ciemnych okularów, stosowanie chłodzących maseczek i żeli do oczu).
Problem pielęgnacyjny: Nadmierna potliwość skóry.
Cel opieki: Zmniejszenie dolegliwości.
Zadania pielęgniarki:�� wyjaśnienie pacjentowi związku nadmiernej potliwości z zaburzeniami
hormonalnymi;�� motywowanie pacjenta do eliminacji czynników nasilających dolegliwo-
ści (stres, zmęczenie, nieprawidłowa odzież, klimatyzacja, nadwaga);�� wskazanie sposobów eliminacji nadmiernej potliwości skóry (np. stoso-
wanie antyseptycznego i antybakteryjnego mydła i/lub żelu do kąpieli, codzienna zmiana ubrań i bielizny, codzienna kąpiel, zwłaszcza po wy-siłku fizycznym, unikanie ubrań z włókien syntetycznych, zapewnienie optymalnej temperatury otoczenia, zapobieganie przegrzewaniu po-mieszczeń).
Problem pielęgnacyjny: Brak wiedzy na temat leczenia jodem promienio-twórczym.
Cele opieki: Zwiększenie wiedzy na temat leczenia, przygotowanie chorego do terapii.
Zadania pielęgniarki:�� poinformowanie pacjenta o sposobie przygotowania się do terapii (zgło-
szenie się na czczo, zaprzestanie stosowania leków przeciwtarczyco-wych – tiamazol 5–7 dni przed leczeniem, PTU miesiąc przed leczeniem 131I; w przypadku leczenia ambulatoryjnego ograniczenie kontaktu z dziećmi i kobietami w ciąży przez pierwszy tydzień leczenia, wyklu-czenie ciąży u kobiet);
Repetytorium01.indd 133 2010-08-25 12:19:16
134
�� uprzedzenie pacjenta o konieczności planowania ciąży dopiero po 6–12 mies. od momentu zakończenia terapii oraz zgłaszania się na kontrolę w celu oznaczenia TSH po 3, 6 i 12 miesiącach, a następnie co rok;
�� zaproponowanie pacjentowi rozmowy z lekarzem prowadzącym na te-mat leczenia jodem promieniotwórczym.
Problem pielęgnacyjny: Przełom tarczycowy.
Cele opieki: Niedopuszczenie do powstania wstrząsu kardiogennego, za-pewnienie bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego.
Zadania pielęgniarki:�� ułożenie chorego w pozycji bezpiecznej;�� założenie kaniuli do żyły obwodowej;�� pobieranie krwi na badania biochemiczne co 12 godz.;�� ocena parametrów życiowych (RR, tętno, temperatura, oddech, stan
świadomości – za pomocą skali Glasgow);�� podłączenie kardiomonitora, wykonanie EKG;�� podanie tlenu przez wąsy tlenowe lub maskę z przepływem 2 l/min;�� założenie cewnika do pęcherza moczowego;�� kontrola diurezy godzinowej, ocena bilansu płynów;�� stałe monitorowanie temperatury ciała;�� zastosowanie fizykalnych metod obniżania temperatury ciała;�� obserwacja w kierunku zaburzeń psychotycznych.
6.1.2. Niedoczynność tarczycy
Jest to zespół objawów klinicznych wywołanych niedoborem HT.
Przyczyny niedoczynności tarczycy:�� przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy;�� podostre zapalenie tarczycy;�� poporodowe zapalenie tarczycy;�� całkowite lub subtotalne usunięcie tarczycy;�� radioterapia okolicy szyi i klatki piersiowej;�� przedawkowanie leków przeciw hormonom tarczycy;�� znaczny niedobór jodu w środowisku;�� ekspozycja na substancje wolotwórcze;�� niektóre leki (np. amiodaron, związki litu, fenytoina, nitroprusydek
sodu).
Objawy
Objawy podmiotowe:�� nadmierny przyrost masy ciała;
Repetytorium01.indd 134 2010-08-25 12:19:16
135
�� osłabienie, łatwe męczenie się, niska tolerancja wysiłku fizycznego, sen-ność, ogólne spowolnienie;
�� trudności z koncentracją uwagi, zaburzenia pamięci;�� uczucie chłodu;�� zaparcia.
Objawy przedmiotowe:�� skóra sucha, zimna, blada;�� obrzęk podskórny, tzw. obrzęk śluzowaty;�� suche, łamliwe włosy;�� zwolnienie czynności serca, osłabienie tętna, tendencja do spadków RR;�� ochrypły i matowy głos;�� spłycony i zwolniony oddech;�� obrzęk tkanek (zmniejszona diureza);�� spowolnienie mowy.
Diagnostyka
Rozpoznanie obejmuje badanie przedmiotowe i podmiotowe.
Badania laboratoryjne:�� stężenie TSH, fT3 (wolnej frakcji trójjodotyroniny) i fT4 (wolnej frakcji
tyroksyny) surowicy;�� stężenie przeciwciał tarczycowych;�� stężenie żelaza, hemoglobiny;�� morfologia, lipidogram;�� oznaczenie AST, LDH (dehydrogenazy mleczanowej) i CK (kinazy
kreatyninowej) w surowicy;�� oznaczenie elektrolitów.
Badania obrazowe:�� USG tarczycy i jamy brzusznej;�� rtg klatki piersiowej.
Wykonuje się również EKG.
Zadania pielęgniarki:
�� pobieranie krwi do badań laboratoryjnych;�� przygotowanie do badań;�� wykonanie EKG;�� pomiar RR, tętna, oddechu, temperatury;�� ocena stanu odżywienia;�� ocena stanu nawodnienia i obrzęków (pomiar masy ciała, bilans płynów,
ocena stanu skóry i błon śluzowych, dobowa ilość moczu).
Repetytorium01.indd 135 2010-08-25 12:19:16
136
Leczenie
Leczenie substytucyjne polega na podawaniu preparatów jodu. Oprócz tego stosuje się leki dodatkowe: przeciwdepresyjne, hipolipemiczne, przeciw za-parciom.
Profilaktyka
Profilaktyka drugo- i trzeciorzędowa polega na edukacji zdrowotnej pacjenta i motywowaniu go do:�� systematycznego przyjmowania preparatów jodu;�� zaprzestania palenia tytoniu;�� profilaktyki hiperlipidemii i niedokrwistości.
Problemy pielęgnacyjne chorych i interwencje pielęgniarskie
Problem pielęgnacyjny: Ospałość, znużenie, zmęczenie związane z obniże-niem podstawowej przemiany materii.
Cel opieki: Zmniejszenie dolegliwości.
Zadania pielęgniarki:�� wyjaśnienie pacjentowi przyczyny znużenia;�� motywowanie pacjenta do eliminacji czynników nasilających zmęczenie
(pośpiech, stres, nadmierny wysiłek, nadmiar obowiązków, brak plano-wania pracy);
�� zachęcanie do robienia krótkich przerw w pracy, stosowania technik re-laksacyjnych, ćwiczeń oddechowych, systematycznej aktywności fizycz-nej (spacery, jazda na rowerze).
Problem pielęgnacyjny: Przewlekłe zaparcia i wzdęcia związane z wolną przemianą materii.
Cel opieki: Regulacja wypróżnień.
Zadania pielęgniarki:�� ocena nawyków żywieniowych chorego (ilość wypijanych płynów, czę-
stość i kaloryczność posiłków, ilość błonnika pokarmowego w posił-kach);
�� omówienie z pacjentem czynników nasilających zaparcia (zbyt niska po-daż płynów, nieprawidłowa dieta, brak aktywności fizycznej);
�� ocena stanu nawodnienia pacjenta (stan skóry i błon śluzowych, diureza, bilans płynów);
�� zapoznanie pacjenta z zasadami diety bogatobłonnikowej (otręby, chleb ziarnisty, jogurt, kefir, suszone morele, rodzynki, orzechy, nasiona, suro-we owoce i warzywa);
Repetytorium01.indd 136 2010-08-25 12:19:16
137
�� zalecenie pacjentowi zwiększenia ilości wypijanych płynów (1,5–2 l/dz.) i zwiększenia aktywności fizycznej.
Problem pielęgnacyjny: Przyrost masy ciała związany z wolną przemianą materii.
Cel opieki: Uzyskanie należnej masy ciała.
Zadania pielęgniarki:�� wyjaśnienie pacjentowi przyczyny wzrostu masy ciała;�� zaproponowanie pacjentowi konsultacji z dietetykiem w celu ustalenia
indywidualnej diety niskokalorycznej;�� zapoznanie pacjenta z zalecanymi technikami przyrządzania potraw
i z metodami ograniczania kaloryczności posiłków;�� nauczenie pacjenta korzystania z tabel kalorycznych i indeksu glike-
micznego;�� motywowanie pacjenta do prowadzenia dzienniczka samokontroli (po-
miar masy ciała raz w tygodniu, ilość i jakość spożywanych posiłków, kaloryczność, aktywność fizyczna);
�� zachęcenie pacjenta do zwiększenia aktywności fizycznej (pływanie, ta-niec, jazda na rowerze);
�� zalecenie pacjentowi zwiększenia ilości wypijanych płynów do 2 l/dz.
Repetytorium01.indd 137 2010-08-25 12:19:16
138
6.2. CukrzycaCukrzyca (diabetes mellitus) jest to grupa chorób metabolicznych charakte-ryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działa-nia insuliny. Obserwuje się stały wzrost zachorowań na cukrzycę (> 1%), szczególnie wśród osób w średnim wieku (45–64 lat).
Do czynników ryzyka wystąpienia cukrzycy należą:�� otyłość brzuszna (BMI > 25 kg/m2);�� palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu;�� rodzinne występowanie cukrzycy;�� mała aktywność fizyczna;�� przebyta cukrzyca ciężarnych;�� urodzenie dziecka o masie > 4 kg;�� nadciśnienie tętnicze;�� zaburzenia gospodarki lipidowej;�� wiek powyżej 45 lat;�� choroby układu krążenia.
Długotrwały przebieg choroby może spowodować nieodwracalne uszko-dzenie wielu narządów i układów, amputację kończyn dolnych, utratę wzro-ku, inwalidztwo fizyczne, społeczne i psychologiczne, a także znaczne obni-żenie jakości życia pacjentów.
Przyczyny cukrzycy:�� uszkodzenie komórek β wysp Langerhansa w trzustce;�� insulinooporność z niedoborem insuliny;�� choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki;�� endokrynopatie;�� leki lub substancje chemiczne;�� zakażenia wirusowe;�� zespoły genetyczne.
Objawy
Objawy hiperglikemii:�� wielomocz;�� wzmożone pragnienie;�� osłabienie i senność;�� utrata masy ciała (tylko w typie 1);�� skłonność do infekcji ropnych.
Powikłania ostre:�� kwasica i śpiączka ketonowa;�� nieketonowa hiperglikemia hiperosmolalna;
Repetytorium01.indd 138 2010-08-25 12:19:16
139
�� kwasica mleczanowa;�� hipoglikemia polekowa.
Powikłania przewlekłe mikroangiopatyczne:�� powikłania oczne (retinopatia, zaćma, jaskra);�� nefropatia cukrzycowa;�� neuropatia cukrzycowa;�� zespół stopy cukrzycowej.
Diagnostyka
Rozpoznanie obejmuje badanie przedmiotowe i podmiotowe.
Badania laboratoryjne:�� stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej;�� oznaczenie HbA1c (hemoglobiny glikowanej) w surowicy krwi;�� oznaczenie ciał ketonowych we krwi;�� badanie ogólne moczu (glukoza, ciała ketonowe).
Badania dodatkowe:�� lipidogram;�� stężenie albumin w moczu;�� oznaczenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów;�� EKG, pomiar tętna na kończynach dolnych;�� ocena dna oka.
Próby czynnościowe:�� doustny test tolerancji glukozy (OGTT – oral glucose tolerance test);�� test dożylnego obciążenia glukozą;�� ocena wrażliwości na insulinę.
Kryteria rozpoznania zaburzeń glikemicznych
Stan przedcukrzycowy:�� nieprawidłowa glikemia na czczo – 5,6–6,9 mmol/l (100–125 mg/dl)
i/lub�� upośledzona tolerancja glukozy – glikemia w 120. min po doustnym ob-
ciążeniu 75 g glukozy – 7,8–11,0 mmol/l (140–199 mg/dl).
Cukrzyca:�� przygodna glikemia ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) z typowymi objawami
cukrzycy;�� dwukrotnie glikemia na czczo ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl);�� glikemia w 120. min po doustnym obciążeniu 75 g glukozy ≥ 11,1 mmol/l
(200 mg/dl).
Repetytorium01.indd 139 2010-08-25 12:19:16
140
Leczenie
Leczenie cukrzycy obejmuje:�� dietę cukrzycową;�� wysiłek fizyczny;�� leczenie farmakologiczne (doustne leki hipoglikemizujące i/lub insuli-
na);�� edukację terapeutyczną.
Zadania pielęgniarki
�� pobieranie krwi do badań laboratoryjnych;�� wykonanie EKG;�� ocena RR, tętna, oddechu;�� pomiar masy ciała, ocena wskaźnika BMI;�� przygotowanie insuliny w pompie infuzyjnej;�� prowadzenie dobowej zbiórki moczu, ocena bilansu płynów;�� badanie czucia na stopach;�� badanie tętna na kończynach dolnych;�� pobieranie materiału na posiew z owrzodzenia stopy;�� opracowanie chirurgiczne ran na stopach w przebiegu zespołu stopy cu-
krzycowej.
Profilaktyka
Profilaktyka drugo- i trzeciorzędowa cukrzycy obejmuje następujące ele-menty:�� u osób z IGT (impaired glucose tolerance – upośledzona tolerancja glu-
kozy) i IFG (impaired fasting glucose – nieprawidłowa glikemia na czczo) badania w kierunku rozpoznania cukrzycy powtarzane co rok lub co 2 lata;
�� zapobieganie otyłości, nadciśnieniu tętniczemu, miażdżycy, infekcji dróg moczowych, chorobie wieńcowej serca, niewydolności nerek, osteo porozie;
�� zapobieganie infekcjom, szczepienia przeciwko WZW typu B (wiruso-wemu zapaleniu wątroby typu B) i przeciwko grypie;
�� utrzymanie należnej masy ciała;�� zrezygnowanie z palenia tytoniu i spożywania alkoholu;�� systematyczny, umiarkowany wysiłek fizyczny.
Repetytorium01.indd 140 2010-08-25 12:19:16
141
Problemy pielęgnacyjne chorych i interwencje pielęgniarskie
Problem pielęgnacyjny: Zaburzenia świadomości związane z hipoglike-mią.
Cele opieki: Zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa fizycznego, przywró-cenie prawidłowych wartości glikemii.
Zadania pielęgniarki:�� ułożenie pacjenta w pozycji bezpiecznej;�� zapewnienie drożności dróg oddechowych;�� założenie kaniuli do żyły obwodowej;�� pomiar glikemii glukometrem;�� podanie dożylnie 20% roztworu glukozy (0,2 g glukozy/kg mc.), a na-
stępnie podłączenie wlewu 10% roztworu glukozy – do momentu uzy-skania prawidłowych wartości glikemii;
�� w przypadku trudności z dostępem do żył – podanie domięśniowo 1 mg glukagonu, a w przypadku braku poprawy w ciągu 10 min (od momentu podania pierwszej dawki glukagonu) – podanie kolejnej dawki glukago-nu;
�� po odzyskaniu pełnej przytomności przez chorego podanie doustnie wę-glowodanów szybko wchłaniających się (słodka herbata, sok owocowy, coca-cola, mleko) oraz posiłku zawierającego węglowodany złożone (pieczywo, wędlina, ser, owoce, ziemniaki, mięso);
�� monitorowanie glikemii co 10–15 min przez pierwsze 2–3 godz. (indy-widualnie w zależności od stopnia hipoglikemii);
�� monitorowanie czynności życiowych pacjenta (stan świadomości, RR, tętno, oddech, reakcja źrenic na światło, bilans płynów);
�� pobranie krwi do badań laboratoryjnych (np. gazometria, stężenie elek-trolitów, mocznika, kreatyniny, glukozy);
�� pobranie moczu do badań laboratoryjnych (np. badanie ogólne, stężenie cukru i ciał ketonowych w moczu).
Problem pielęgnacyjny: Brak umiejętności wykonywania iniekcji insuliny.
Cele opieki: Nabycie przez pacjenta umiejętności wykonywania iniekcji in-suliny.
Zadania pielęgniarki:�� zapoznanie chorego z zasadami obsługi pena;�� zapoznanie chorego z zasadami wyboru i rotacji miejsc wkłucia (np. za-
sada zegara);�� zapoznanie chorego z techniką wykonywania iniekcji z uwzględnieniem
grubości tkanki podskórnej i planowanego wysiłku;�� wyjaśnienie pacjentowi konieczności przestrzegania zasad aseptyki i an-
tyseptyki;
Repetytorium01.indd 141 2010-08-25 12:19:16
142
�� zapoznanie pacjenta z zasadami przechowywania insuliny zapasowej i używanej na bieżąco (zapas w temp. 2–8°C, używana aktualnie w temp. pokojowej przez 30 dni);
�� asystowanie przy samodzielnym wykonywaniu iniekcji przez pacjenta;�� sprawdzenie wiedzy i umiejętności pacjenta.
Problem pielęgnacyjny: Brak wiedzy na temat diety cukrzycowej.
Cel opieki: Nabycie wiedzy na temat diety cukrzycowej.
Zadania pielęgniarki:�� zapoznanie pacjenta z zasadami stosowania IG (indeksu glikemicznego)
i WW (wymienników węglowodanowych);�� dostarczenie przykładowych zestawów posiłków;�� dostarczenie listy produktów przeciwwskazanych, dopuszczalnych
w ograniczonych ilościach i zalecanych w cukrzycy;�� zapoznanie z przeciwwskazanymi (smażenie, grillowanie, odgrzewanie,
rozgotowywanie) i zalecanymi technikami przyrządzania potraw (goto-wanie w wodzie i na parze, pieczenie, odparzanie w rękawach i folii alu-miniowej);
�� nauczenie chorego planowania dawek insuliny i dostosowywania ich do posiłków, aktywności fizycznej, stężenia cukru we krwi;
�� zaproponowanie konsultacji z dietetykiem w celu ustalenia tygodniowe-go jadłospisu;
�� sprawdzenie umiejętności obliczania kalorii i wymienników węglowo-danowych przez pacjenta.
Problem pielęgnacyjny: Brak umiejętności pielęgnacji stóp.
Cel opieki: Nabycie umiejętności pielęgnacji stóp.
Zadania pielęgniarki:�� zapoznanie pacjenta z zasadami codziennej pielęgnacji stóp (mycie pod
bieżącą wodą o temp. pokojowej, dokładne osuszanie, skracanie paznok-ci);
�� wyjaśnienie konieczności codziennej kontroli stóp, systematycznego na-wilżania skóry;
�� nauczenie właściwego zaopatrywania niewielkich ran (nie należy stoso-wać plastrów na uszkodzoną skórę);
�� zapoznanie z zasadami doboru obuwia (z tworzyw naturalnych, o za-okrąglonych przodach) i wkładek do butów (silikonowe, węglowe, orto-pedyczne, skórzane);
�� sprawdzenie wiedzy i umiejętności pacjenta.
Repetytorium01.indd 142 2010-08-25 12:19:17
143
Problem pielęgnacyjny: Nawracające infekcje układu moczowego.
Cel opieki: Niedopuszczenie do rozwoju infekcji układu moczowego.
Zadania pielęgniarki:�� wyjaśnienie pacjentowi związku między hiperglikemią i infekcją dróg
moczowych;�� wyjaśnienie pacjentowi konieczności utrzymania normoglikemii, syste-
matycznej samokontroli, przestrzegania diety cukrzycowej;�� poinformowanie o konieczności: zwiększenia ilości wypijanych płynów do 2 l na dobę, zwłaszcza
w sytuacji hiperglikemii i dodatkowej choroby, uwzględnienia w diecie produktów zakwaszających mocz (żurawina,
mięso, czarna porzeczka, owoce róży), przestrzegania zasad higieny osobistej (np. ziołowe płyny do higieny
intymnej), rozważenia zwiększenia dawek insuliny w przypadku współistnieją-
cej hiperglikemii, eliminacji czynników sprzyjających infekcji dróg moczowych
(np. nadwaga, brak ruchu, zaparcia, niska podaż płynów).
Problem pielęgnacyjny: Nawracające stany hipoglikemii w nocy.
Cel opieki: Uzyskanie normoglikemii w godzinach nocnych.
Zadania pielęgniarki:�� wykonanie profilu glikemii w czasie kilku kolejnych dni (przed posiłka-
mi, 2 godz. po posiłkach, o 22.00, 24.00, 3.00, 5.00);�� określenie kalorii i WW w spożywanych posiłkach, techniki wykonywa-
nia iniekcji insuliny przez pacjenta, długości stosowanych igieł;�� ocena sprawności penów (ewentualna wymiana sprzętu);�� określenie przyczyn hipoglikemii nocnej (zbyt wysokie dawki insuliny,
brak kolacji);�� określenie zapotrzebowania na insulinę w godzinach nocnych;�� korekta dawek insuliny wieczornej i nocnej oraz posiłków spożywanych
w godzinach popołudniowych i wieczornych (podwieczorek, I kolacja, II kolacja).
Pytania sprawdzające
1, Omówczynnikiryzykacukrzycy.2. Wymieńobjawyhiperglikemii.3. Zinterpretujwynikibadańlaboratoryjnych(glikemianaczczo,glikemia2godz.poposił-
ku,glikemiaprzygodna,HbA1c).
Repetytorium01.indd 143 2010-08-25 12:19:17
144
4. Omówkryteriarozpoznaniacukrzycynapodstawiebadańbiochemicznychkrwiiobja-wówklinicznych.
5. Wymieńpotencjalneproblemypielęgnacyjnezwiązanezdeficytemwiedzyiumiejętno-ścipacjentawzakresiesamoopieki.
6. Omówzakresedukacjichoregozcukrzycą.
Piśmiennictwo
1. Cavanaugh B.M.: Badania laboratoryjne i obrazowe dla pielęgniarek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
2. Herold G.: Medycyna wewnętrzna. Repetytorium dla studentów medycy-ny i lekarzy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.
3. Jarząb B., Płaczkiewicz-Jankowska E.: Nadczynność tarczycy. W: Cho-roby wewnętrzne (red. A. Szczeklik). Wydawnictwo Medycyna Prak-tyczna, Kraków 2005.
4. Jastrzębska H.: Choroba Gravesa-Basedowa. W: Choroby tarczycy (red. S. Zgliczyński). Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2001.
5. Kokot F.: Endokrynologia. W: Choroby wewnętrzne (red. F. Kokot). Wy-dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.
6. Lewiński A.: Niedoczynność tarczycy. W: Choroby wewnętrzne (red. A. Szczeklik). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.
7. Mróz A.: Pielęgnowanie pacjentów z zaburzeniami w funkcjonowaniu układu moczowego. W: Podstawy pielęgniarstwa (B. Ślusarska i wsp.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004.
8. Rosenthal S.M.: Choroby tarczycy. Wydawnictwo Książka i Wiedza, Warszawa 2005.
9. Sieradzki J.: Cukrzyca i zespół metaboliczny. W: Choroby wewnętrzne (red. A. Szczeklik). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.
10. Szelachowska M.: Cukrzyca. W: Zarys chorób wewnętrznych dla studen-tów pielęgniarstwa (J. Daniluk i wsp.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005.
11. Zarzycki W.: Choroby tarczycy. W: Zarys chorób wewnętrznych dla stu-dentów pielęgniarstwa (J. Daniluk i wsp.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005.
12. Zgliczyńska-Widłak J.: Niedoczynność tarczycy. W: Choroby tarczycy (red. S. Zgliczyński). Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2001.
Repetytorium01.indd 144 2010-08-25 12:19:17