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Sacrumfrakturen
P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med. Universität Wien 17. Symposium der Österreichischen Gesellschaft für Wirbelsäulenchirurgie 30.01.2016
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Sakrumfrakturen
Traumatologisch
• Hochenergietrauma
• Multiplanare dorsale Beckenringinstabilitäten
• multiplanaren Sakrumfraktur mit Einbeziehung des
lumbosakralen Übergangs
• Therapie
offene oder geschlossene Reposition und interne
Fixation der Frakturen
Dudda et al, Unfallchirurg 2013
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Denis-Klassifikation
Klassifikation des Risikos der neurologischen Beteiligung
Denis F, Davis S, Comfort T (1988) Sacral fractures: an important problem.
Retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop Relat Res 227:67–81
Operationsindikation
neurologische Symptomatik
Dislokation um >1cm
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Isler-Klassifikation
vertikal instabile Sakrumfrakturen weisen in 38 % eine Beteiligung
des lumbosakralen Übergangs im Bereich der L5/S1-Facetten auf
Facettgelenksbeteiligung führt zu lumbosakraler Instabilität
Isler B (1990) Lumbosacral lesions associated with pelvic ring injuries. J Orthop Trauma 4:1–6
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Klassifikation lumbosakraler
Frakturdislokationen
Die U- und H-Frakturen am lumbosakralen Übergang werden in der AO-Klassifikation
als Typ C1-C3.3-Beckenfrakturen klassifiziert
Deskriptive Frakturklassifikation der Sakrumfrakturen mit lumbosakralen Instabilitäten.
H-, U-, Lamda - und T-Fraktur
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Roy-Camille et al. beruht auf dem Frakturmechanismus und ist nach Schweregrad und der Wahrscheinlichkeit für eine neurologische Begleitverletzung eingestuft
• Typ-1-Verletzungen zeigen eine einfache Flexionsdeformität im kranialen Sakrum. Typischerweise axiale Stauchung bei flektierter LWS oder forcierte Flexion
• Typ-2-Verletzungen sind eine progressive Form der Typ-1-Verletzung kraniale Sakrumanteil flektiert nach dorsal in den Sakralkanal verschoben deutlich erhöhtes Risiko für eine neuronale Beteiligung Frakturmechanismus gleich wie bei Typ-1-Verletzung
• Typ-3-Verletzungen- ausgeprägtes Hyperextensionstrauma des lumbosakralen Übergangs oder axiale Stauchung in Extensionsstellung Dadurch anteriore Translation des kranialen Sakrums.
• Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, Mazel C (1985) Transverse fracture of the upper sacrum. Suicidal
jumper’s fracture. Spine
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Roy-Camille et al.
Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, Mazel C (1985) Transverse fracture of the upper sacrum. Suicidal jumper’s fracture. Spine
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Gibbons-Klassifikation
Typ Neurologische Symptome
1 Keine Symptome
2 Ausschließlich Parästhesien der
unteren Extremität
3
Motorisches Defizit der unteren
Extremität mit normaler Darm- und
Blasenfunktion
4 Darm- und/oder Blasenfunktion
beeinträchtigt
Die Gibbons-Klassifikation von neurologischen Verletzungen bei Sakrumfrakturen
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Rotationskräfte des Beckens • a A.-p.-Ansicht:
Drehachse sagittal im Bereich der Iliosakralgelenke
(IS) medial vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),
ausgeglichene Situation bei intakten
Beckenbodenbändern (1).
• b Seitliche Ansicht:
transversale Drehachse im Bereich der Iliosakralgelenke
(IS) dorsal vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),
ausgeglichene Situation bei intakten Ligg. Sacrospinale
(1) und sacrotuberale
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Krafteinwirkung • Krafteinwirkung der Wirbelsäule über die Iliosakralgelenke beidseits
auf die Acetabuli, ligamentäre Zuggurtung intrapelvin
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Sakrumfrakturen
traumatisch • Iliosakralschraubenosteosynthese
• transiliakale Plattenosteosynthese
• dorsale Gewindestabosteosynthese
• lokale Plattenosteosynthese
• alleinige lumbopelvine Abstützung/Distraktionsspondylodese
• trianguläre Osteosynthese
Kombination einer vertikalen lumbopelvinen Abstützung und einer
horizontal orientierten Iliosakralschraubenosteosynthese bzw.
transiliakaler Plattenosteosynthese
• Alle diese Osteosynthesetechniken haben ihre
spezifischen Indikationen, sowie ihre klinischen Vor- und
Nachteile.
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Sakrumfrakturen
Insuffizienzfrakturen
• Erkrankungen mit verminderter Knochendichte
(RA, Mb. Bechterew)
Osteoporose
VavkenP, Krepler P,Eur Spine J 2008
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Patient 1- 77a,weiblich, Fusion Th12-S1,
beschwerdefrei, vollmobilisiert
plötzlicher Schmerzbeginn 3 Wochen postop.
Schmerzen VAS 9-10
sakral Druckschmerz, Tuber ischiadicum bilat.
Ausstrahlung nicht-radikulär in die dorsalen OSCH
• Schraubenausriss?
• ISG-Syndrom?
• Psyche?
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Patient 1
77a,weiblich, Fusion T12-S1,
beschwerdefrei, vollmobilisiert
plötzlicher Schmerzbeginn 3 Wochen postop.
Schmerzen sakral Druckschmerz
Tuber ischiadicum bilat.
Ausstrahlung nicht-radikulär in die dorsalen OSCH
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Patient 2 79a,weiblich, BMD o.B.
Refusion Th10-S1nach Lockerung bei St.p. Dynesis L2-L5
nach 4 Wo Ruhigstellung- schmerzfrei
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Patient 3 80a, male, BMD o.B.
Fusion T11-S1
Schmerzbeginn 3 Wo postop
Ruhigstellung- schmerzfrei
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Patient 4 65a, female, BMI 33,5
Fusion L3-S1, T-score -1,9 (Op)
postop Schmerzbesserung,
Schmerzbeginn 6 Wo Postop-
Diagnose 4 Mo postop- Ruhigstellung-
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Ursachen?
• Alter
• BMD
• Sagittales Profil?
• Bicortikale S1 Schraubenverankerung
• Interkorporelle Abstützung L5/S1
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Rotationskräfte des Beckens • a A.-p.-Ansicht:
Drehachse sagittal im Bereich der Iliosakralgelenke
(IS) medial vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),
ausgeglichene Situation bei intakten
Beckenbodenbändern (1).
• b Seitliche Ansicht:
transversale Drehachse im Bereich der Iliosakralgelenke
(IS) dorsal vom Mittelpunkt des Femurkopfes (F),
ausgeglichene Situation bei intakten Ligg. Sacrospinale
(1) und sacrotuberale
![Page 20: P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med ... · Sacrumfrakturen P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med. Universität Wien 17. Symposium der Österreichischen](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040512/5e62a349b36b4106430d1ae3/html5/thumbnails/20.jpg)
Krafteinwirkung • Krafteinwirkung der Wirbelsäule über die Iliosakralgelenke beidseits
auf die Acetabuli, ligamentäre Zuggurtung intrapelvin
![Page 21: P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med ... · Sacrumfrakturen P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med. Universität Wien 17. Symposium der Österreichischen](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040512/5e62a349b36b4106430d1ae3/html5/thumbnails/21.jpg)
Und in der Literatur?
Nr Sex Alter Segme
nte
Knochenspäne
Ilium
Zeit bis
Diagnose
(Wo)
Autor
1 F 61 1 4 Fourney et al.
2 F 57 2 links 2 Khan and Kang
3 F 79 3 links 6 Khan and Kang
4 F 57 2 links 6 Khan and Kang
5 F 2 Koh and Lee
6 F 74 3 rechts 2 Mathews et al.
7 F 70 5 rechts 4 Mathews et al.
8 F 57 2 1 Pennekamp et al.
9 F 77 8 5
10 F 63 6 13
11 F 60 7 5
12 M 79 7 5
13-16 60 (36-78) 9 (3-13) 7 (5-12) Dwyer et al.
Vavken and Krepler, Europ Spine J 2008
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Literatur
• 6 Publikationen- 16Patienten
• n = 16
• 64.4 ± 12.3 Jahre (mean ± SD; 95% CI 57.9–71)
• 4.9 ± 3.4 (95% CI 3.1–6.8) Fusionsegmente
• Symptome
tiefer Kreuzschmerz austrahlend ins Gesäß und dors. OSCH
• Diagnoseverzögerung
8.3 ± 11.4 (95% CI 2.3–14.4) Wochen
![Page 23: P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med ... · Sacrumfrakturen P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med. Universität Wien 17. Symposium der Österreichischen](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040512/5e62a349b36b4106430d1ae3/html5/thumbnails/23.jpg)
Beckenfrakturen nach LWS
Fusion • Wood et al. Spine. 1996
Pelvic fractures after long lumbosacral spine fusions
Frakturen des Beckenrings v.a. bei älteren
osteoporotischen weiblichen Patienten nach
langstreckigen Fusionen
Heilung nach entlastender Mobilisierung
![Page 24: P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med ... · Sacrumfrakturen P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med. Universität Wien 17. Symposium der Österreichischen](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040512/5e62a349b36b4106430d1ae3/html5/thumbnails/24.jpg)
Sakrumfrakturen nach mittel-langstreckiger Fusion
• Weibliche Patienten
• Osteoporose
• Langstreckige Fusion bis ins Sakrum
• „Typische“ Symptomatik Schmerzen Os Ischium- Sakrum Ausstrahlend in dorsalen OSCH
• Diagnose Röntgen CT
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Diskussion
• Underreported?
• Stress- induziert, Insuffizienzfraktur
• Osteoporose, RA
• Hypolordose (45°, 60°, 64°,5°)
• BMI (Adipositas)
• Sagittales Profil
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Diskussion
• Rigidität der Instrumentierung
• Benigner Charakter- Ruhigstellung, Entlastung
langfristige Beschwerdefreiheit
• Primär entlastende Mobilisierung?
• Primär Miederversorgung bei Risikofaktoren?
• Beachtung des sagittalen Profils
• Cementoplasty Pascal-Mousselard H et al, Orthop Traumatol Surg Res 2016
![Page 27: P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med ... · Sacrumfrakturen P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med. Universität Wien 17. Symposium der Österreichischen](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040512/5e62a349b36b4106430d1ae3/html5/thumbnails/27.jpg)
Patient 5
70a, weiblich, RA
St. P. TLIF L4-5
Anschlussdegeneration L5/S1
präop 1 Woche postop 4 Wochen postop
![Page 28: P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med ... · Sacrumfrakturen P.Krepler Universitätsklinik für Orthopädie Med. Universität Wien 17. Symposium der Österreichischen](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022040512/5e62a349b36b4106430d1ae3/html5/thumbnails/28.jpg)
Fazit
• Erkennen des Problems
bei „typischer“ atypischer postoperativer
Beschwerdesymtomatik
bei Risikopatienten (Alter, Osteoporose, BMI, weiblich)
• Konservative Ausheilung anzuraten
Op möglich