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Postoperatorio quirúrgico
Marcelo Mardones M.Cirujano Máxilo Facial
Hospital San José - Universidad de Chile
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Objetivos
• Definir concepto post-operatorio quirúrgico
• Conocer signos y síntomas del post-operatorio quirúrgico
• Conocer cuadros clínicos relevantes del post-operatorio
quirúrgico
• Conocer aspectos generales del manejo clínico del post-
operatorio quirúrgico
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Postoperatorio quirúrgico
Período posterior a una intervención quirúrgica
donde se produce el proceso de reparación
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Postoperatorio quirúrgico
1. Hemostasia - hemorragia
2. Dolor
3. Edema e impotencia funcional
4. Infección
5. Alimentación
6. Evaluación del sitio operatorio
7. Indicaciones de alta
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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1. Hemostasia postoperatoria
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Hemostasia y hemorragia
Hemorragia post-operatoria
Evaluación clínica:
- Aumento de volumen inmediato
- Sangramiento evidente herida operatoria
- Sangramiento regiones anatómicas vecinas
- Hematemesis sangre “fresca”
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Hemostasia postoperatoria
Hemorragia post-operatoria
Evaluación clínica:
- Drenaje aspirativo sitio operatorio contenido hemático >30 ml/24 hrs
- Apósito húmedo y pasado con contenido hemático
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Hemorragia postoperatoria
Causas:
- Síntesis deficiente de estratos anatómicos
- Ligadura deficiente elementos vasculares
- Sangramiento desapercibido intraoperatorio
- Efecto rebote post-anestesia hipotensiva
- Sitio operatorio inflamación local crónica
- Pacientes bajo TACO, sin MHL
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Hemorragia postoperatoria
Tratamiento:
- COMPRESIÓN!!! sitio sangrante: 15-20 minutos
- Revisar sitio sangrante: hemostasia intraoperatoria
- Aspirar y asegurar vía aerea
- Agentes hemostáticos locales: ➣ Taponamientos ➣ Fármacos acción local y sistémica
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Taponamiento nasal
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Hemorragia postoperatoria mayor
Evaluación sistémica:
- Hematocrito y Hb:
➣ Hto < 20%
➣ Hb < 7-8 g/dl
➣ pérdida 20% vol sanguíneo
TRANSFUNDIR
- 1 U de GR ➙ ↑3-5 puntos Hto
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Pacientes potencialmente hemorrágicos
- Pacientes daño hepático
- Pacientes hemofílicos
- Discrasias sanguíneas
- Pacientes bajo TACO
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Revisión literatura
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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J Oral Maxillofac Surg 67:990-995, 2009
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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- Pacientes bajo TACO con INR ≤ 4.0
- Exodoncias simples sin necesidad de realizar colgajo
- 214 pacientes:
Grupo A: TACO sin suspender
Grupo B: HBPM
- 7.4% grupo A y 4.7% grupo B relataron sangramiento postop.
- MHL (sutura, gelita) no se requirieron
- HBPM se indicaría en procedimientos más invasivos
Cirugía oral menor, INR ≤4.0, no es necesario interrumpir TACO
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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JCDA February 2009, Vol. 75, No. 1
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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- Interrupción TACO puede aumentar riesgo tromboembolismo
- 80 estudios, 72 excluidos. 8 seleccionados, 5 incluídos
- 553 pacientes estudiados
- 15 de 275 pacientes (5.5%) sin suspensión TACO ➙ sangramiento no mayor
- 25 de 278 pacientes (9%) suspensión TACO ➙ sangramiento no mayor
- Promedio INR pacientes continuaron TACO ➙ 1.8 - 3.4
Continuación de TACO no incrementa riesgo de sangramiento comparado con pacientes que la suspenden, en
procedimientos de cirugía oral menor
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:616-624
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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- 4 guías clínicas, 2 guías de práctica clínica satisfactorias para todos criterios
- Se indica INR 24-72 hrs antes procedimiento
- Cuando INR < 3.5 no modificar o discontinuar TACO en extracciones
dentales simples
- Cuando INR ≥ 3.5 y el procedimiento es más invasivo, discutir caso con
médico tratante ➙ HBPM
- No interrumpir aspirina (≤ 100 mg) para procedimientos dentales
Interrumpir TACO en procedimientos invasivosINR ≤ 3.5-4 no suspender TACO
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Pacientes potencialmente hemorrágicos
Conducta:
- Pase operatorio por tratante
- No suspender TACO
- No suspender AAS (100 mg)
- Solicitar exámenes coagulación ➙ INR del día
del procedimiento
- Reforzar medidas hemostáticas locales
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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2. Dolor postoperatorio
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Dolor postoperatorio
Evaluación:
- Escala visual análoga (1-10)
- Tolerancia y umbral dolor
- Intensidad dolor v/s procedimiento quirúrgico
- Intensidad dolor v/s tiempo postoperatorio
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Dolor postoperatorio
Manejo:
- Información previa al paciente de las
características del procedimiento
- Identificar en entrevista pacientes de bajo
umbral e intolerancia al dolor
- Adecuada medicación analgésica pre, intra y
postoperatoria
- Adecuado bloqueo anestésico
- Dolor severo: IC unidad dolor y/o
anestesiología
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Dolor postoperatorio
Manejo:
- Minimizar factores nociceptivos:
➣ Respeto estructuras anatómicas
➣ Procedimientos atraumáticos
➣ Instalación elementos dolorosos
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Dolor postoperatorio
Analgesia:
- AINES:➣Paracetamol➣AAS➣Ketoprofeno➣Diclofenaco➣Clonixinato de lisina
- Opioides:➣ Tramadol➣ Codeína➣ Morfina
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Dolor postoperatorio
Analgesia:
- Endovenosa:➣ 4 gr Dipirona + 250 cc S. Fisiológico: 10 cc/hora BIC➣ 300 mg Ketoprofeno + 250 cc SF: 10 cc/hora BIC➣ Morfina 4-10 mg (titulada): PRN dolor
- Intramuscular:➣ Profenid 100 mg c/12 hrs➣ Diclofenaco 50-75 mg c/8hrs
- Oral➣ Paracetamol 1 gr c/8hrs➣ Ketoprofeno 50 mg + Paracetamol 1 gr c/8 hrs➣ Ibuprofeno 400 mg + Paracetamol 1 gr c/8hrs➣ Tramadol 50-100 mg c/4-6 hrs PRN
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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- Evaluó paracetamol como analgésico postoperatorio exodoncias de
terceros molares
- Comparado con placebo
- 1148 pacientes recibieron paracetamol, 892 placebo
- Adecuado efecto analgésico dosis superiores a 1000 mg
Paracetamol for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004487.
El paracetamol es una segura y efectiva droga para el alivio del dolor postoperatorio en exodoncias del tercer molar inferior
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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3. Edema e impotencia funcional
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Edema e impotencia funcional
Evaluación clínica:
Aumento de volumen:➣ Blando a renitente➣ Límites indefinidos➣ Sin compromiso cutáneo➣ Sin aumento de temperatura local➣ Puede estar acompañado de equimosis➣ Sin compromiso vía aérea
Trismus➣ Dificultad realizar movimientos mandibulares: apertura, lateralidades➣ Período limitado de tiempo➣ Puede acompañarse de odinofagia y/o disfagia
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Edema e impotencia funcional
Causas:
- Procedimiento quirúrgico invasivo
- Tiempos quirúrgicos prolongados
- Técnica quirúrgica poco depurada
- Deficiente manejo de tejidos del sitio
operatorio
- Deficiente medicación pre, intra y
postoperatoria
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Edema e impotencia funcional
Prevención y manejo:
- Adecuada técnica quirúrgica
- Medicación pre, intra y postoperatoria ➣ Corticoides ➣ Aines
- Elementos coadyudantes: ➣ Drenajes: pasivos, activos ➣ Revulsivos locales: calor, frío, masaje local
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Revisión literatura
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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J Oral Maxillofac Surg 66:1881-1894, 2008
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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- 530 artículos, 12 artículos cumplieron criterios inclusión (edema, trismus, dolor)
- Edema: 245 pacientes con corticoides, 268 pacientes control ➣ Pacientes con corticoides tuvieron significativamente menos edema que grupo control entre 1º-3º día y al 7º día postop.
- Trismus: 236 pctes. corticoides, 268 pctes. control ➣Pacientes con corticoides significativamente menos trismus que grupo control entre 1º-3º día y al
7º día postop.
- Dolor: 154 pctes con corticoides, 183 pctes. control ➣Pacientes con corticoides menos dolor que grupo control entre 1º-3º día ➣ Sin diferencias significativas con grupo control al 7º día
Administración corticoides en cirugía de terceros molares tiene un efecto de reducción de los síntomas postoperatorios: edema y trismus
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:630-640)
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
![Page 36: Postoperatorio ClíNico 2](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052623/55994d1d1a28ab421c8b4839/html5/thumbnails/36.jpg)
- Efectos adversos corticoides se obsevan prescripciones > 1 semana
➣ Supresión eje hipotálamo-pituitaria-adrenal
➣ Hiperglicemia
➣ Glicosuria
➣ Osteoporosis
- Corticoides contraindicados pctes. con:
➣ Herpes simple
➣ Glaucoma
➣ Sicosis aguda
➣ Hipertensión
➣ Diabetes
➣ Osteoporosis
➣ Insuficiencia renal
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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- Dexametasona, prednisolona, betametasona
- La asociación de corticoides con AINES es más efectiva en el
control de dolor e inflamación postoperatoria en cirugía de 3M
- Vía ideal de administración EV
- Pick inflamatorio 48-72 hrs postoperatorio:
➣Mantener eficacia antinflamatoria las dosis corticoides deben
mantenerse por mínimo 3 días y máximo 5 días
➣ Corticoides poseen adecuado efecto sobre inflamación y dolor postoperatorio
➣ No recomiendan uso de rutina, se reserva para procedimientos invasivos ➙ tercer molar incluído o impactado
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Oral Maxillofac Surg (2008) 12:29-33
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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- Estudio 22 pacientes, 2 grupos: drenaje y corticoides
Grupo 1: extrajeron 1 tercer molar + instalación drenaje por 3 días, 1 mes después
se extrae tercer molar de otro lado (control)
Grupo 2: extrajeron 1 tercer molar + 8 mg dexametasona ev + 5 mg
metilprednisolona c/12 hrs por 3 días postop.
Extracción lado control 1 mes después.
- Menor inflamación pacientes corticoides v/s control, no hubo diferencias
significativa grupo drenaje v/s control
- Trismus y dolor significativamente menor en ambos grupos v/s controles
➣ Uso de corticoides es mas efectivo que el drenaje en disminución del dolor e inflamación postoperatoria en cirugía terceros molares
➣ Uso corticoides sólo en casos de cirugía invasiva: terceros molares impactados
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008; 37: 341-344
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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- Evaluación dolor, edema y trismus postoperatorio a cirugía de 3M
- Grupos: uso de drenaje (Penrose) y control
- Control 24 hrs, 72 hrs y 5 días postop.
- No hubo diferencia significativa entre grupo control y grupo experimental a las 24 hrs
- Reducción inflamación y trismus a las 72 hrs pacientes con drenaje
Uso de drenaje reduce trismus e inflamación postoperatoria en cirugía de terceros molares
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008; 37: 824-830
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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- Grupo A: compresión + hielo local por 45 min.
- Grupo B: compresión sin hielo local por 45 min.
- Grupo C: sin compresión
- Evaluación dolor (EVA) 3 veces por día, por 1 semana
- Grupo A diferencia significativa dolor v/s Grupo C
- Grupo B sin diferencia significativa dolor v/s Grupo C
➣ Compresión + hielo local y sólo compresión reducen dolor y las molestias postop. cirugía 3M v/s grupo sin tratamiento
➣ Compresión + hielo local y sólo compresión no tienen diferencias en la disminución del dolor postop.
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005; 34: 281-286
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
![Page 45: Postoperatorio ClíNico 2](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052623/55994d1d1a28ab421c8b4839/html5/thumbnails/45.jpg)
- Comparar eficacia hielo local facial bilateral con grupo sin hielo local durante las primeras 24 hrs postop cirugía 3M
- No existieron diferencias significativas entre los 2 grupos con respecto al dolor a las 4 hrs postop.
- Inflamación fue levemente menor en grupo experimental
- Existió diferencia significativa con respecto a la percepción subjetiva de los pacientes con respecto al control de dolor postop.
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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- Disminución Tº piel a 16ºC, coincide con sólo un descenso de 0.5ºC temperatura intraoral
- Temperatura piel estabiliza a 21ºC aprox.
➣ Hielo local facial no produjo diferencias significativas con respecto: analgesia, edema postop, trismus después cirugía 3M v/s grupo control
➣ Percepción subjetiva del paciente, eficacia en: control del dolor y molestias postop.
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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4. Infección postoperatoria
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Infección postoperatoria
Evaluación clínica:
- Aumento volumen doloroso ➣ Compromiso cutáneo ➣ Enrojecimiento ➣ Calor local ➣ Impotencia funcional ➣ Linfoadenopatías
- Supuración sitio operatorio ➣ Contenido hemopurulento ➣ Contenido purulento
- Herida operatoria contaminada ➣ Tejidos necróticos ➣ Exposición planos profundos (óseo) ➣ Ausencia tejidos cicatrización (coágulo, fibrina)
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Infección postoperatoria
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Infección postoperatoria
Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico
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Infección postoperatoria
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Infección postoperatoria
- Signos vitales: ➣ Fiebre ➣ Taquicardia ➣ Taquipnea
- Exámenes laboratorio: ➣ Hemograma: Leucocitosis > 12000 mm3 Desviación izquierda ↑VHS
➣ PCR
➣ Procalcitonina
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Infección postoperatoria
Causas:
- Estado inmunológico y sistémico del paciente
- Condición local previa sitio operatorio
- Contaminación quirúrgica
- Ausencia profilaxis antibiótica➙ procedimientos
invasivos
- Presencia cuerpos extraños
- Deficientes indicaciones postoperatorias
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Infección postoperatoriaManejo:➣ Local - Drenaje abscesos - Aseo herida operatoria - Aseo quirúrgico - Retiro elementos extraños - Instalación drenajes ➣ Sistémico - Antibioterapia empírica - Antibioterapia específica
➣ Re-evaluación - Herida operatoria - Parámetros sistémicos - Terapia antibiótica - Cultivos y hemocultivos
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Infección postoperatoria Antibioterapia:
➣ Penicilinas 1ª elección ➣ Profilaxis, tratamiento ➣ Vías EV, IM, VO ➣ Período 7 a 10 días
➣ Endovenosa: - Penicilina 4000000 UI c/6 hrs - Clindamicina 600 mg c/8hrs
➣ Vía oral: - Amoxicilina 1 gr c/12 hrs - Amoxicilina 875 + ac. clavulánico 125 mg c/12 hrs - Clindamicina 300 mg c/8hrs - Lincomicina 500 mg c/8 hrs
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Revisión literatura
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Infection Journal, October 2009
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- Terapia ATB empírica: abuso ATB, ↑resistencia bacteriana, ↑costos - PCT: ➣ biomarcador altamente específico y temprano ante infecciones bacterianas ➣ precursor calcitonina. ➣ aumento en infecciones bacterianas ➙ citoquinas y endotoxinas inhiben calcitonina
- Reducción en duración terapia ATB, grupo controlado con PCT
- Casos UCI menor estadía terapia ATB guiada por PCT
Procalcitonina útil como marcador infecciones bacterianas, disminuye duración terapia ATB
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J Oral Maxillofac Surg 65:1909-1921, 2007
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- Osteítis alveolar y alveolo seco complicaciones frecuentes postop cirugía 3M
- Osteítis alveolar: dolor severo entre 3º y 7º día postop, fiebre, inflamación y dolor persistente no compatible con acto quirúrgico - 96 artículos, 20 artículos se consideraron para el meta análisis
- 2932 pacientes estudiados.
- Dosis ATB: ➣ 1º dosis pre Qx, terapia 2-7 días postop.✓ ➣ Dosis pre Qx, 30-90 min.✓ ➣ 1º dosis post Qx, terapia 4-5 días postop.
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- Infección herida operatoria: ➣ 44 casos de 1110 pacientes bajo ATB ✓ ➣ 78 casos de 1286 pacientes sin ATB
- OA post cirugía 3M: ➣ 84 pacientes de 1350 que recibieron ATB (6.2%) ➣ 228 pacientes de 1582 que no recibieron ATB (14.4%)
➣ ATB efectivo reducir frecuencia OA e infección herida op.
➣ ATB previo a cirugía es más efectivo ➙ 1 hora previo
➣ Dosis única preop ATB es más favorable relación costo-beneficio
➣ ATB ➙ penicilinas
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Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007; 36: 321-327
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- Grupo control: placebo por 5 días
- Grupo profilaxis ATB: amox.+ac. clavulánico 2000/125 mg
- Grupo terapia ATB: amox + ac clavulánico 2000/125 mg, preop y 5 días
- Infección postop más alta en grupo control
➣ Terapia preventiva ATB por 5 días reduce rango de infección post cirugía 3M con osteotomías
➣ Profilaxis ATB es beneficiosa en casos de cirugía 3M sin osteotomías
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5. Alimentación postoperatoria
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➣ Evaluar condición sistémica paciente - Diabetes - Hipertensión - Dislipidemias - Daño hepático - Pérdida de peso reciente, severo 25%
➣ Evaluar condición nutricional paciente
➣ Dieta balanceada: - Carbohidratos 50% - 70% - Lípidos 20% - 30% - Proteínas 10% - 20%
Alimentación postoperatoria
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Tipos dieta
➣ Según componentes: - Hipocalórica: pacientes diabéticos - Hiposódica: pacientes hipertensos - Hipoproteícas: pacientes IRC en hemodiálisis - Hiperproteícas: pacientes desnutrición ➣ Según consistencia: - Líquida: pacientes BIM, post Cx oral y MF - Papilla: pacientes masticación abolida - Blanda: pacientes masticación disminuída sin BIM, Cx oral - Común: pacientes sin dificultad masticatoria ni deglutoria ➣ Según frecuencia: - Régimen cero: pacientes postop sedados, sin reflejo deglutorio - A tolerancia - Dieta horaria - Infusión continua
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Tipos consistencia
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Tipos alimentación
➣ Alimentación enteral: - Tracto gastrointestinal funcional - Vía oral - Sondas derivadoras: nasogástrica, gástrica
➣ Alimentación parenteral: - Tracto gastrointestinal incapacitado - Vía endovenosa - Infusión continua: Proteínas ➙ aminoácidos 7% - 11% Carbohidratos ➙ glucosa 5% Electrolitos ➙ NaCl 40 mEq , KCl 30 mEq
✓ Paciente promedio 70 Kg día: Suero glucosado 5%, 2000 cc EV 2 gr NaCl + 1 gr KCl c/1000 cc
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6. Evaluación del sitio operatorio
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➣ Heridas operatoria: - Estado sutura - Retiro suturas: piel 5 días, mucosa oral 7-10 días
➣ Apósitos: - Estado apósito - Apósito compresivo: post cirugía edematosa - Recambio según requerimientos
➣ Drenajes: - Caída libre: retiro 48 - 72 hrs - Aspirativos (hemosuc): retiro, contenido < 20-25 ml
Evaluación del sitio operatorio
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Evaluación estado suturas
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Drenajes
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Drenajes aspirativos
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Drenajes caída libre
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Drenajes
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➣ Bloqueo intermaxilar: - Rígido: ✓ Tratamiento ortopédico fx mandibulares ✓ Necesidad inmovilidad mandibular
- Elástico: ✓ Guía oclusal pacientes Cx ortognática ✓ Postoperatorio inmediato Fx mandibular op.
➣ Guía elástica: - Guía movimientos mandibulares deseados en Fx cóndilo - Guía y re-educación musculatura post Cx ortognática
Aparatos intraorales
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Fijación intermaxilar
BIM elástico Guía elásticaBIM rígido
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Uso elásticos: clase 2
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Uso elásticos: clase 3
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7. Indicaciones postoperatorias
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➣ Darlas forma oral y por escrito
➣ Dieta
➣ Reposo
➣ Aseo bucal
➣ Explicar posibles complicaciones y conducta a seguir
➣ Manejo elásticos
➣ Farmacoterapia
➣ Control
Indicaciones postoperatorias
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G R A C I A S