Preeklampsi Nefroloji YaklaşımıTanı ve Tedavi
Dr Hayriye Sayarlıoğlu
Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Samsun
Preeklampsi
• Preeklampsi
– Kan basıncında artış
– Proteinüri
– Hedef organ hasarı
– Gebeliğin son yarısı
– % 5-8
Preeklampside Tedavi
• 15. yy – Muska, dua, totem, inanç terapileri, takılar..,
– Flebotomi
• 18. yy – Flebotomi,
– Opiatlar,
– Sıcak banyo,
– Soğuk su ile yüz yıkama,
– Diyet,
– Doğum
Brosens I: A study of the spiral arteries of the decidua basalis in normotensive and hypertensive pregnancies. J Obstet Gynaecol Br Commonw 71: 222–230, 1964
Preeklampsi
• Gebeliğin 20 haftasından sonra – TA > 140/90 mm/Hg 4 saat ara ile iki kez– TA > 160/110 mm/Hg
• Proteinüri > 0.3 mg/gün veya• Son organ hasarı
– Trombosit <100,000/µl– Serum kreatinin >1.1 mg/dL veya kreatinin değerinin 2
katına çıkması– ALT/AST iki katına çıkması– Pulmoner ödem– Serebral ve vizüel semptomlar
Gebelikde Hipertansiyon
• Preeklampsi
– Eklampsi
– HELLP
• Kronik hipertansiyon
• Kronik hipertansiyona eklenmiş preeklampsi
• Gebelik hipertansiyonu
Preeklampsi Risk Faktörleri
Güçlü risk faktörleri
• Daha önceki gebelikte preeklampsi
• Hipertansiyon
• Kronik böbrek hastalığı
• Antifosfolipid antikor sendromu veya kalıtsal trombofili
• Vasküler veya konektif doku hastalığı
• Diyabet (pregestasyonel ve gestasyonel)
Orta dereceli risk faktörleri
• Yaş > 40
• İlk gebelik
• İki gebelik arasının 10 yıldan fazla olması
• VKI ≥ 35
• Polikistik over sendromu
• Aile öyküsü
• Multipl gebelik
Böbrek vericilerinde preeklampsi 2 kat daha fazla
Patogenez
• Plasentanın anormal gelişimi– Spiral arterlerin anormal gelişimi– Defektif trofoblast diferansiyasyonu– Hipoperfüzyon, hipoksi, iskemi
• İmmunolojik faktörler • Angiotensin II tip 1 reseptör duyarlılığın artması• Genetik faktörler
– Ailevi yatkınlık– sFlt-1 geni (kromozom 13 tedir, trizomi 13)
• Diyet • Sistemik endoteliyal disfonksiyon• İnflamasyon/İnfeksiyon
Yetersiz spiral arter remodeling----plasental iskemi
İskemik plasenta----Antiangiogenik faktörler---Endotelial disfonksiyon
Patofizyoloji
Vazokonstriksiyon
Trombosit aktivasyonu, intravasküler koagülasyon
Maternal plazma azalması
• NO ↓ • HO ↓ • AT1 AA• COMT ↓
• Oksidatif stres• Genetik, çevresel veimmunolojik faktörler
↑sFlt-1/sVEGFR1/sEndg↓dolaşan VEGF/PIGF1Misfold plasental proteinAnneye ait faktörler
HipertansiyonProteinüriABH
Kapiller kaçakPulmoner ödem
BaşağrısıNöbetPRES
↑LFTsKaraciğerinfarkt
Aktive koagülasyon Trombositopeni
Anormal plasentasyonUygunsuz spiral arterremodelingi
Phipps E, Prasanna D, Brima W, Jim B Preeclampsia: Updates in Pathogenesis, Definitions, and Guidelines CJASN ePress. Published on April 19, 2016 as doi: 10.2215/CJN.12081115
Klinik Bulgular
• Hipertansiyon
• İnatçı ve/veya ağır başağrısı
• Görme anormallikler (skotom, fotofobi, cotomata, photophobia, bulanık görme, geçici körlük)
• Üst abdominal veya gastrik ağrı
• Bulantı, kusma
• Dispne, retrosternal göğüs ağrısı
• Mental durumda değişiklik
Laboratuar Bulgular
• Proteinüri 0.3 g/gün
• Mikroanjiopatik hemolitik anemi
– Anormal periferik yayma,
– Bilirubin düzeylerinde artış,
– Haptoglobulin düzeyinde azalma
• Trombositopeni (<100,000/microL)
• Artmış serum kreatinin düzeyi (>1.1 mg/dL)
• Artmış karaciğer enzimleri
Ağır Preeklampsi
• Santral sinir sistemi disfonksiyon semptomları
– Yeni başlangıçlı serebral ve vizüel bozukluklar
• fotopsi, skotom, kortikal körlük, retinal vazospazm
• Şiddetli başağrısı
• Mental durumda değişiklik
• Hepatik anormallikler
– Şiddetli sağ üst kadran ağrısı, epigastrik ağrı
– Serum transaminazlarının 2 kat yükselmesi
Ağır Preeklampsi
• Şiddetli kan basıncı artışı– Sistolik kan basıncı ≥160 mmHg veya diastolik kan
basıncı ≥110 mmHg
• Trombositopeni – <100,000 /µl
• Renal anormallikler – Progresif böbrek yetmezliği (serum kreatinin >1.1
mg/dL veya kreatinin düzeyinin iki kat artması
• Pulmoner ödem
Eklampsi
• Preeklampsi • Konvülsiyonlar
• Böbrek fonksiyonlarında bozukluk ve dissemine intravasküler koagülasyon
• Görülme sıklığı– Ağır preeklampsili hastalarda--- % 2-3– Ağır preeklampsi olmayan hastalarda--- % 0.6
• Konvülziyonlar – Doğumdan önce, sırasında, doğumu takip eden günlerde
ortaya çıkabilir
Eklampsi
Eklampsi
• Semptomlar
– Başağrısı, (%56)
– Görme bozukluğu (%23)
– Hipertansiyon (%48)
– Proteinüri (%46)
– Epigastrik ağrı, (%17)
– Tonik ve klonik konvülziyonlar
– Koma
HELLP Sendromu
• Görülme sıklığı
– Tüm gebeliklerde % 0.1-0.8
– Ağır preeklampsi/eklampsi %10-20
• Tanı (Teneesse sınıflaması)
– Mikroanjiopatik hemolitik anemi
– Trombosit ≤100,000 /µl
– Total bilirubin ≥1.2 mg/dL
– Serum AST ≥70 IU/L
HELLP Sendromu Klinik Bulgular
• Proteinüri % 86 -100
• Hipertansiyon % 82 - 88
• Sağ üst kadran/epigastrik ağrı % 40 - 90
• Bulantı, kusma % 29 - 84
• Başağrısı % 33 - 61
• Vizüel değişiklikler % 10 - 20
• Sarılık % 5
Preeklampsi Göstergeleri
• Growth faktör↓– Maternal, plasental (VEGF, TGFß, PlGF)
• Solubl reseptörler↑– sFslt-1 – sEndoglin
• Proteinler– Gebelik ilişkili plazma protein-A (PAPP-A)– Plasental protein 13,– Disintegrin– Metalloproteaz -12 (ADAM12)
• Uterin arter Doppler ultrasound
Ürik asit düzeyi preeklampside yararlı bir gösterge değil
Tedavi
• Preeklampsinin tedavisi doğumdur
• Doğum zamanı– Gebelik yaşı, preeklampsinin ağırlığı, maternal ve fetal
durum
• Ağır preeklampsili hastalarda aşağıdaki koşullarda doğum yaptırılmalıdır– Fetal canlılık öncesi
– Gebeliğin 34 hafta ve sonrasında
– Gebelik yaşı ne olursa olsun fetal veya maternal tehlike durumunda
Tedavi
• Ağır olmayan preeklampside 37 haftaya kadar doğum beklenebilir
• Trombosit sayısı
• Karaciğer ve renal fonk testleri
• Kan basıncı takibi
• Fetal büyüme
Takip edilmeli
Tedavi
• Eklampsi profilaksisi
– Eklampsi veya nörolojik semptomların varlığında MgSO4 4 -6 gr/20 dk iv, 1.5 -2 gr/sa 48 saat
• Destekleyici tedavi
– Trombosit 20-40 X10⁹--- Trombosit infüzyonu
– Pıhtılaşma faktörleri ↓, mikroanjiopati--- TDP
– ABH--- Hemodiyaliz
• Diastolik 85 mmHg
• Diastolik 100 mmHgCiddi perinatal ve maternal komplikasyonlar benzer
HT ↑Trombositopeni↓Hemoliz ↑ALT/AST ↑
Magee LA, Singer J, von Dadelszen P; CHIPS Study Group. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2367-8.
Gebelikte Kullanılan Antihipertansifler
• Metildopa
• Beta blokerler
– Labetolol
– Pindolol
– Metaprolol
• Klonidin
• Hidralazin
• Kalsiyum kanal blokerleri
– Nifedipin (uzun etkili)
– Amlodipin
– Diltiazem
– Verapamil
• Tiazid diüretikleri
Gebelikte Kaçınılması Gereken Antihipertansifler
• ACEI, ARB, direkt renin inhibitörleri
• Nitroprusid – 2 mcg/kg/dk ve 4 saatten fazla kullanılmamalı
Komorbit hastalığı olanlarda gebelik öncesi dönemde ACEI/ARB kesilmemeli
Gebelik saptandığında ACEI/ARB kesilmeli
CooperWO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, Hall K, RayWA: Major congenital malformationsafter first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 354: 2443–2451, 2006Li DK, Yang C, Andrade S, Tavares V, Ferber JR: Maternal exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors in the first trimester and risk of malformations in offspring: A retrospective cohort study. BMJ 343: d5931, 2011
Emziren Annede Antihipertansif Kullanımı
• Beta blokerler ve alfa blokerler
– Propranolol, metaprolol, labetolol
• Kalsiyum kanal blokerleri
– Diltiazem, nifedipine, nicardipine, verapamil
• ACE inhibitörleri
– Kaptopril, enalapril
• Diüretikler
Preeklampside Deneysel Tedaviler
• İyon bağlayan aferez (sFlt-1)
• Rekombinan human vasküler endoteliyal growth faktör (rhVEGF)
• TNFꭤ blokajı
• AT1- AA epitop peptid
• NO----cGMP---fosfodiesteraz enzim (PDE) metabolize eder– PDE inhibitörü Sildenafil (NCT00141310)
• ET A reseptör antagonist ABT-546
Preeklampsinin Uzun Dönem Sonuçları
• Fatal ve non fatal koroner kalp hastalığı
• Serebrovasküler olay
• Hipertansiyon
• Tromboembolizm
• Son dönem böbrek yetmezliği
• DM
• Kognitif disfonksiyon ve beyin BT’de beyaz maddede lezyon
• Ölüm
Preeklampsi---KBH
• Preeklampsi öyküsü olanlarda KBH riski ↑
– Proangiogenic/antiangiogenic proteinler
– RAAS
• Preeklampside
– angII azalır, angII tip1 reseptör duyarlılığı artar
– angII tip 1 res antikorları ↑
• AT1R
• AT1AAsflt1 aktive eder
Preeklampsi---KBH
• Preeklampsi öyküsü olan kadınlarda
– Hipertansiyon
– Hipertansiyon ilişkili hastalıklar
• Erken kardiyak olaylar
• Serebrovasküler
• Periferk arter hastalığı
• Kardiyovasküler mortalite
2 kat fazla
Preeklampsi Sonrası Takip
• Kardiyovasküler profil
– Kan basıncı,
– Lipid,
– AKŞ
• Mikrolbüminüri
• BMI