Download - Presentation 2 Neuro o
LAPORAN KASUSSTROKE ISKEMIK
disusun oleh :Bulan Handestiany
Ratna Setiowati
PEMBIMBING :dr. Luhu A. Tapiheru, Sp.S
DEPARTEMEN ILMU NEUROLOGI RSU HAJI MEDANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAM
TAHUN 2015
1. IDENTITASNama : Tn.SAJenis kelamin : Laki-lakiUsia : 66 TahunSuku : Melayu Agama : IslamAlamat : Jln. Seroja VI No. 28 Lk XXI
Blok 14 Status : MenikahPekerjaan : PedagangTgl masuk : 14 Juli 2015
ANAMNESISKeluhan UtamaPenurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS.Riwayat Penyakit SekarangPasien rujukan dari rumah sakit X, pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS, pasien tiba tiba mengalami penurunan kesadaran saat pasien istirahat, keluhan pusing, mual dan muntah disangkal oleh keluarga pasien sebelumnya, sebelum mengalami penurunan kesadaran keluhan baal dan kesemutan pada anggota tangan dan kaki pasien disangkal keluarga. riwayat trauma kepala disangkal, keluarga pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi pada pasien. BAK dan BAB dalam batas normal. Menurut keluarga pasien, pasien bekerja sebagai seorang guru ngaji, dan pasien kelihatan lebih lelah dua tiga hari sebelum kejadian dan nafsu makan berkurang, saat ini pasien sudah dirawat di ICU RSUD Haji Medan.
• Riwayat penyakit dahulu :Pasien belum pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya, darah tinggi (-), kencing manis (+)• Riwayat penyakit keluarga :Dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan seperti ini, darah tinggi (-), kencing manis disangkal.
ANAMNESA TRAKTUS Traktus Sirkulatorius : Hipertensi (-) Traktus Respiratorius : Bronkial (+), Ronkhi (+) Traktus Urogenitalis : Dalam batas normal Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : Tidak ada, Kecelakaan : - Intoksikasi dan Obat-obatan : Tidak ada, disangkal
ANAMNESA KELUARGA Faktor Herediter : Tidak ada, disangkal Faktor Familier : Tidak ada,disangkal Lain-lain : Tidak ada
ANAMNESA SOSIAL Kelahiran dan Pertumbuhan: Normal Imunisasi : Tidak Jelas Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pedagang Perkawinan dan Anak : Menikah, memiliki 3 Anak.
PEMERIKSAAN UMUM• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Nadi : 80 x/i• Frekuensi Nafas : 22 x/i• Temperatur : 37 oC
KEPALA DAN LEHER• Bentuk dan Posisi : Bulat dan medial• Pergerakan : Dalam batas normal• Kelainan Panca Indera : Tidak ada• Rongga mulut dan Gigi : Dalam batas normal• Kelenjar Parotis : Dalam batas normal• Desah : Tidak ada
7
RONGGA DADA DAN ABDOMEN Paru-paru• Inspeksi : Simetris kanan = kiri• Palpasi : SDN• Perkusi : Sonor memendek• Auskultasi : Bronkial (+) normal, Ronkhi (+), Wheezing (-)
Jantung• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba• Perkusi : Batas atas jantung ICS II, batas kanan linea
sternalis kanan ICS IV, batas kiri linea midclavicularis ICS IV• Auskultasi : HR 120x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)
8
• Abdomen
• Inspeksi : Simetris, datar• Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar
dan Lien tidak teraba• Perkusi : Timpani• Auskultasi : Peristaltik (+) normal
• GENITALIA• Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan
9
Status Neurologi
• SENSORIUM : Sopor (E2M3V1=6) • KRANIUM• Bentuk : Bulat lonjong, Normocephali• Fontanella : Tertutup, keras• Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan• Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan• Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan• Transiluminasi: Tidak dilakukan pemeriksaan
10
• PERANGSANGAN MENINGEAL• Kaku Kuduk : -• Tanda Kernig : -• Tanda Lasegue : -• Tanda Brudzinski I : -• Tanda Brudzinski II : -• • PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL• Muntah : -• Sakit Kepala : -• Kejang : -
11
Pemeriksaan Nervus CranialisN. Olfactorius (I) Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi SinistraNormosmia : Sulit dinilai Sulit dinilaiAnosmia : Sulit dinilai Sulit dinilaiParosmia : Sulit dinilai Sulit dinilaiHiposmia : Sulit dinilai Sulit dinilaiN. Opticus (II) Okuli Dextra (OD) Okuli Sinstra (OS)Visus : Sulit dinilai Sulit dinilaiLapangan Pandang•Normal : Sulit dinilai Sulit dinilai•Menyempit : Sulit dinilai Sulit dinilai•Hemianopsia : Sulit dinilai Sulit dinilai
12
lanjutan• Fundus Okuli• Warna : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan
pemeriksaan• Batas : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan
pemeriksaan• Ekskavasio : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan
pemeriksaan• Arteri : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan• Vena : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan
pemeriksaan
13
lanjutanN. Ocullomotorius, trochlearis, abdusens (III,IV,VI)
Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)
Gerakan bola mata : Sulit dinilai Sulit dinilaiNistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilaiPupil• Lebar : 1 mm 1 mm• Bentuk : Bulat Bulat • Reflex cahaya langsung : (+) (+)• Reflex cahaya tdk lsg : (+) (+)• Doll’s eye : (+) (+)
lanjutanTrigeminus (V)Motorik
Kanan Kiri
Membuka dan menutup mulut : Sulit dinilai Sulit dinilai
Palpasi otot masseter dan temporalis : Sulit dinilai Sulit dinilai
Kekuatan gigitan : Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensorik
Kulit : Sulit dinilai Sulit dinilai
Selaput lendir : Mukosa basah Mukosa Basah
Reflex Kornea• Langsung : (+) (+)• Tidak langsung : (+) (+)
15
Lanjutan…• N. Fasialis (VII) Kanan Kiri• Motorik• Mimik : Sulit dinilai Sulit dinilai• Kerut kening : Sulit dinilai Sulit dinilai • Menutup mata : Sulit dinilai Sulit dinilai• Meniup sekuatnya :Sulit dinilai Sulit dinilai• Memperlihatkan gigi : Sulit dinilai Sulit dinilai• Tertawa : Sulit dinilai Sulit dinilai• Sensorik• Pengecapan 2/3 depan lidah : Sulit dinilai• Produksi kelenjar ludah : (+)
16
Lanjut…• N.Vestibulocochlearis (VIII)• Auditorius Kanan Kiri• Pendengaran : Sulit dinilai Sulit dinilai• Test Rinne : Sulit dinilai Sulit dinilai• Test Weber : Sulit dinilai Sulit dinilai• Vestibularis : Sulit dinilai sulit dinilai • Nistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilai• Vertigo : Sulit dinilai Sulit dinilai• Tinnitus : Sulit dinilai Sulit dinilai
17
Lanjutan…
• N. Glossopharingeus, vagus (IX,X)• Pallatum Mole : Sulit dinilai• Uvula : Sulit dinilai• Disfagia : Sulit dinilai• Disartria : Sulit dinilai• Disfonia : Sulit dinilai• Reflex muntah : Sulit dinilai• Pengecapan 1/3 belakang lidah: Sulit dinilai
18
lanjutan• N. Asesorius (XI) Kanan Kiri• Mengangkat bahu : Sulit dinilai Sulit dinilai• Fungsi otot Sternocleidomastoideus : Sulit dinilai Sulit dinilai
• N. Hypoglossus (XII)• Lidah• Tremor : (-)• Atropi : (-)• Fasikulasi : (-)• Ujung lidah sewaktu istirahat : Sulit dinilai• Ujung lidah sewaktu dijulurkan : Sulit dinilai• SISTEM MOTORIK• Tropi : Normotrofi• Tonus Otot : Normotonus
19
Kekuatan otot : Sulit dinilai kesan lateralisasi ke kiri
Sikap : Berbaring
Gerakan Spontan Abnormal Tremor : - Khorea : - Ballismus : - Mioklonus : - Ateotsis : - Distonia : - Spasme : - Tic : - Dan lain-lain : -
20
• TEST SENSIBILITAS• Eksteroseptif : Sulit dinilai• Propioseptif : Sulit dinilai
• REFLEKS• Refleks Fisiologis Kanan Kiri• Biceps : (+) (+)• Triceps : : (+) (+)• Radioperiost : (+) (+)• APR : (+) (+)• KPR : (+) (+)
21
• Reflex Patologis• Babinski : (-) (-) • Oppenheim : (-) (-)• Chaddock : (-) (-)• Gordon : (-) (-)• Schaefer : (-) (-)• Hoffman-Tromner : (-) (-)• Klonus lutut : (-) (-)• Klonus kaki : (-) (-)• Refleks Primitif : (-) (-)
22
KOORDINASI Lenggang : sulit dinilai Bicara : sulit dinilai Menulis : sulit dinilai Percobaan apraksia : sulit dinilai Mimic : sulit dinilai Tes Telunjuk-telunjuk : sulit dinilai Tes Telunjuk-Hidung : sulit dinilai Tes Tumit-lutut : sulit dinilai Tes Romberg : sulit dinilai VEGETATIF Vasomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan Pilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan Miksi : Tidak dilakukan pemeriksaan Defekasi : Tidak dilakukan pemeriksaan Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan
23
• VERTEBRA• Bentuk• Normal : DBN• Scoliosis : Tidak ada kelainan• Hiperlordosis : Tidak ada kelaianan• Pergerakan• Leher : DBN• Pinggang : DBN• • TANDA PERANGSANGAN RADIKULER• Laseque : SDN• Cross Laseque : SDN• Tes Lhermitte : SDN• Test Naffziger : SDN
24
• GEJALA-GEJALA SEREBELLAR• Ataksia : - • Disartria : -• Tremor : -• Nistagmus : -• Fenomena Rebound : -• Vertigo : - • Dan lain-lain : -• • GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL• Tremor : • Rigiditas : -• Bradikinesia : -• Dan lain-lain : -
25
FUNGSI LUHUR Kesadaran Kualitatif : Somnolen Ingatan Baru : Sulit dinilai Ingatan Lama : Sulit dinilai Orientasi Diri : Sulit dinilai Tempat : Sulit dinilai Waktu : Sulit dinilai Situasi : Sulit dinilai Intelegensia : Sulit dinilai Daya Pertimbangan: Sulit dinilai Reaksi Emosi : Sulit dinilai Afasia Represif : SDN Ekspresif : SDN Agnosia Agnosia visual : SDN Agnosia jari-jari : SDN Akalkulia : SDN Disorientasi Kanan-Kiri : SDN
26
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
• Seorang laki-laki usia 66 tahun datang ke RS Haji Medan rujukan dari RS X. dengan keluhan penurunan kesadaran yang dialami secara tiba-tiba lebih kurang dalam 1 hari SMRS, disertai dengan rasa lemas sebelumnya. Riwayat nyeri kepala dan muntah (-). Riwayat penyakit jantung dan DM (+), Riwayat Hipertensi (-).
27
• Pemeriksaan fisik • Status Neurologis• Kesadaran : sopor• TD : 130/80 mmHg• Pe↑ TIK : (-)• N : 80x/m • RR : 22x/m
• S : 37˚C
• Rangsang meningeal :Kaku Kuduk(-) Kerniq (-)
28
• N.Cranialis• N.I : Sulit Dinilai• N.II.III : Reflek Cahaya +/+, Pupil Isokor, diameter 1mm/1mm• N.III.IV.VI : Sulit dinilai• N.V : Refleks kornea (+)• N.VII : sulit dinilai• N.VIII : sulit dinilai• N.IX.X : sulit dinilai• N.XI : Sulit dinilai• N.XII : sulit dinilai
29
• Refleks Fisiologis Ka Ki• Biseps/Triseps +/+ +/+• KPR/APR +/+ +/+
• Refleks Patologis Ka Ki• Hofman/Tromner -/- -/-• Babinski (+) (+)• Kekuatan Motorik Sulit dinilai
30
• Diagnosa Fungsional : Sopor• Diagnosa Etiologik : Trombus/Emboli• Diagnosa Anatomi : Temporo
occipital dex, corpus collosum dex• Diagnosa Kerja : Stroke Iskemik
31
PENATALAKSANAAN
• Terapi farmakologi:– O2 2-3L/m– head Up 3 0̊ 0̊2
– IVFD RL 20 tpm– IVFD Manitol 20% 125 cc/12 jam– inj meropenem 1gr/12 jam– inj citicolin 500 mg/12 jam– inj ranitidin 1gr/12 jam– novalgin 1gr/8 jam– aptor 1x300 mg
32
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 16,4 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 20,7 /µL 3,6-11,0
Hematokrit 40.7 % 35-47
Trombosit 327 ribu/µL 130-440
Eritrosit 6.27 106/µL 4.76-6.95
LED 8 mm/jam <10
Kolesterol LDL 128 mg/dl <130
Kolesterol HDL 37 mg/dl 30-70
Kolesterol total 185 mg/dl < 200
Trigliserida 98 mg/dl 60-165
Asam urat 1.8 mg/dl 3.5-7.2
SGOT 30 U/L 10-31
SGPT 41 U/L 9-36
Ureum darah 18.2 mg/dL 10-50
Kreatinin darah 0.82 mg/dL <1,4
Natrium 144 mEq/L 135-147
Kalium 3.84 mEq/L 3,5-5,0
Klorida 106 mEq/L 94-111
Glukosa darah puasa 171 Mg/dL 70-105
FOLLOW UP TERLAMPIR
34
Stroke Iskemik
• Adalah tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Epidemiologi Stroke Iskemik
• Stroke lebih banyak terjadi pada laki-laki dari pada perempuan.
• Pravelensi kejadian pada usia 45tahun11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,2 % dan di atas usia 65 tahun 33,5%.
Faktor resiko
• Hipertensi • DM• Hiperkolestremia • Penyakit jantung• merokok
Dapat dikontrol
• Umur • Genetik • Jenis kelamin• Ras
Tidak dapat
dikontrol
Klasifikasi stroke iskemik
• Transient iskemik attack (TIA)• Reversible ischemic neurogical defisit (RIND)• Stroke in evolution • Complete stroke
Klinis
• Trombosis• Emboli Etiologi
DIAGNOSA
• ANAMNESAStroke Hemoragik Infark Trombosis Emboli
OnsetUmumnya terjadi saat beraktivitas Saat istirahat, Biasanya diawali gejala
prodormal pusing (TIA dengan deficit
neurologis)
Terjadi saat beraktivitas, gejala muncul dalam
waktu beberapa detik atau menit
GejalaHemiplegia cepat terjadi Gejala berangsur-angsur progresif dalam
hitungan menit atau jam
Gejala mungkin cepat terjadi, pasien biasanya
sadar
Penemuan KhususHipertrofi jantung, hipertensi retinopati Penyakit jantung , aterosklerosis Aritmia atau infark jantung (sumber emboli
biasanya dari jantung)
Tekanan DarahHipertensi Berat Sering Hipertensi Normal
Penemuan CT-scanPeningkatan densitas, mungkin darah dalam
ventrikel
Pada fase akut adanya area avaskuler , edema Pada fase akut adanya area avaskuler , edema,
kemudian berubah
CSFMungkin Berdarah Bersih Bersih
Skoring Untuk Membedakan Jenis Stroke
• Skor Siriraj : • ( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) +
( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x tekanan diastolik ) – ( 3 x petanda ateroma ) – 12 =
• Hasil : SS > 1 = Stroke Hemoragik • -1 > SS > 1 = perlu pemeriksaan penunjang
( Ct- Scan ) • SS < -1 = Stroke Non Hemoragik
Gajah Mada Stroke Skoring
• Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan Neurologi• Pemeriksaan Laboratorium • Pemeriksaan CT Scan Non Kontras
PENATALAKSANAAN
1 . Penatalaksanaa n Umum • ABCD• Pengontrolan TD dan Gula darah• Pengontrolan demam, kejang dan edema
serebri.
Penatalaksanaan Khusus
• Terapi Trombolitik• AntiKoagulan ( Warfarin, Heparin)• Hemoreologi• Anti Platelet ( Antiagregasi Trombosit) • Terapi Neuroprotektif• Terapi Pembedahan
KOMPLIKASI
• Edema serebral yang signifikan setelah stroke iskemik bisa terjadi meskipun agak jarang (10-20%)
• Beberapa pasien mengalami transformasi hemoragik pada infark , hal ini diperkirakan terjadi pada 5% dari stroke iskemik yang tidak rumit, tanpa adanya trombolitik.
• Insiden kejang berkisar antara 2-23% pada pasca-stroke periode pemulihan