LAPORAN KASUSSTROKE ISKEMIK

disusun oleh :Bulan Handestiany

Ratna Setiowati

PEMBIMBING :dr. Luhu A. Tapiheru, Sp.S

DEPARTEMEN ILMU NEUROLOGI RSU HAJI MEDANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAM

TAHUN 2015

1. IDENTITASNama : Tn.SAJenis kelamin : Laki-lakiUsia : 66 TahunSuku : Melayu Agama : IslamAlamat : Jln. Seroja VI No. 28 Lk XXI

Blok 14 Status : MenikahPekerjaan : PedagangTgl masuk : 14 Juli 2015

ANAMNESISKeluhan UtamaPenurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS.Riwayat Penyakit SekarangPasien rujukan dari rumah sakit X, pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS, pasien tiba tiba mengalami penurunan kesadaran saat pasien istirahat, keluhan pusing, mual dan muntah disangkal oleh keluarga pasien sebelumnya, sebelum mengalami penurunan kesadaran keluhan baal dan kesemutan pada anggota tangan dan kaki pasien disangkal keluarga. riwayat trauma kepala disangkal, keluarga pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi pada pasien. BAK dan BAB dalam batas normal. Menurut keluarga pasien, pasien bekerja sebagai seorang guru ngaji, dan pasien kelihatan lebih lelah dua tiga hari sebelum kejadian dan nafsu makan berkurang, saat ini pasien sudah dirawat di ICU RSUD Haji Medan.

• Riwayat penyakit dahulu :Pasien belum pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya, darah tinggi (-), kencing manis (+)• Riwayat penyakit keluarga :Dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan seperti ini, darah tinggi (-), kencing manis disangkal.

ANAMNESA TRAKTUS Traktus Sirkulatorius : Hipertensi (-) Traktus Respiratorius : Bronkial (+), Ronkhi (+) Traktus Urogenitalis : Dalam batas normal Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : Tidak ada, Kecelakaan : - Intoksikasi dan Obat-obatan : Tidak ada, disangkal

 

ANAMNESA KELUARGA Faktor Herediter : Tidak ada, disangkal Faktor Familier : Tidak ada,disangkal Lain-lain : Tidak ada

 

ANAMNESA SOSIAL Kelahiran dan Pertumbuhan: Normal Imunisasi : Tidak Jelas Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pedagang Perkawinan dan Anak : Menikah, memiliki 3 Anak.

PEMERIKSAAN UMUM• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Nadi : 80 x/i• Frekuensi Nafas : 22 x/i• Temperatur : 37 oC

KEPALA DAN LEHER• Bentuk dan Posisi : Bulat dan medial• Pergerakan : Dalam batas normal• Kelainan Panca Indera : Tidak ada• Rongga mulut dan Gigi : Dalam batas normal• Kelenjar Parotis : Dalam batas normal• Desah : Tidak ada

7

RONGGA DADA DAN ABDOMEN Paru-paru• Inspeksi : Simetris kanan = kiri• Palpasi : SDN• Perkusi : Sonor memendek• Auskultasi : Bronkial (+) normal, Ronkhi (+), Wheezing (-)

Jantung• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba• Perkusi : Batas atas jantung ICS II, batas kanan linea

sternalis kanan ICS IV, batas kiri linea midclavicularis ICS IV• Auskultasi : HR 120x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)

8

• Abdomen

• Inspeksi : Simetris, datar• Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar

dan Lien tidak teraba• Perkusi : Timpani• Auskultasi : Peristaltik (+) normal

• GENITALIA• Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

9

Status Neurologi

• SENSORIUM : Sopor (E2M3V1=6) • KRANIUM• Bentuk : Bulat lonjong, Normocephali• Fontanella : Tertutup, keras• Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan• Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan• Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan• Transiluminasi: Tidak dilakukan pemeriksaan

10

• PERANGSANGAN MENINGEAL• Kaku Kuduk : -• Tanda Kernig : -• Tanda Lasegue : -• Tanda Brudzinski I : -• Tanda Brudzinski II : -• • PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL• Muntah : -• Sakit Kepala : -• Kejang : -

11

Pemeriksaan Nervus CranialisN. Olfactorius (I) Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi SinistraNormosmia : Sulit dinilai Sulit dinilaiAnosmia : Sulit dinilai Sulit dinilaiParosmia : Sulit dinilai Sulit dinilaiHiposmia : Sulit dinilai Sulit dinilaiN. Opticus (II) Okuli Dextra (OD) Okuli Sinstra (OS)Visus : Sulit dinilai Sulit dinilaiLapangan Pandang•Normal : Sulit dinilai Sulit dinilai•Menyempit : Sulit dinilai Sulit dinilai•Hemianopsia : Sulit dinilai Sulit dinilai

12

lanjutan• Fundus Okuli• Warna : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan

pemeriksaan• Batas : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan

pemeriksaan• Ekskavasio : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan

pemeriksaan• Arteri : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan• Vena : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan

pemeriksaan

13

lanjutanN. Ocullomotorius, trochlearis, abdusens (III,IV,VI)

Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)

Gerakan bola mata : Sulit dinilai Sulit dinilaiNistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilaiPupil• Lebar : 1 mm 1 mm• Bentuk : Bulat Bulat • Reflex cahaya langsung : (+) (+)• Reflex cahaya tdk lsg : (+) (+)• Doll’s eye : (+) (+)

lanjutanTrigeminus (V)Motorik

Kanan Kiri

Membuka dan menutup mulut : Sulit dinilai Sulit dinilai

Palpasi otot masseter dan temporalis : Sulit dinilai Sulit dinilai

Kekuatan gigitan : Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensorik

Kulit : Sulit dinilai Sulit dinilai

Selaput lendir : Mukosa basah Mukosa Basah

Reflex Kornea• Langsung : (+) (+)• Tidak langsung : (+) (+)

15

Lanjutan…• N. Fasialis (VII) Kanan Kiri• Motorik• Mimik : Sulit dinilai Sulit dinilai• Kerut kening : Sulit dinilai Sulit dinilai • Menutup mata : Sulit dinilai Sulit dinilai• Meniup sekuatnya :Sulit dinilai Sulit dinilai• Memperlihatkan gigi : Sulit dinilai Sulit dinilai• Tertawa : Sulit dinilai Sulit dinilai• Sensorik• Pengecapan 2/3 depan lidah : Sulit dinilai• Produksi kelenjar ludah : (+)

16

Lanjut…• N.Vestibulocochlearis (VIII)• Auditorius Kanan Kiri• Pendengaran : Sulit dinilai Sulit dinilai• Test Rinne : Sulit dinilai Sulit dinilai• Test Weber : Sulit dinilai Sulit dinilai• Vestibularis : Sulit dinilai sulit dinilai • Nistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilai• Vertigo : Sulit dinilai Sulit dinilai• Tinnitus : Sulit dinilai Sulit dinilai

17

Lanjutan…

• N. Glossopharingeus, vagus (IX,X)• Pallatum Mole : Sulit dinilai• Uvula : Sulit dinilai• Disfagia : Sulit dinilai• Disartria : Sulit dinilai• Disfonia : Sulit dinilai• Reflex muntah : Sulit dinilai• Pengecapan 1/3 belakang lidah: Sulit dinilai

18

lanjutan• N. Asesorius (XI) Kanan Kiri• Mengangkat bahu : Sulit dinilai Sulit dinilai• Fungsi otot Sternocleidomastoideus : Sulit dinilai Sulit dinilai

• N. Hypoglossus (XII)• Lidah• Tremor : (-)• Atropi : (-)• Fasikulasi : (-)• Ujung lidah sewaktu istirahat : Sulit dinilai• Ujung lidah sewaktu dijulurkan : Sulit dinilai• SISTEM MOTORIK• Tropi : Normotrofi• Tonus Otot : Normotonus

19

Kekuatan otot : Sulit dinilai kesan lateralisasi ke kiri

Sikap : Berbaring

Gerakan Spontan Abnormal Tremor : - Khorea : - Ballismus : - Mioklonus : - Ateotsis : - Distonia : - Spasme : - Tic : - Dan lain-lain : -

20

• TEST SENSIBILITAS• Eksteroseptif : Sulit dinilai• Propioseptif : Sulit dinilai

• REFLEKS• Refleks Fisiologis Kanan Kiri• Biceps : (+) (+)• Triceps : : (+) (+)• Radioperiost : (+) (+)• APR : (+) (+)• KPR : (+) (+)

21

• Reflex Patologis• Babinski : (-) (-) • Oppenheim : (-) (-)• Chaddock : (-) (-)• Gordon : (-) (-)• Schaefer : (-) (-)• Hoffman-Tromner : (-) (-)• Klonus lutut : (-) (-)• Klonus kaki : (-) (-)• Refleks Primitif : (-) (-)

22

KOORDINASI Lenggang : sulit dinilai Bicara : sulit dinilai Menulis : sulit dinilai Percobaan apraksia : sulit dinilai Mimic : sulit dinilai Tes Telunjuk-telunjuk : sulit dinilai Tes Telunjuk-Hidung : sulit dinilai Tes Tumit-lutut : sulit dinilai Tes Romberg : sulit dinilai VEGETATIF Vasomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan Pilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan Miksi : Tidak dilakukan pemeriksaan Defekasi : Tidak dilakukan pemeriksaan Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

23

• VERTEBRA• Bentuk• Normal : DBN• Scoliosis : Tidak ada kelainan• Hiperlordosis : Tidak ada kelaianan• Pergerakan• Leher : DBN• Pinggang : DBN• • TANDA PERANGSANGAN RADIKULER• Laseque : SDN• Cross Laseque : SDN• Tes Lhermitte : SDN• Test Naffziger : SDN

24

• GEJALA-GEJALA SEREBELLAR• Ataksia : - • Disartria : -• Tremor : -• Nistagmus : -• Fenomena Rebound : -• Vertigo : - • Dan lain-lain : -• • GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL• Tremor : • Rigiditas : -• Bradikinesia : -• Dan lain-lain : -

25

FUNGSI LUHUR Kesadaran Kualitatif : Somnolen Ingatan Baru : Sulit dinilai Ingatan Lama : Sulit dinilai Orientasi Diri : Sulit dinilai Tempat : Sulit dinilai Waktu : Sulit dinilai Situasi : Sulit dinilai Intelegensia : Sulit dinilai Daya Pertimbangan: Sulit dinilai Reaksi Emosi : Sulit dinilai Afasia Represif : SDN Ekspresif : SDN Agnosia Agnosia visual : SDN Agnosia jari-jari : SDN Akalkulia : SDN Disorientasi Kanan-Kiri : SDN

26

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

• Seorang laki-laki usia 66 tahun datang ke RS Haji Medan rujukan dari RS X. dengan keluhan penurunan kesadaran yang dialami secara tiba-tiba lebih kurang dalam 1 hari SMRS, disertai dengan rasa lemas sebelumnya. Riwayat nyeri kepala dan muntah (-). Riwayat penyakit jantung dan DM (+), Riwayat Hipertensi (-).

27

• Pemeriksaan fisik • Status Neurologis• Kesadaran : sopor• TD : 130/80 mmHg• Pe↑ TIK : (-)• N : 80x/m • RR : 22x/m

• S : 37˚C

• Rangsang meningeal :Kaku Kuduk(-) Kerniq (-)

28

• N.Cranialis• N.I : Sulit Dinilai• N.II.III : Reflek Cahaya +/+, Pupil Isokor, diameter 1mm/1mm• N.III.IV.VI : Sulit dinilai• N.V : Refleks kornea (+)• N.VII : sulit dinilai• N.VIII : sulit dinilai• N.IX.X : sulit dinilai• N.XI : Sulit dinilai• N.XII : sulit dinilai

29

• Refleks Fisiologis Ka Ki• Biseps/Triseps +/+ +/+• KPR/APR +/+ +/+

• Refleks Patologis Ka Ki• Hofman/Tromner -/- -/-• Babinski (+) (+)• Kekuatan Motorik Sulit dinilai

30

• Diagnosa Fungsional : Sopor• Diagnosa Etiologik : Trombus/Emboli• Diagnosa Anatomi : Temporo

occipital dex, corpus collosum dex• Diagnosa Kerja : Stroke Iskemik

31

PENATALAKSANAAN

• Terapi farmakologi:– O2 2-3L/m– head Up 3 0̊ 0̊2

– IVFD RL 20 tpm– IVFD Manitol 20% 125 cc/12 jam– inj meropenem 1gr/12 jam– inj citicolin 500 mg/12 jam– inj ranitidin 1gr/12 jam– novalgin 1gr/8 jam– aptor 1x300 mg

32

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 16,4 g/dL 11,7-15,5

Leukosit 20,7 /µL 3,6-11,0

Hematokrit 40.7 % 35-47

Trombosit 327 ribu/µL 130-440

Eritrosit 6.27 106/µL 4.76-6.95

LED 8 mm/jam <10

Kolesterol LDL 128 mg/dl <130

Kolesterol HDL 37 mg/dl 30-70

Kolesterol total 185 mg/dl < 200

Trigliserida 98 mg/dl 60-165

Asam urat 1.8 mg/dl 3.5-7.2

SGOT 30 U/L 10-31

SGPT 41 U/L 9-36

Ureum darah 18.2 mg/dL 10-50

Kreatinin darah 0.82 mg/dL <1,4

Natrium 144 mEq/L 135-147

Kalium 3.84 mEq/L 3,5-5,0

Klorida 106 mEq/L 94-111

Glukosa darah puasa 171 Mg/dL 70-105

FOLLOW UP TERLAMPIR

34

Stroke Iskemik

• Adalah tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

Epidemiologi Stroke Iskemik

• Stroke lebih banyak terjadi pada laki-laki dari pada perempuan.

• Pravelensi kejadian pada usia 45tahun11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,2 % dan di atas usia 65 tahun 33,5%.

Faktor resiko

• Hipertensi • DM• Hiperkolestremia • Penyakit jantung• merokok

Dapat dikontrol

• Umur • Genetik • Jenis kelamin• Ras

Tidak dapat

dikontrol

Klasifikasi stroke iskemik

• Transient iskemik attack (TIA)• Reversible ischemic neurogical defisit (RIND)• Stroke in evolution • Complete stroke

Klinis

• Trombosis• Emboli Etiologi

DIAGNOSA

• ANAMNESAStroke Hemoragik Infark Trombosis Emboli

OnsetUmumnya terjadi saat beraktivitas Saat istirahat, Biasanya diawali gejala

prodormal pusing (TIA dengan deficit

neurologis)

Terjadi saat beraktivitas, gejala muncul dalam

waktu beberapa detik atau menit

GejalaHemiplegia cepat terjadi Gejala berangsur-angsur progresif dalam

hitungan menit atau jam

Gejala mungkin cepat terjadi, pasien biasanya

sadar

Penemuan KhususHipertrofi jantung, hipertensi retinopati Penyakit jantung , aterosklerosis Aritmia atau infark jantung (sumber emboli

biasanya dari jantung)

Tekanan DarahHipertensi Berat Sering Hipertensi Normal

Penemuan CT-scanPeningkatan densitas, mungkin darah dalam

ventrikel

Pada fase akut adanya area avaskuler , edema Pada fase akut adanya area avaskuler , edema,

kemudian berubah

CSFMungkin Berdarah Bersih Bersih

Skoring Untuk Membedakan Jenis Stroke

• Skor Siriraj : • ( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) +

( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x tekanan diastolik ) – ( 3 x petanda ateroma ) – 12 =

• Hasil : SS > 1 = Stroke Hemoragik • -1 > SS > 1 = perlu pemeriksaan penunjang

( Ct- Scan ) • SS < -1 = Stroke Non Hemoragik

Gajah Mada Stroke Skoring

• Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan Neurologi• Pemeriksaan Laboratorium • Pemeriksaan CT Scan Non Kontras

PENATALAKSANAAN

1 . Penatalaksanaa n Umum • ABCD• Pengontrolan TD dan Gula darah• Pengontrolan demam, kejang dan edema

serebri.

Penatalaksanaan Khusus

• Terapi Trombolitik• AntiKoagulan ( Warfarin, Heparin)• Hemoreologi• Anti Platelet ( Antiagregasi Trombosit) • Terapi Neuroprotektif• Terapi Pembedahan

KOMPLIKASI

• Edema serebral yang signifikan setelah stroke iskemik bisa terjadi meskipun agak jarang (10-20%)

• Beberapa pasien mengalami transformasi hemoragik pada infark , hal ini diperkirakan terjadi pada 5% dari stroke iskemik yang tidak rumit, tanpa adanya trombolitik.

• Insiden kejang berkisar antara 2-23% pada pasca-stroke periode pemulihan