Download - Presentazione Anemie
Giuseppe Bezzuoli, Giuseppe Bezzuoli, Svenimento di ErmengardaSvenimento di Ermengarda, 1837, 1837Firenze, Uffizi, Gabinetto Firenze, Uffizi, Gabinetto dei Disegni e delle Stampedei Disegni e delle Stampe
BRA - 1 DICEMBRE 2007
LE ANEMIE INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Relatore: Filippo MolinariLaboratorio Analisi
Ospedale S.Lazzaro - Alba
ERITROPOIESI
CELLULA STAMINALE
PROERITROBLASTO ERITROBLASTO BASOFILO
ERITROBLASTO POLICROMATOFILO (inizia la sintesi di emoglobina)
ERITROBLASTO ORTOCROMATICO
RETICOLOCITA INTRAMIDOLLARE
RETICOLOCITA CIRCOLANTE
ERITROCITA MATURO
ANEMIE• con questo termine si definisce la diminuzione della
quantita’ totale della emoglobina rispetto ai normali livelli fisiologici (variabili per età e sesso).
• Quantitativamente è significativa una riduzione del 20% rispetto ai valori di riferimento, ossia meno di 12 g/dl nella donna adulta o di 13 g/dl nell’uomo adulto (Word Health Organization 1968). Diminuzione dell’emoglobina ( o della
massaeritrocitaria) al di sotto di due deviazioni standard dalla media della popolazione normale di riferimento (WHO 1993)
• La valutazione della massa eritrocitaria è appannaggio della medicina nucleare, oppure richiede l’utilizzo di formule di calcolo centrate sul valore dell’ematocrito, piuttosto complesse e poco accurate.
• Si preferisce riferirsi alla Hb piuttosto che al numero di GR in quanto esistono anemie microcitiche (deficit di ferro o talassemie) in cui i GR sono normali come numero.
• La gravità dello stato anemico deve essere valutata dai 3 parametri contemporaneamente (GR, Hct, Hb): ad esempio in caso di crisi emolitica acuta intravasale (favismo, AEAI) l’ Hb è solo lievemente diminuita perché viene misurata anche quella extra GR.
• L’esame emocromocitometrico è fondamentale per l’inquadramento diagnostico ed il monitoraggio, tuttavia può anche risultare ingannevole
• L’anemia non è una malattia ma una condizione patologica presente in molte differenti affezioni RICERCARE LE CAUSE
• Esistono diverse classificazioni dell’anemia: nessuna, da sola, è pienamente soddisfacente e devono essere considerate complementari
1) anemie da ridotta produzione con ridotta formazione di eritroblasti (ipo/aplasia)
con ridotta formazione di eritrociti (eritropoiesi inefficace)
con ridotta sintesi di emoglobina
2) da ridotta sopravvivenza da iperdistruzione eritrocitaria (emolisi)
da perdita ematica
Anemia Rigenerativa anemia da ridotta sopravvivenza
(il midollo reagisce)
Anemia Non Rigenerativa anemia
da ridotta produzione
IN BASE ALLA RISPOSTA MIDOLLARE
Le anemie da ridotta sintesi di emoglobina spesso non comportano una significativa riduzione del numero dei GR.
Nella β -talassemia omozigote il danno fondamentale è il difetto di sintesi della catena β dell’emoglobina, ma si associano un’eritropoiesi inefficace e una ridotta sopravvivenza dei GR. Nelle condizioni emolitiche croniche l'anemia
può essere esacerbata da una crisi aplastica (transitoria insufficienza dell'eritropoiesi); essa è spesso correlata a un episodio infettivo (ad es. parvovirus).
ESEMPI DI SOVRAPPOSIZIONE
ANEMIE CON RIDOTTA FORMAZIONE
DI ERITROBLASTI
• Aplasia/ipoplasia globale
• Aplasia/ipoplasia eritroide pura• Neoplasie infiltranti il midollo osseo*• Ridotta produzione di eritropoietina
(IRC, ipotiroidismo)*• Anemie in corso di leucemie, linfomi,
mielofibrosi*
* in questi casi entrano in gioco anche altri meccanismi patogenetici
ANEMIE CON RIDOTTA FORMAZIONE DI ERITROCITI (ERITROPOIESI
INEFFICACE)
• Anemia Megaloblastica da deficit di vitamina B12
• Anemia macrocitica da deficit di Folati• Anemie diseritropoietiche congenite• Sindromi Mielodisplastiche* • Anemie macrocitiche da farmaci, epatopatie,
malattie endocrine, tesaurismosi, malattie rare*
* in questi casi entrano in gioco
anche altri meccanismi patogenetici
ANEMIE CON RIDOTTA/ALTERATA SINTESI DI EMOGLOBINA
• Anemia ferrocarenziale • Atransferrinemia congenita• Sindromi Talassemiche• Difettosa sintesi dell’anello tetrapirrolico
dell’eme (porfirie eritropoietiche*, tossicosi da Pb, anemia Sideroblastica congenita)
• Anemie da disordine cronico (ACD)** in questi casi entrano in gioco
anche altri meccanismi patogenetici
ANEMIE EMOLITICHE
• Da cause intrinseche » Difetti di membrana (Sferocitosi, ellissocitosi)
» Deficit enzimatici (G6PDH, PK)
» Emoglobinosi (ad es. A. Falciforme da HbS)
» Emoglobinuria parossistica notturna
• Da cause estrinseche » Autoimmuni / isoimmuni (MEN)
» Meccaniche (valvulopatie, microangiopatie, da marcia)
» Chimico-fisiche (tossicosi, ustioni)
» Infettive (batteri, virus, protozoi)
» Ipersplenismo
» Da farmaci (su base tossica o immunomediata)
ANEMIE POST-EMORRAGICHE
• Da emorragia acuta • Da perdita cronica
• Gravidanza (2°-3° trimestre)
• Splenomegalia massiva
• Aumento secondario della volemia (scompenso cardiaco congestizio, cirrosi epatica, oliguria)
• Macroglobulinemia di Waldenström
PSEUDOANEMIE DA EMODILUIZIONE
FREQUENZA DELLE ANEMIE
NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI
27% 27%
17% 17%
12%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Sideropenica da MalattiaCronica
da perdita Emolitiche Altre
• In base al Volume Corpuscolare (MCV)
• In base a MCH e MCHC
Microcitiche (< 82 fl) Normocitiche (82-98 fl)
Macrocitiche (> 98 fl)
Ipocromiche Normocromiche
Ipercromiche
• (senza dimenticare l’ RDW)
A.S.L. 18 ALBA - BRA ____ OSPEDALE S.LAZZARO - ALBA LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO-CLINICHE E MICROBIOLOGICHE 1 del 15/11/2007 PROVE E CONTROLLI TECNICI PROVA (stampato il 15/11/2007 alle 17:10) PROVA sesso M LIBRETTO RX81 Data di nascita: 10/11/1959 Valori di riferimento* ___ Descrizione _____________________ Esito ___ u.m. _________ MIN. ____ MAX ESAME EMOCROMOCITOMETRICO LEUCOCITI (WBC) ERITROCITI (RBC) 5,00 milioni/ul 4,50 6,30 EMOGLOBINA (Hb) 15,0 g/dl 14,0 18,0 EMATOCRITO (Hc) 45,0 % 42,0 52,0 VOLUME GLOBULARE MEDIO (MCV) 90,0 fl 82,0 98,0 CONTENUTO Hb MEDIO (MCH) 30,0 pg 27,0 34,0 CONCENTRAZ. Hb MEDIA (MCHC) 33,0 gr/dl 31,5 35,5 RDW (distribuz.volumi RBC) 13,5 CV% 11,0 15,5 PIASTRINE (PLT)
REFERTO ESAME EMOCROMOCITOMETRICO(parametri eritrocitari)
• Parametri misurati » LEUCOCITI (WBC)
» ERITROCITI (RBC)*
» EMOGLOBINA (HB)
» VOLUMI CORPUSCOLARI*
» PIASTRINE (PLT)*
*metodi alternativi: 1) ottico 2)
impedenziometrico
• Parametri calcolati» VOLUME GLOBULARE MEDIO (MCV) » EMATOCRITO (Hc)» CONTENUTO Hb MEDIO (MCH)» CONCENTRAZ. Hb MEDIA (MCHC)» RDW (distribuzione volumi RBC)
PARAMETRI CALCOLATI
L’RDW rappresenta il coefficiente di variazione della distribuzione dei volumi eritrocitari ed è correlato al grado di anisocitosi eritrocitaria
• Con RDW solitamente normale-talassemia minor (microcitemia)»Anemia da malattia cronica (1/3 dei
casi)
Anemie Microcitiche Ipocromiche<MCV < MCH <MCHC
• Con RDW solitamente elevato»Anemia ferrocarenziale in fase
conclamata-talassemia maior (M.di Cooley)
»Emoglobinosi » Atransferrinemia congenita
EMAZIE NORMALI MICROCITICHE-IPOCOMICHE
Anemie Normocitiche NormocromicheMCV, MCH, MCHC normali
• Con RDW solitamente normale» Anemie da perdita acuta recente» Anemie da infiltrazione midollare
» Anemia da malattia cronica (2/3 dei casi)» Mielodisplasie» Anemia Aplastica
• Con RDW solitamente aumentato» Anemia sideropenica in fase precoce» Mielofibrosi » Anemia sideroblastica congenita» Anemia saturnina» alcune Emoglobinosi» alcune Anemie emolitiche
Anemie Normocitiche IpercromicheMCV normale > MCHC
• Con RDW variabile da caso a caso
»Sferocitosi ereditaria
Anemie Macrocitiche ( > MCV )
• Con RDW solitamente normale» Anemia Aplastica» Mielodisplasie » Ipotiroidismo
• Con RDW solitamente aumentato» Anemia Megaloblastica da carenza Vit. B12» Anemia da carenza di folati
»Anemie emolitiche» Epatopatie, alcoolismo » Fase di ripresa dopo perdita ematica» Anemie da farmaci o sostanze tossiche
linfocito
STRUMENTI PER L’INQUADRAMENTO
UNA VOLTA INQUADRATA L’ANEMIA OCCORRE
RICERCARE LE CAUSE (un’anemia può essere sintomo
di oltre 180 condizioni morbose)
GLI ESAMI DI LABORATORIO• PRIMO LIVELLO
» EMOCROMO + ESAME MORFOLOGICO STRISCIO DI SANGUE
» RETICOLOCITI
• SECONDO LIVELLO (in base alle indicazioni dell’emocromo):
» SIDEREMIA, TRANSFERRINA, % DI SATURAZIONE TRF, FERRITINA
» SCREENING EMOGLOBINOPATIE
» VITAMINA B12, FOLATI SIERICI
» LDH, BILIRIBINA INDIRETTA, APTOGLOBINA, TEST DI COOMBS DIRETTO E INDIRETTO, G6PDH, RESISTENZE OSMOTICHE GLOBULARI, ES.URINE
GLI ESAMI DI LABORATORIO
• TERZO LIVELLO (in base alle indicazioni dei precedenti risultati):
» RECETTORE SOLUBILE DELLA TRASFERRINA
» ERITROPOIETINA» BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE » ASPIRATO MIDOLLARE» TEST DI HAM
» CITOFLUORIMETRIA» STUDI DI FERROCINETICA» PIOMBEMIA
VALUTARE :
• I PARAMETRI ERITROCITARI
• PIASTRINE, LEUCOCITI, FORMULA LEUCOCITARIA
• NOTE E COMMENTI DEL SUPERVISORE
In caso di MCV < 80 fl e < MCH < MCHC (microcitosi-ipocromia) pensare a:
>RDWRDW
NORMALE
CARENZA DI FERRO TALASSEMIAMINOR
ANEMIA DA DISORDINE
CRONICO
SideremiaFerritina
TRF % Sat.TRF
Sideremia Ferritina
Parametro soggetto a
notevoli variazioni cronobiologiche
Parametro soggetto a
notevoli variazioni cronobiologiche
In caso di MCV > 98 fl (macrocitosi) pensare a:
>RDWRDW
NORMALE
CARENZA DI VIT. B12 e/o
FOLATI
IPO/APLASIAMIDOLLARE
MIELODISPLASIAAMEMIE EMOLITICHE
(AUTOIMMUNI) IPOTIROIDISMO
EPATOPATIE
In caso di MCHC > 36 g/dl(ipercromia) pensare a:
SFEROCITOSIEREDITARIA PRESENZA
DI ERITRO-AGGLUTININE
CON MCVNORMALE
CON > MCV
Resistenzaosmoticaglobulare
pseudomacrocitosi
-TALASSEMIA MINOR
COMMENTO DEL SUPERVISOREAnisopoichilocitosi spiccata Notate emazie a bersaglio
ELLISSOCITOSI EREDITARIA
COMMENTO DEL SUPERVISOREPresenza di ellissociti
-TALASSEMIA MAIOR
COMMENTO DEL SUPERVISOREAnisopoichilocitosi spiccata Presenza di numerose emazie con punteggiatura basofila e di bersagliociti. Presenza di eritroblasti ortocromatici
COMMENTO DEL SUPERVISORESi segnala fenomeno di eritroagglutinazione non reversibile col riscaldamento del campione
Anemia emolitica autoimmune
MIELOMA MULTIPLO
COMMENTO DEL SUPERVISOREMarcato impilamento eritrocitario (segno di probabile stato disprotidemico)
ANEMIA MEGALOBLASTICA
COMMENTO DEL SUPERVISOREAniso-macrocitosi ; schema di Arneth deviato a destra (quadro compatibile con carenza di vitamina B12 e/o di Folati).
I RETICOLOCITI
VALORE ASSOLUTO !
INDICE RETICOLOCITARIO
Esistono altre formule che introducono fattori di correzione in base al grado di riduzione del valore Hc
E’ UN PARAMETRO UTILE, MA COMUNQUE APPROSSIMATIVO ed ha valore ESCLUSIVAMENTE IN PRESENZA DI ANEMIA
RETICOLOCITI NON AUMENTATI O RIDOTTI
RETICOLOCITI AUMENTATI
Si basa sulla colorazione con oxazina 750 e successiva rilevazione fotometrica su almeno 40.000 cellule.
METODO CITOFLUORIMETRICO
“MATURI”
RBC
RETICOLOCITI
PIASTRINE
“IMMATURI”
Fornisce alcuni PARAMETRI RETICOLOCITARI, non ancora entrati nella pratica
Contenuto di emoglobina dei reticolociti Indici di Produzione Reticolocitaria Indici di Maturazione Reticolocitaria
ma dotati di potenzialità diagnostica:
METODO CITOFLUORIMETRICO
Efficacia della risposta a B12, folati, ferro Risposta a trattamenti con rh-EPO in dializzati,
AIDS, mielodisplasie, trapianti midollari …. Monitoraggio delle anemie neonatali valore predittivo per le Crisi aplastiche in
corso di anemia emolitica
• HPLC
• ELETTROFORESI EMOGLOBINA
SCREENING EMOGLOBINOPATIE
LA CARENZA MARZIALE RIDUCE LA % DI Hb A2
SE SI SOSPETTA UN TRATTO TALASSEMICO: RICONTROLLARE
DOPO NORMALIZZAZIONE DELLA SIDEREMIA
L’INSERIMENTO DEL DOSAGGIO DELLAZN-PROTOPORFIRINA NELLO
SCREENING HA LO SCOPO DI SVELARE LA CARENZA DI FERRO ( ZPP)
Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR)
I recettori per la transferrina (sTfR) sono molecole presenti su tutte le cellule dell’organismo, ma oltre l’80% si trova sui precursori eritroidi midollari.Poiché esiste un equilibrio tra quantità di recettori di membrana e recettori plasmatici solubili, il dosaggio degli sTfR riflette il livello dell’attività di emoglobinosintesi degli eritroblasti.sTfR sono influenzati anche dalla quantità di ferro disponibile nell’organismo: aumentano nella sideropenia e si riducono in caso di sovraccarico marziale.
Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR)
Particolari problemi diagnostici emergono nella definizione dell’ anemia da malattia cronica, di solito normocitica ma spesso microcitica.
Quando l’ ACD si associa a carenza di ferro, la diagnosi può diventare molto difficile: infatti il valore diagnostico della ferritina è limitato dal fatto che essa è una proteina di fase flogistica e perciò aumenta, mascherando la carenza di ferro.
Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR)
SIDEREMIA BASSA &FERRITINA AUMENTATA O NORMALE
anemia da malattia cronica
SENZA carenza marziale
SE
Aumento sTfR SE
sTfR normali
anemia da malattia cronica
CONcarenza marziale
Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR)
In presenza di valori borderline di ferritina e/o sTfR, un parametro ancora più sensibile è il
rapporto sTfR/log ferritina.
Esso tende ad aumentare già nelle fasi iniziali di carenza marziale ( ratio>2.5 ) mentre è basso nelle anemie da malattia cronica senza carenza di ferro (< 2.5).
Il Recettore Solubile della Transferrina (sTfR)
il dosaggio dei sTfR è utile per :
Differenziare l’anemia sideropenica dall’ACDValutare l’iniziale carenza di ferro (ad es. in gravidanza).Monitorare la risposta alla terapia con eritropoietina (ad es. nel dializzato).Monitorare l’eritropoiesi in varie condizioni cliniche.
N
PERCHE’ L’EMOCROMO PUO’PERCHE’ L’EMOCROMO PUO’
RISULTARE INGANNEVOLE RISULTARE INGANNEVOLE ??René Magritte, La Condition Humaine, 1933
METODO DI MISURA Ottico Impedenziometrico
MCV-Hc INGANNEVOLI
COMORBILITA’ Carenza combinata ferrovitaminica Carenza di B12 in Pz. Microcitemico Carenza marziale in Pz. Ipotiroideo …
PSEUDOANEMIE DA EMODILUIZIONE
RBC-Hc-Hb INGANNEVOLI
FASE INIZIALE DI EMORRAGIA ACUTA (perdita consensuale di cellule e plasma, senza significative
variazioni nei comuni indici di valutazione dell’anemia)
PSEUDOPOLIGLOBULIA O PSEUDO- NORMALITA’ LEGATE A DISIDRATAZIONE
Differenza tra PRELIEVO AMBULATORIALE O IN REPARTO (Pz. a letto: ridistribuzione dei liquidi)
STASI PROLUNGATA DA LACCIO EMOSTATICO IN FASE DI PRELIEVO
….in un giorno la vermiglia rosaperde il vago colore in tempo breve….
Da “L’Orlando Innamorato” diMatteo Maria Boiardo (1441 –1494)
BRA 1 DICEMBRE 2007
LE ANEMIE