Download - Radiología Odontológica
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Documentación Clínica Odontológica
Como medio de protección en los juicios por
malapraxis
Maria Isabel FerrariCat Odontología Legal
Facultad de OdontologíaUniversidad Nacional de
Tucumán
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Características
Regulan la actividad de los profesionales de la salud.
Legalmente son clasificados como documentos privados.
Sustentan jurídicamente toda actividad profesional.
Según su uso son habituales o de uso esporádico.
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La historia clínica y/o la ficha odontológica
Es un documento obligatorio Debe ser elaborada antes de
la acción terapéutica Contiene los antecedentes
hereditarios y adquiridos del paciente, su estado actual
Permite el control y evaluación de la atención médica
Favorece continuidad de la atención
Medio de comunicación del equipo de salud
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El expediente médico debe
1. Integridad (legibilidad, claridad, tachados, foliado,etc.)
2. Secuencialidad-Continuidad de la atención
3. Completividad4. Disponibilidad inmediata5. Conservación.
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FUNCIÓN JURÍDICA
Fija un hechoFija un hecho actos-acciones-
circunstancias Documenta contrato Documenta contrato
asistencialasistencial origen-desarrollo-revisión Recoge presupuestos de Recoge presupuestos de
la responsabilidadla responsabilidad autoría-culpa-nexo causal-
daño MMedio de pruebaedio de prueba FFuente de pruebauente de prueba Concretiza el D° Concretiza el D°
información de los información de los pacientespacientes
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Dominio de la documentación clínica
El paciente ni el profesional son dueños absolutos porque no puede sustraer o modificar el contenido de la documentación clínica.
Constituye un elemento clave de valoración y enjuiciamiento ante una hipotética reclamación por daños derivados de la relación contractual.
El centro sanitario o el profesional son sus custodios y no pueden alterarlas sin incurrir en graves responsabilidades legales.
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Cuestiones legales
Ley Nac. 17132 (Art.40):“la gerencia de la institución debe llevar un registro de una historia clínica que tiene que ser escrita”
Ley Nac. 23.798 y Código Penal Art. 156-157. El derecho a exigir el debido respeto a la confidencialidad de la información contenida
Resolución 648/86 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación: El tiempo de archivo se eleva a 15 años por en el caso de este tipo de documentación.-
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Ley 25326- PROTECCION DE LOS DATOS PERSONALES
La información referente a la salud: Datos Sensibles.
Los datos deben ser almacenados de modo que permitan el ejercicio del derecho de acceso de su titular.
Los datos deben ser destruidos cuando hayan dejado de ser necesarios o pertinentes a los fines para los cuales hubiesen sido recolectados
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Información previa a los pacientes
Debe ser en forma expresa y clara. La finalidad para la que serán tratados y quiénes
pueden ser sus destinatarios. La existencia del archivo. La posibilidad del interesado de ejercer los
derechos de acceso, rectificación y supresión de los datos
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Información previa a los pacientes
Podrán ser tratados con finalidades estadísticas o científicas cuando no puedan ser identificados sus titulares.
Los establecimientos sanitarios públicos o privados y los profesionales vinculados a las ciencias de la salud pueden recolectar y tratar los datos personales relativos a la salud física o mental de los pacientes que acudan a los mismos o que estén o hubieren estado bajo tratamiento de aquéllos, respetando los principios del secreto profesional.
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Deberes de los custodios
El responsable o usuario del archivo de datos debe adoptar las medidas técnicas y organizativas que resulten necesarias para garantizar la seguridad y confidencialidad de los datos personales, de modo de evitar su adulteración, pérdida, consulta o tratamiento no autorizado, y que permitan detectar desviaciones, intencionales o no, de información, ya sea que los riesgos provengan de la acción humana o del medio técnico utilizado.
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Deberes de los custodios
El obligado podrá ser relevado del deber de secreto por resolución judicial y cuando medien razones fundadas relativas a la seguridad pública, la defensa nacional o la salud pública
La sesión de datos personales relativos a la salud esta permitida por razones de salud pública, de emergencia o para la realización de estudios epidemiológicos, en tanto se preserve la identidad de los titulares de los datos mediante mecanismos de disociación adecuados.
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Derechos de los titulares de datos
El titular de los datos, demostrando su identidad, tiene derecho a solicitar y obtener información de sus datos personales incluidos en los bancos. El responsable o usuario debe proporcionar la información solicitada dentro de los diez días corridos. La información será dada en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto
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Derechos de los titulares de datos
En situaciones de personas fallecidas le corresponderá a sus sucesores universales.
La información, a opción del titular, podrá suministrarse por escrito, por medios electrónicos, telefónicos, de imagen, u otro idóneo a tal fin.
La información debe suministrarse exenta de codificaciones y en su caso acompañada de una explicación, en lenguaje accesible al conocimiento medio de la población, de los términos que se utilicen.
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Derecho de rectificación, actualización o supresión
La rectificación, supresión o actualización de los datos personales del afectado, realizara en el plazo máximo de cinco días hábiles de recibido el reclamo del titular de los datos o advertido el error o falsedad.
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Registro de archivos de datos
Inscripción en el Registro. Aún cuando sea de uso exclusivamente personal.
El órgano de control es descentralizado en el ámbito del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación.
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Inscripción en el Registro Nac. de Bases de Datos
Es la descripción de su estructura (no la transferencia de contenidos).
Se realiza on line.
Paginawww.jus.gov.ar/dnpdpnew (inscripción).
[email protected] (consultas).
Tel0114383-8521int 116,117,118,119.-
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Historia Clínica Electrónica
Confidencialidad se obtiene mediante el procedimiento de encriptación
La integridad se logra en un documento encriptado porque el mismo firmado electrónicamente no puede ser modificado en tránsito.
La persona que genera una firma electrónica queda perfectamente identificada (paciente, médicos, institución, justicia)
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HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
VENTAJAS
Autoría ( no repudio) Confidencialidad Inviolabilidad (integridad) Secuencialidad (orden
cronológico estricto) Seguridad (pérdida total o
parcial) Orden y Legibilidad Garantía de completividad Duración
DESVENTAJAS
Produce temor, desconfianza.
En un principio puede afectar la relación médico-paciente.
Costos, formas y tiempos de implementación.
Intervienen personas ajenas al equipo de salud (sujetas a secreto-personal sanitario)
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HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
VENTAJAS
Transportabilidad e impresión
Recuperabilidad Fácil archivo – Facilita
auditoría. Disponibilidad (tiempo-lugar) Permite clasificar los datos Control de acceso (personas-
datos) Protegida jurídicamente:
valor probatorio y sanciones especiales.
Utilización accesoria de la información.
DESVENTAJAS
En especial los grandes bancos, tratamiento a gran escala, pueden ser objeto de ataque y el hospital de origen pierde el control y la seguridad de la información.
Requiere de un respaldo manual para casos calificados.
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H. C. Electrónica vs. H. C. escrita
Historia clínica electrónica Utilizable en todo momento y
lugar Siempre disponible Siempre completa Siempre legible Siempre con fecha y hora Siempre firmada Con menor número de errores Potenciales tratamientos
redundantes reducidos Ingreso estandarizado de datos
Historia clínica en papelUtilizable en un solo lugar físicoFrecuentemente extraviadaUsualmente separada para justificar las
necesidades de varios usuariosAlgunas veces legibleA veces con fecha y horaA veces firmadaA veces inexacta Incompleta y a la vez plagada de
información duplicada e innecesariaOrganizada de varias maneras según la
necesidad de cada servicio[Fuente: Asociación Médica Argentina
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FIRMA ELECTRÓNICA
CONFIDENCIALIDAD, se obtiene mediante el procedimiento de encriptación, para ello es necesario que al menos el receptor del mensaje cuente con un certificado de firma electrónica avanzada.
AUTENTICACIÓN, la persona que genera una firma electrónica queda perfectamente identificada (paciente, médicos, institución, justicia)
NO REPUDIO, un firmante no puede rechazar el contenido de su escrito.
INTEGRIDAD, un documento firmado electrónicamente no puede ser modificado en tránsito.
VALOR PROBATORIO, igual firma manuscrita. I.P. firma electrónica avanzada. IPr. suscrito con firma avanzada, valor IP.
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Cuestiones legales
. La ley 25.506 de documento electrónico y firma digital permite optar por este medio.
El Código de ética de la Asociación Médica Argentina expresa en su artículo-185 “En caso de computarización de la Historia Clínica deberá implementarse sistemas de seguridad suficientes para asegurar la inalterabilidad de los datos y evitar el accionar de violadores de información reservada”.
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Cuestiones legales
Se reconoce el empleo de la firma electrónica y de la firma digital y su eficacia jurídica en las condiciones que establece la ley 25506.
Firma digital: es un procedimiento matemático que requiere información de exclusivo conocimiento del firmante. Esta permite identificar al firmante y detectar cualquier alteración del documento digital posterior a su firma.
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Ley 25506
Cuando la ley requiera una firma manuscrita, esa exigencia queda satisfecha por una firma digital.
Un documento digital es la representación de actos o hechos, con independencia del soporte utilizado para su fijación, almacenamiento o archivo.
Un documento digital satisface el requerimiento de la escritura.
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Ley 25506
Presunción de autoría. Se presume, salvo prueba en contrario, que toda firma digital pertenece al titular del certificado digital que permite la verificación de dicha firma.
Presunción de integridad. Si el resultado de un procedimiento de verificación de una firma digital aplicado a un documento digital es verdadero, se presume, salvo prueba en contrario, que este documento digital no ha sido modificado desde el momento de su firma.
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Consentimiento Informado
Consentir es “hacer saber, enterar o anoticiar al paciente”
Es un documento de voluntades anticipadas pues se registra antes de la intervención profesional.
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Principio de autonomía
“Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene derecho a determinar lo que debe
hacerse con su propio cuerpo; y un médico que realiza una intervención sin el
consentimiento de su paciente comete una agresión por la que se le puede reclamar
legalmente".
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Derechos personalísimos del paciente
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La información deberá incluir
Identificación y descripción del procedimiento. Objetivo del mismo.
Beneficios que se esperan alcanzar.
Alternativas razonables de dicho procedimiento.
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La información deberá incluir
Consecuencias previsibles de su realización.
Consecuencias de la no realización del procedimiento.
Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estén asociados al procedimiento de acuerdo con el estado de la ciencia.
Riesgos personalizados de acuerdo con la situación clínica del paciente
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La información deberá incluir
Identificación del paciente, representante legal, familiar o allegado que presta el consentimiento.
Identificación del médico que informa.
Riesgos frecuentes. Consentimiento del paciente o del familiar, allegado o representante legal que autoriza.
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La información deberá incluir
Declaración del paciente de que conoce que el consentimiento puede ser revocado en cualquier momento sin expresión de la causa de la revocación.
Lugar y fecha.
Firmas del médico, paciente, familiar, representante legal o persona a él allegada.
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Epicrisis
Es la descripción de la asistencia odontológica dada al enfermo en la que consta un diagnóstico presuntivo.
se realiza en un recetario u hoja no foliada se registran datos básicos de la atención
recibida por el paciente. Se usa generalmente para informar a otro
profesional
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Certificado
Documento de carácter público o privado, por el que se deja constancia de determinados hechos o actos que se realizaron o se comprueban en la asistencia profesional.
Etimológicamente significa: cierto, seguro, indudable
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Certificado
Lo que se expresa debe ser una verdad comprobable y no producida por la inducción del paciente o terceros.
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Tipos de certificaciones
Laborales exigidos por la ley de contrato de trabajo (artículo 208, ley 20744).
Laborales exigidos por la ley de riesgo de trabajo (24557).
Ordinarios que se limitan por las características contractuales de la relación médico- profesional de la salud.
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Cuestiones legales
El articulo 19 inciso 7 de la ley del ejercicio profesional (17132) determina los datos que debe reunir esta documentación; como identidad de la persona examinada, identidad del profesional.
Violación de documentos (Art. 255 Código Penal) o Delitos contra la Fe Pública Falsificación de Documentos (Art. 292-294-295-298).
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Cuestiones legales
El simple error de diagnóstico no configura delito, solo si es comprobado el dolo constituye acción delictiva.
En el caso de ser funcionario público tendrá una pena accesoria (Art. 298).
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Otros Documentos
Registros de guardias profesionales.
Ordenes.
Recibos por el pago de honorarios.
Actas de Junta de profesionales.
Registros de guardias.-
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La documentación clínica debe
Favorecer la relación médico-paciente.
Ser el medio de comunicación
Establecer el Cumplimiento del objetivo asistencial.
Ser confidencial de acceso controlado.
Permitir seguir “la pista” del paciente, materiales y equipos.
Registrar autenticidad (nombre –firma).
Ser de valor probatorio
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Defensa del Profesional
Relación profesional-paciente
Seguro profesionalHistoria clínica completa
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MALAPRAXIS
Omisión por parte del profesional de la salud de prestar apropiadamente los servicios, a los que esta legalmente
obligado, produciendo un daño cierto y observable.
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Recuerde Siempre que
La documentación clínica no es la llave que evite los inconvenientes que pueden surgir de la relación Paciente-Profesional.
La buena relación entre ellos es la que evita los futuros procesos judiciales y esta se basa en el trato humano, gentil, responsable de los usuarios de nuestros servicios.-
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A-bilidades del servicio
Disponibilidad
Mantenibilidad
fiabilidad
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"No existe remedio contra el mal cuando los vicios se convierten en costumbre." Lucio Anneo Séneca
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Bibliografía Recomendada
