Download - RAZINE DOKAZA
RAZINE DOKAZAN od 1 RCT
Sustavni pregled RCT-a (sa ili bez meta-analize)
Pojedinačni RCT
Sustavni pregled opažajnih istraživanja
Pojedinačno opažajno istraživanje (kohortna studija, istraživanje parova, presječno istraživanje)
Fiziološka istraživanja
Nesustavna klinička opažanja
PODJELA ISTRAŽIVANJA PREMA VREMENSKOJ ODREDNICI
Presječno istraživanje
Istraživanje parova
Kohortno istraživanje
sadašnjostprošlost budućnost
Povijesno kohortno istraživanje
Pokusno istraživanje
trenutak oblikovanja skupina
trenutak prikupljanja podataka
ZNAČAJKE POJEDINIH VRSTA ISTRAŽIVANJA
Presječno istraživanje
Istraživanje parova
Kohortno istraživanje
Pokusno istraživanje
Incidencija/Prevalencija prevalencija - incidencija incidencija
Ishod više jedan više više
Uzročnost ne ne da da
Uzorak (N) mali-veliki mali veliki mali-veliki
Trajanje * ** *** ***
Cijena * ** *** ****
Kako prikazujemo rezultate kliničkih istraživanja?
Presječno istraživanje
Istraživanje slučajeva i kontrola (parova)
Kohortno istraživanje
Pokusno istraživanje
Prikaz ishoda
Prevalencija Omjer izgleda IncidencijaApsolutni i
relativni rizik
IncidencijaApsolutni i
relativni rizik
Ishod više jedan više više
SEKUNDARNA ISTRAŽIVANJA
SUSTAVNI PREGLEDNI ČLANAK – kvalitativna sinteza: Vrsta istraživanja u kojem je sustavna pogrješka
(otklon, bias) smanjena sustavnim pronalaženjem, ocjenom i sažimanjem rezultata svih primjerenih primarnih istraživanja (randomiziranih kontroliranih pokusa ili opažajnih istraživanja) prema unaprijed utvrđenoj i jasnoj metodologiji.
META-ANALIZA – kvantitativna sinteza Proistječe iz statističke obradbe koja udružuje rezultate
dviju ili više neovisno objavljenih kliničkih studija, koje je prema ocjeni analitičara moguće kombinirati.
Dobiveni rezultati često se prikazuju grafički. Meta-analiza je jedan oblik sustavnoga pregleda, s tim da
se izbor studija suzi na samo jednu vrst istraživanja (prospektivna randomizirana ili opažajna) i njihovi se podatci obrade statistički zajedno, kao da se radilo o jednom istraživanju.
Vrijednost meta-analize izravno je ovisna o kvaliteti uključenih pojedinačnih studija, a omogućuje povećanje statističke snage, rješavanje dvojbenih rezultata kao i točniju procjenu učinka liječenja.
SEKUNDARNA ISTRAŽIVANJA
Kako čitamo dokaze?Primjer (MJA 2004;180:128-130): Četiri vrste liječenja provjerene su u usporedbi s placebom u kliničkim ispitivanjima. U nijednom ispitivanju nije bilo većih neželjenih učinaka. Rezultati ta 4 ispitivanja prikazani su na sljedeće načine:
A: 91,9% bolesnika u skupini koja je dobivala lijek je preživjelo, u usporedbi s 88,5% u skupini koja je dobivala placebo.
B: U bolesnika koji su dobivali lijek došlo je do 30% smanjenja rizika od smrti.
C: Smrtnost je smanjena za 3,4% u skupini koja je dobivala lijek.D: Jedna se smrt izbjegla na svakih 30 bolesnika koji su liječeni
lijekom.
Temeljem ovih izvješća, a pod pretpostavkom da novi lijekovi nisu preskupi, lijek iz kojeg ispitivanja biste odabrali za svoju kliničku praksu?
Kako čitamo dokaze?Mišljenje liječnika:
Više od 50% kliničara smatralo je da je najbolje u praksu uvesti lijekove iz ispitivanja B i D
B: U bolesnika koji su dobivali lijek došlo je do 30% smanjenja rizika od smrti. (najpopularniji format za predstavljanje rezultata)
D: U bolesnika koji su dobivali lijek došlo je do 30% smanjenja rizika od smrti.
Manje od 20% ih je smatralo da su najkorisniji lijekovi iz ispitivanja A i C
A: 91,9% bolesnika u skupinu koja je dobivala lijek je preživjelu, u usporedbi s 88,5% u skupini koja je dobivala placebo.
C: Smrtnost je smanjena za 3,4% u skupini koja je dobivala lijek.
Kako čitamo dokaze?Isto ispitivanje:
A: 91,9% bolesnika u skupinu koja je dobivala lijek je preživjelu, u usporedbi s 88,5% u skupini koja je dobivala placebo.
EVENT RATE (EER and CER)
B: U bolesnika koji su dobivali lijek došlo je do 30% smanjenja rizika od smrti.
RRR
C: Smrtnost je smanjena za 3,4% u skupini koja je dobivala lijek.ARR
D: Jedna se smrt izbjegla na svakih 30 bolesnika koji su liječeni lijekom.
NNT
Prikazivanje podataka
Događaj Kontrolna skupina
Pokusna skupina
DA a b
NE c dER = event rateRR = risk reduction
CER = a / (a + c)EER = b / (b + d)RRR = (CER – EER) / CERARR = CER – EERNNT = 1 / ARR
Porješka – treba pratiti ISHOD, a NE MEHANIZAM!!
Ishod označuje je li ili nije bolesnik imao koristi od zdravstvene skrbi koja mu je pružena.
Koja je mjera ishoda dobra kao pokazatelj
djelotvornosti?◦ Mora biti jasno mjerljiva◦ Mora se jednostavno definirati i odrediti◦ Mora biti se moći standardizirati za potrebe istraživanja
Što je to mjera ishoda?
Osoba je došla u kliniku sa svježim psećim ugrizom. Ugriz je izgledao čist i liječnik se pitao je li nužno profilaktički dati antibiotik.
Pretražio je MEDLINE i naišao na meta-analizu u kojoj
se tvrdilo da je prosječna stopa infekcije nakon psećega ugriza 14% i da su antibiotici prepolovili taj rizik.
EBM primjer - terapija
Prosječna stopa infekcije nakon psećega ugriza je 14%. Antibiotici su prepolovili taj rizik.
Prevedeno u ishode:
EBM primjer - terapija
na svakih 100 ljudi, liječenje antibioticima će spasiti 7 ljudi od infekcije
ili liječenje 14 ljudi koje je ugrizao pas spriječit će jednu infekciju.
NNT ili number needed to treat ili broj bolesnika koje je potrebno liječiti da bi se spriječio jedan nepovoljan ishod (infekcija, smrt, …)
Na temelju navedenoga liječnik je u dogovoru s pacijentom odlučio da ne će ugriz liječiti antibioticima.
EBM primjer - terapija
Procjena važnosti rezultata studije (jesu li opažene razlike slučajne ili ne).
Temelji se na nekoliko ključnih koncepata (ovise o vrsti studije) i jednostavnih izračuna.
U osnovi svakog izračuna je ISHOD (preživio/ne; bolestan/ne; ozdravio/ne …)
Mjere ishoda
U slučajevima kada želimo procijeniti učinkovitost neke intervencije – bila ona uzimanje lijekova ili neki drugi oblik liječenja (vježbanje, promjena ponašanja, …) rabimo posebne statističke parametre.
Terapija
Skupina ispitanikaDogađaj
Zbrojprisutan odsutan
Pokusna (terapija) a b a + b
Kontrolna c d c + d
Zbroj a + c b + d a+b+c+d
Liječenje – tablica izračuna
Smanjenje apsolutnog rizika(ARR ili absolute risk reduction)
ARR= rizik infekcije nakon psećega ugriza bez antibiotika - rizik infekcije nakon ugriza s antibioticima
Empirijske mjere ishoda - liječenje
14%-7%=7%
Na svakih 100 ljudi, liječenje antibioticima spasit će 7 ljudi od infekcije
NNT (number needed to treat ili broj bolesnika koje je potrebno liječiti da bi se spriječio jedan nepovoljan
ishod)
NNT= broj ukupno liječenih ljudi/broj ‘izliječenih’ ljudi(NNT=1/ARR=1/CER-EER)
Empirijske mjere ishoda - liječenje
100/7=14
Potrebno je liječiti 14 pacijenata koje je ugrizao pas da bi se spriječila jedna infekcija
Relativni rizik (RR ili relative risk)
RR= omjer rizika infekcije pri liječenju s antibioticima i rizika liječenja bez antibiotika
Empirijske mjere ishoda - liječenje
=0.07/0.14=0.5 (50%)
U razgovoru s bolesnicima bolje je navoditi ARR ili NNT. RR je teže objasniti, jer ne ovisi o broju pacijenata.
smanjenje relativnog rizika (RRR ili relative risk reduction)
RRR= 1- RR
Empirijske mjere ishoda - liječenje
=1-0.5=0.5 (50%)
Liječenje antibioticima smanjuje rizik od infekcije za 50%
Praktični zadatci – izračun NNT
Definicija:NNT je broj pacijenata koje treba liječiti da bi se spriječio jedan nepovoljan ishod. NNT je recipročna vrijednost smanjenja apsolutnog rizika (1/ARR)Kako se računa NNT:
NNT= EERCERARR
11
gdje jeCER – stopa ishoda (pojave) u kontrolnoj skupini (control group event rate)EER – stopa ishoda (pojave) u pokusnoj skupini (experimental group event rate)
Praktični zadatci – izračun NNT
Kliničko ispitivanje učinaka intenzivnoga liječenja šećerne bolesti na razvoj i napredovanje neuropatije pokazalo je da se neuropatija razvila u 9.6% pacijenata koji su u randomiziranom pokusu dobili uobičajenu njegu i u 2.8% onih koji su intenzivno liječeni. Broj pacijenata koje trebamo liječiti intenzivno da bismo prevenirali jedan dodatni slučaj neuropatije može se odrediti tako da se izračuna smanjenje apsolutnoga rizika:
ARR = CER – EER= 9,6% – 2,8% = 6,8% = 0,068NNT = 1/ARR = 1/0,068= 14.7 ≈ 15
Praktični zadatci – izračun NNT
Izračunajte sami:
U randomiziranom kliničkom pokusu koji je istraživao dugoročne ishode u bolesnika s moždanim ishodom koji su liječeni u jedinicama za liječenje moždanoga udara u usporedbi s onima liječenim u općim odjelima, stopa smrtnosti 5 godina nakon udara bila je 59.1% u pacijenata u posebnim jedinicama i 70.9% onih s općih odjela. Koliko se bolesnika treba liječiti u posebnim jedinicama da bismo spriječili još jednu dodatnu smrt?
Praktični zadatci – izračun NNT
P9 NutricionizamU studiji prevencije kardiovaskularnih bolesti, ispitanici koji su slučajnim odabirom raspodijeljeni u skupinu koja se hranila indo-mediteranskom dijetom, postotak koronarnih bolesti nakon 2 godine bio je 7.8%, a u skupini koja je uzimala uobičajenu prehranu taj postotak je bio 15.2%. Koliko ispitanika treba uzimati indo-mediteransku prehranu da bi se spriječio jedan dodatni slučaj kardiovaskularne bolesti?
Vrsta istraživanja Statistički pokazatelj
Istraživanja o učinku liječenja
smanjenje relativnog rizika (RRR)smanjenje apsolutnog rizika (ARR)broj bolesnika koje je potrebno liječiti kako bi se spriječio jedan nepovoljan ishod(NNT)stopa događaja u kontrolnoj skupini (CER)stopa događaja u ispitivanoj skupini (EER)
Dijagnostička istraživanja
osjetljivostspecifičnostomjer vjerojatnosti za pozitivan ili negativan ishod testa (±LR)točnostpozitivna prediktivna vrijednost (PPV)negativna prediktivna vrijednost (NPV)
Istraživanja etiologije
kohortna istraživanja – relativni rizik (RR)istraživanja parova – omjer izgleda (OR)
Prognostička istraživanja
Raspon pouzdanosti (95% CI)
Primjereni statistički pokazatelji za prikazivanje rezultata različitih vrsta istraživanja
Dijagnostička istraživanja u načelu su presječne studije.
Kao i svi postupci mjerenja, dijagnostički je test opterećen pogrješkama mjerenja, koje dovode do lažno pozitivnih rezultata (tj. zdravim ljudima biva pridružena medicinska dijagnoza) te lažno negativnih rezultata (tj. bolesni ljudi nisu dijagnosticirani).
Očito je da bismo željeli koristiti test bez lažno pozitivnih i lažno negativnih nalaza.
Da bismo procijenili učinkovitost novog testa, možemo koristiti nekoliko mjera učinka.
Statističke mjere ishoda za dijagnostičke testove
Osjetljivost (engl. sensitivity) testa je udio bolesnih osoba koje je test pravilno prepoznao kao “pozitivne” (tj. imaju bolest).
Specifičnost (engl. specificity) testa je udio zdravih ispitanika koji su pravilno prepoznati kao “negativni” (tj. nemaju bolest).
Omjer vjerojatnosti (engl. likelihood ratio) pozitivnog rezultata testa upućuje na vjerojatnost dobivanja pozitivnog testa u pojedinca koji je bolestan, u usporedbi s vjerojatnošću dobivanja pozitivnog testa u pojedinca koji nije bolestan.
Omjer vjerojatnosti negativnog rezultata testa upućuje na vjerojatnost dobivanja negativnog nalaza u bolesnog ispitanika prema vjerojatnosti dobivanja negativnog nalaza u zdravog ispitanika.
Osjetljivost i specifičnost
Nalaz opijata u mokraći
Rezultat novog laboratorijskog postupka
Ukupno
pozitivan (+) negativan (-)
Referentni postupak (HPLC)
pozitivan (+)
ispravno pozitivni nalazi (a)
lažno negativni nalazi (b)
uzorci mokraće koji sadrže opijate (a+b)
negativan (-)
lažno pozitivni nalazi (c)
ispravno negativni nalazi
(d
uzorci mokraće koji NE sadrže opijate (c+d)
Ukupno svi pozitivni nalazi (a+c
svi negativni nalazi (b+d)
svi uzorci u ispitivanju (a+b+c+d)
Tablica učestalosti (kontigencijska tablica) prisutnosti opijata u mokraći ispitanika mjerena dvama postupcima - referentnim i novim, ispitivanim
Pojam Opis IzračunUdio lažno pozitivnih nalaza(engl: proportion of false positive results)
Udio lažno pozitivnih nalaza u ukupnom broju zdravih ispitanika.Vjerojatnost da će zdravi imati pozitivan nalaz
c/(c+d)ili1-specifičnost
Udio lažno negativnih nalaza(engl: proportion of false negative results
Udio lažno pozitivnih nalaza u ukupnom broju bolesnih ispitanika.Vjerojatnost da će bolesni imati negativan nalaz.
b/(a+b)ili1-osjetljivost
Udio ispravnih nalaza(engl: proportion of true results)
Udio ispravno pozitivnih nalaza i ispravno negativnih nalaza u ukupnom broju ispitanika.Vjerojatnost točnog nalaza.
(a+d)/(a+b+c+d)
Čimbenici procjene valjanosti dijagnostičkog postupka-1
Pojam Opis IzračunOsjetljivost(engl: sensitivity)
Udio ispravno pozitivnih nalaza u ukupnom broju ispitanika.Vjerojatnost da će da će bolesni imati pozitivan nalaz tj. sposobnost test da točno otkrije pozitivne uzorke (bolesnike ili ispitanike koji doistaimaju promatrano obilježje).
a/(a+b)
Specifičnost(engl: specificity)
Udio ispravno negativnih nalaza u ukupnom broju zdravih ispitanika.Vjerojatnost da će zdravi imati negativan nalaz tj. sposobnost testa da točno otkrije zdrave, odnosno bolesnike u kojih je promatrano obilježje izočno
d/(c+d)
Omjer vjerojatnosti za pozitivan ishod testa(engl: likehood ratio for a positive test)
Omjer označuje koliko je puta pozitivan rezultata testa vjerojatniji u bolesnika nego u zdrava ispitanika.Izraz koji ujedinjuje osjetljivost i specifičnost uspoređujući vjerojatnost da će bolesni imati pozitivan nalaz (osjetljivost) i da će zdravi imati pozitivan nalaz (1-specifičnost).
[a(c+d)]/[c(a+b)]iliosjetljivost/1-specifičnost
Omjer vjerojatnosti za negativan ishod testa(engl: likehood ratio for a negative result)
Omjer označuje vjerojatnost negativnog rezultata testa u bolesnika u odnosu na zdrava ispitanika.Izraz koji ujedinjuje osjetljivost i specifičnost uspoređujući vjerojatnost da će bolesni imati negativan nalaz (1-osjetljivost) i da će zdravi imati negativan nalaz (specifičnost).
[b(c+d)]/[d(a+b)]ili1-osjetljivost/specifičnost
Čimbenici procjene valjanosti dijagnostičkog postupka-2
Pojam Opis IzračunPrevalencija bolesti(engl: prevalence of disease)
Udio bolesnih u populaciji (važan je za procjenu pozitivne i negativne prediktivne vrijednosti).Izražava stanje u populaciji i može se računati i tumačiti samo ukoliko je ispitivani uzorak reprezentativan
(a+b)/(a+b+c+d)
Pozitivna prediktivna vrijednost(engl: positive predictive value)
Udio ispravno pozitivnih nalaza u svim pozitivnim nalazima.Vjerojatnost da pozitivan rezultat znači bolest.
a/(a+c)
Negativna prediltivna vrijednost(engl: negative predictive value)
Udio ispravno negativnih nalaza u svim negativnim nalazima.Vjerojatnost da negativan rezultat označava izočnost bolesti.
d/(b+d)
Čimbenici procjene valjanosti dijagnostičkog postupka-3