Download - Referat DN Dian
-
8/18/2019 Referat DN Dian
1/21
BAB 1. PENDAHULUAN
Pada umumnya, nefropati diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis
pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap
(>300mg/24 jam atau >200µg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam
kurun aktu 3 sampai ! bulan" (# $P%) atau penurunan ke&epatan filtrasi
glomerulus dan peningkatan tekanan dara' arterial tetapi tanpa penyakit ginjal
lainnya atau penyakit kardioaskuler"(2 y) kondisi ini merupakan sala' satu
komplikasi diabete melitus yang paling serius dan paling sering menyebabkan
gagal ginjal stadium terminal (end stage renal disease) 'ampir diseluru' dunia"
*ekitar 40+ penderita *% adala' pasien %- dengan komplikasi nefropati
diabetik"(2)
%i .merika dan ropa, nefropati diabetik merupakan penyebab utama
gagal ginjal terminal" .ngka kejadian nefropati diabetik pada diabetes melitus tipe
# dan 2 sebanding, tetapi insiden pada tipe 2 sering lebi' besar daripada tipe #
karena jumla' pasien %- tipe 2 lebi' banyak daripada tipe #" %i .merika,
nefropati diabetik merupakan sala' satu penyebab kematian tertinggi di antara
semua komplikasi diabetes melitus, dan penyebab kematian tersering adala'
karena komplikasi kardioaskuler" (#)
efropati diabetik merupakan komplikasi mikroaskuler tersering yang
terjadi pada penderita %- di .merika dan ropa" *ekitar 20+ sampai 30+
penderita kasus %- akan berkembang menjadi kasus nefropati diabetik" *etela'
20 ta'un onset nefropati, 20+ penderita %- akan mengalami gagal ginjal
terminal" *eiring dengan meningkatnya prealensi %-, diperkirakan prealensi
nefropati diabetik pun akan semakin meningkat" (2)
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
-
8/18/2019 Referat DN Dian
2/21
2.1 DEFINISI
efropati diabetik merupakan kelainan degeneratif askuler ginjal,
mempunyai 'ubungan dengan gangguan metabolisme karbo'idrat atau
intoleransi glukosa" Pada umumnya, nefropati diabetik didefinisikan sebagai
sindrom klinis pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria
menetap (>300 mg/24 jam atau > 200 µg/menit) pada minimal 2 kali
pemeriksaan dalam kurun aktu 3 sampai ! bulan"(#)
.da fase nefropati diabetika" 1ase $, adala' 'iperfiltrasi dengan
peningkatan 1, . (albumin e&retion rate) dan 'ipertropi ginjal" 1ase $$
eksresi albumin relatif normal (30mg/24jam) se&ara klinis belum tampak
kelainan yang berarti, laju glomerulus tetap meningkat" 1ase $$$, terdapat
mikro albuminuria (305300mg/24jam)" 6aju filtrasi glomerulus meningkat atau
dapat menurun sampai derajat normal" 7ekanan dara' mulai meningkat" 1ase
$8, dipsti&k positif proteinuria, eksresi albumin >300mg/24jam, pada fase ini
terjadi penurunan 1 dan 'ipertensi" 1ase 8 merupakan End Stage Renal
Disease (*%), dialisa biasanya dimulai ketika 1nya suda' turun sampai
#ml/mnt"(#)
2.2 EPIDEMIOLOGI
efropati diabetik merupakan komplikasi mikroaskular diabetes
mellitus" Pada sebagian penderita komplikasi ini berlanjut menjadi gagal ginjal
terminal yang memerlukan pengobatan &u&i dara' atau transplantasi ginjal"di
dalam laporan per'impunan nefrologi $ndonesia (P1$) ta'un #99,
disebutkan ba'a nefropati diabetik menduduki urutan nomer tiga (#!,#+)
setela' glomerulonefritis kronik (30,#+) dan pielonefrotis kronik (#:,# +)
sebagai penyebab paling sering gagal ginjal terminal yang memerlukan &u&i
dara' di $ndonesia"tingginya prealensi nefropati diabetik sebagai penyebab
gagal ginjal terminal juga menjadi masala' dinegara lain" %easa ini, 3 +
penderita gagal ginjal terminal yang menjalani &u&i dara' di amerika
disebabkan ole' nefropati diabetik" 6aporan di eropa menyebutkan prealensi
sebesar #+"prealensi di *ingapura pada ta'un #992 adala' 2+" Perbedaan
2
-
8/18/2019 Referat DN Dian
3/21
-
8/18/2019 Referat DN Dian
4/21
Be%e&a"a "e#e,i$ia# e#e!ka# '!%!#(a# )ak$*& (e#e$ika $i"e a#$i(e#
HLA de#(a# ke+adia# #e)&*"a$i dia%e$ik. Ke,*"*k "e#de&i$a dia%e$es
de#(a# #e)&*"a$i ,e%i' se&i#( e"!#-ai A( $i"e HLAB
%. G,!k*se T&a#s"*&$e& GLUT0
Se$ia" "e#de&i$a DM -a#( e"!#-ai GLUT 1/ e"!#-ai "*$e#si
!#$!k e#da"a$ #e)&*"a$i dia%e$ik.
4. Hi"e&(,ikeia
/. K*#s!si "&*$ei# 'e5a#i
2./ PATOFISIOLOGI
efropati diabetik pada indiidu dengan %- tipe # aalnya di&irikan ole'
penebalan membran basal tubular dan glomerular, dengan ekspansi mesangial
progresif menyebabkan penurunan progresif dari permukaan filtrasi glomerular"
Aersamaan dengan itu, peruba'an morfologi interstisial juga terjadi, beserta
'ialinisasi dari arteriol aferen dan eferen glomerulus" kspansi mesangial dapat
difus (glomerulosklerosis diabetik) atau dengan bidang ekspansi mesangial yang
suda' ditandai, membentuk Bona berbentuk bundar dan fibriler, dengan inti di
palisade (glomerulosklerosis nodular, nodus
-
8/18/2019 Referat DN Dian
5/21
Penggunaan .? in'ibitor meng'asilkan ekspresi nep'rine pada tingkat yang
sama dengan indiidu dengan %- tanpa nefropati diabetik"(!)
%alam subkelompok pasien dengan %-, 'ilangnya fungsi ginjal
menda'ului perkembangan mikroalbuminuria"
-
8/18/2019 Referat DN Dian
6/21
mesangial, penebalan membran basal glomerulus dan kerusakan podosit"
.lbuminuria juga mengaktifkan serangkaian jalur inflamasi melalui sel tubular
dan mendukung proses ini" *elain itu, stres mekanis yang di'asilkan dari
'iperperfusi ginjal menyebabkan pelepasan sitokin (715 E ), faktor pertumbu'an
(81, 715 F #), kolesterol dan trigliserida lokal yang menginduksi akumulasi
protein dari matriks ekstraseluler, yang mengara' ke ekspansi mesangial dan
glomerulosklerosis" Penurunan 715F # dengan meng'alangi sistem renin5
angiotensin5aldosteron meng'ambat perkembangan nefropati diabetik dan
memperta'ankan morfologi glomerular"(6)
2" @iperglikemia %an Produk 6anjutan %ari likosilasi on5nBimatik
@iperglikemia persisten merupakan faktor risiko yang kuat untuk nefropati
diabetik dan menyebabkan proliferasi sel mesangial dan matriksnya, serta
penebalan membran basal" @iperglikemia meningkatkan ekspresi vascular
endothelial growth factor (81) di podosit, menyebabkan peningkatan
permeabilitas askular" @iperglikemia juga meningkatkan produk generasi lanjut
glikosilasi non5enBimatik dari protein melalui aktiasi jalur reduktase aldol dan
protein kinase ? (P
-
8/18/2019 Referat DN Dian
7/21
1aktor inflamasi juga terlibat dalam pengembangan lesi tubulointerstitial,
dan mun&ul untuk membentuk akumulasi makrofag di &ela' tubular pada 'ean
model yang diran&ang untuk belajar nefropati diabetik" -akrofag juga
memproduksi radikal bebas, sitokin inflamasi dan protease yang menginduksi
kerusakan tubular" 6ebi' jau' lagi, glomerulus dan sel5sel ginjal juga
memproduksi serangkaian faktor inflamasi ketika mereka di'adapkan pada
'iperfiltrasi glomerulus dan meningkatnya D., mengintensifkan proses ini"(6)
7eori patogenesis nefropati diabetik menurut 8iberti (=);
#" @iperglikemia
%iabetes ?ontrol and ?ompli&ation 7rial (%??7) dalam penelitiannya
mengatakan ba'a penurunan kadar glukosa dara' dan kadar @b.#& pada
penderita %- tipe # dapat menurunkan resiko perkembangan nefropati diabetik"
Perbaikan kontrol glukosa pada penderita %- tipe 2 dapat men&ega' kejadian
mikroalbuminuria"
-
8/18/2019 Referat DN Dian
8/21
dalam meruba' glukosa menjadi sorbitol" Aila kadar glukosa dara' meningkat
maka sorbitol akan meningkat dalam sel ginjal dan akan mengakibatkan
berkurangnya kadar mioinositol, yang akan mengganggu osmoregulasi sel
se'ingga 'ingga sel itu rusak"
4" lukotoksisitas
-
8/18/2019 Referat DN Dian
9/21
menyebabkan kerusakan dari tubulo5interstisiel dan ak'irnya terjadi renal s&arring
dan insufisiensi"
Pada diabetes, peruba'an pertama yang terli'at pada ginjal adala'
pembesaran ukuran ginjal dan 'iperfiltrasi" lukosa yang difiltrasi akan
direabsorbsi ole' tubulus dan sekaligus membaa natrium, bersamaan dengan
efek insulin (eksogen pada $%%- dan endogen pada $%%-) yang merangsang
reabsorbsi tubuler natrium, akan menyebabkan olume ekstrasel meningkat,
terjala' 'iperfiltrasi" Pada diabetes, arteriole eferen, lebi' sensitie ter'adap
pengaru' angiotensin $$ dibanding arteriole aferen,dan mungkin inila' yang dapat
menerangkan mengapa pada diabetes yang tidak terkendali tekanan
intraglomeruler naik dan ada 'iperfiltrasi glomerus"(:)
2.6 GAMBARAN KLINIK
Progresifitas kelainan ginjal pada diabetes militus tipe $ ($%%-) dapat dibedakan
dalam ta'ap (9);
#" *tadium $ ( Hyperfiltration-Hypertrophy Stage)
*e&ara klinik pada ta'ap ini akan dijumpai;
@iperfiltrasi; meningkatnya laju filtrasi glomerulus men&apai 2050+ diatas
nilai normal menurut usia"
@ipertrofi ginjal, yang dapat dili'at melaui foto sinar "
lukosuria disertai poliuria"
-ikroalbuminuria lebi' dari 20 dan kurang dari 200 ug/min"
2" *tadium $$ (Silent Stage)
%itandai dengan;
-ikroalbuminuria normal atau mendekati normal (20ug/min)" *ebagian penderita menunjukkan penurunan laju filtrasi glomerulus ke
normal"
.al kerusakan struktur ginjal
3" *tadium $$$ ( Incipient ephropathy Stage)
*tadium ini ditandai dengan;
.alnya dijumpai 'iperfiltrasi yang menetap yang selanjutnya mulai
menurun
9
-
8/18/2019 Referat DN Dian
10/21
-ikroalbuminuria 20 sampai 200ug/min yang setara dengan eksresi protein
305300mg/24j" .al @ipertensi"
4" *tadium $8 (!vert ephroathy Stage)
*tadium ini ditandai dengan;
Proteinuria menetap (> 0,gr/24j)"
@ipertensi
Penurunan laju filtrasi glomerulus"
" *tadium 8 ( End Stage Renal "ailure)
Pada stadium ini laju filtrasi glomerulus suda' mendekati nol dan dijumpai
fibrosis ginjal" ata5rata dibutu'kan aktu#5#= ta'un untuk sampai padastadium $8 dan 5= ta'un kemudian akan sampai stadium8"
.da perbedaan gambaran klinik dan patofisiologi nefropati diabetika antara
diabetes mellitus tipe $ ($%%-) dan tipe $$ ($%%-)"
-ikroalbuminuria seringkali dijumpai pada $%%- saat diagnosis
ditegakkan dan keadaan ini seringkali reersibel dengan perbaikan status
metaboliknya" .danya mikroalbuminuria pada %- tipe $$ merupakan
prognosis yang buruk"
Ta'a" K*#disi Gi#+a, AER LFG TD P&*(#*sis
# @ipertrofi
@iperfungsi
↑ eersibel
2 200
mg/menit
enda' @ipertensi -ungkin
bisa
stabilisasi
Dremia 7inggi
/enda'
#0
ml/menit
@ipertensi
-
8/18/2019 Referat DN Dian
11/21
2,mg/dl"(#0)
%ata yang didapatkan pada pasien antara lain pada;
#" .namnesis
%ari anamnesis kita dapatkan gejala5gejala k'as maupun kelu'an tidak k'as
dari gejala penyakit diabetes"
-
8/18/2019 Referat DN Dian
12/21
-
8/18/2019 Referat DN Dian
13/21
ml/menit/#,=3m2, kemudian
tiap ta'un atau lebi' sering"
-
8/18/2019 Referat DN Dian
14/21
Pengendalian 'iperglikemia merupakan langka' penting untuk men&ega'
atau mengurangi semua komplikasi makroangiopati dan mikroangiopati"
#) %iet
%iet 'arus sesuai dengan rekomendasi dari *ub Dnit ndokrinologi K
-etabolisme, misalnya diet k'usus untuk pasien dengan obesitas" 8ariasi
diet dengan pembatasan protein 'eani, ini bersifat indiidual tergantung
dari penyakit penyerta, misalnya ;
5 @iperkolesterolemia
5 Drolitiasis (misal batu kalsium)
5 @iperurikemia dan artritis out
5 @ipertensi esensial
2) Pengendalian @iperglikemia
a) $nsulin
Jptimalisasi terapi insulin eksogen sangat penting
ormalisasi metabolisme seluler dapat men&ega' penimbunan
toksin seluler (polyol) dan metabolitnya (myoino&itol)
$nsulin dapat men&ega' kerusakan glomerulus
-en&ega' dan mengurangi glikolisis protein glomerulus yangdapat menyebabkan penebalan membran basal dan 'ilangnya
kemampuan untuk seleksi protein dan kerusakan glomerulus
(permsele&tiity)"
-emperbaiki fatal tubulus proksimal dan men&ega' reabsorpsi
glukosa sebagai pen&etus nefromegali"
-
8/18/2019 Referat DN Dian
15/21
b)" liminasi dari tubu' melalui ginjal atau 'epar"
&)" Perbedaan efek peng'ambat ter'adap arterial smoot' mus&le &ell
(.*-?)"
d)" etensi aH se'ingga menyebabkan 'ipertensi"
b" Pengendalian @ipertensi
Pengelolaan 'ipertensi pada diabetes sering mengalami kesulitan
ber'ubungan dengan banyak faktor antara lain ; (a) efikasi obat
anti'ipertensi sering mengalami peruba'an, (b) kenaikan risiko efek
samping, (&) 'iperglikemia sulit dikendalikan, (d) kenaikan lipid serum"
*asaran terapi 'ipertensi terutama mengurangi/men&ega' angka
morbiditas dan mortalitas penyakit sistem kardioaskuler dan men&ega'
nefropati diabetik" Pemili'an obat anti'ipertensi lebi' terbatas dibandingkan
dengan pasien enBim angiotensin5&orerting (.?)
#) olongan Peng'ambat nBim .ngiotensin5?oerting (.?)
@asil studi initro pada manusia peng'ambat .? dapat mempengaru'i
efek .ng5$$ (sirkulasi dan jaringan)"
2) olongan .ntagonis
-
8/18/2019 Referat DN Dian
16/21
*uda' lebi' L abad (0 ta'un) diketa'ui ba'a diet renda'
protein (%P) men&ega' progresiitas perjalanan penyakit dari penyakit
ginjal eksperimen, tetapi mekanismenya masi' belum jelas"
Pembatasan konsumsi protein 'eani (0,!50,: per kg AA per 'ari)
dapat mengurangi nefromegali, memperbaiki struktur ginjal pada
nefropati diabetik (%) stadium dini @ipotesis %P untuk men&ega'
progresiitas kerusakan ginjal;
a) fek 'emodinamik
Peruba'an 'emodinamik intrarenal terutama penurunan 61, plasma
flo rate (M) dan perbedaan tekanan5tekanan 'idrolik transkapiler,
berak'ir dengan penurunan tekanan kapiler glomerulus (P? I
capillarry glomerular preessure)
b) fek non5'emodinamik
-emperbaiki selektiitas glomerulus
-
8/18/2019 Referat DN Dian
17/21
Pembentukan transforming grot' fa&tor beta (715b dan platelet5
deried grot' fa&tors (P%1)"
-
8/18/2019 Referat DN Dian
18/21
%P (0,!50,: gram per kg AA per 'ari) sangat penting untuk
men&ega' progresiitas penurunan faal ginjal"
b) Jbat anti'ipertensi
*emua obat anti'ipertensi dapat menurunkan tekanan dara' sistemik,
tetapi tidak semua obat anti'ipertensi mempunyai potensi untuk
mengurangi ekskresi proteinuria"
Peng'ambat .?
Aanyak laporan uji klinis memperli'atkan peng'ambat .? paling
efektif untuk mengurangi albuminuria dibandingkan dengan obat
anti'ipertensi lainnya" .ntagonis kalsium
6aporan studi meta5analysis memperli'atkan antagonis kalsium
golongan nifedipine kurang efektif sebagai nantiproteinuri& agent
pada nefropati diabetik dan nefropati non5diabetik"
-
8/18/2019 Referat DN Dian
19/21
%ianjurkan golongan simastatin karena dapat mengurangi konsentrasi
kolesterol56%6"
3. Ne)&*"a$i Dia%e$ik Ta'a" Ak'i& End Stage Diabetic Nephropathy0
agal ginjal termasuk (7) diabetik" *aat dimulai (inisiasi)
program terapi pengganti ginjal sedikit berlainan pada 7 diabetik dan
7 non5diabetik karena faktor indeks komorbiditas" Pemili'an ma&am
terapi pengganti ginjal yang bersifat indiidual tergantung dari umur,
penyakit penyerta dan faktor indeks ko5morbiditas"
BAB 3. PENUTUP
19
-
8/18/2019 Referat DN Dian
20/21
3.1 Kesi"!,a#
efropati diabetik merupakan kelainan degeneratif askuler ginjal yang
ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau > 200 µg/menit)
pada minimal 2 kali pemeriksaan dalam kurun aktu 3 sampai ! bulan" .pabila
tanda5tanda tersebut dapat diketa'ui se&ara dini, penderita bisa mendapat bantuan
untuk menguba' atau menyesuaikan gaya 'idup agar bisa lebi' memperlambat
kegagalan tersebut, atau ba'kan meng'entikan kegagalan ginjal tersebut,
tergantung dari penyebabnya"
7ujuan pengelolaan nefropati diabetik adala' men&ega' atau menunda
progresifitas penyakit ginjal dan memperbaiki kualitas 'idup pasien sebelum
menjadi gagal ginjal terminal"
DAFTAR PUSTAKA
20
-
8/18/2019 Referat DN Dian
21/21
#" .skandar, #99:" efropati Diabeti$ dan Disfungsi Endotel %Delapan "a$tor
&atogeni$ dan 'erapi(" *urabaya, .irlangga"
)* .meri&an %iabetes .sso&iation" #994" Standards of medical care for patients
with diabetes mellitus" %iabetes ?are ; pp" !#!5!23"
+* ully oesli,ndang *usalit,Gusman %jafar * efropati Diabeti$ " %alam ;
*lamet *uyono,dkk"Auku .jar $lmu Penyakit %alam Gilid $$,disi 3, Gakarta,
AP 1