referat dn dian

8/18/2019 Referat DN Dian

1/21

BAB 1. PENDAHULUAN

Pada umumnya, nefropati diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis

pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap

(>300mg/24 jam atau >200µg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam

kurun aktu 3 sampai ! bulan" (# $P%) atau penurunan ke&epatan filtrasi

glomerulus dan peningkatan tekanan dara' arterial tetapi tanpa penyakit ginjal

lainnya atau penyakit kardioaskuler"(2 y) kondisi ini merupakan sala' satu

komplikasi diabete melitus yang paling serius dan paling sering menyebabkan

gagal ginjal stadium terminal (end stage renal disease) 'ampir diseluru' dunia"

*ekitar 40+ penderita *% adala' pasien %- dengan komplikasi nefropati

diabetik"(2)

%i .merika dan ropa, nefropati diabetik merupakan penyebab utama

gagal ginjal terminal" .ngka kejadian nefropati diabetik pada diabetes melitus tipe

# dan 2 sebanding, tetapi insiden pada tipe 2 sering lebi' besar daripada tipe #

karena jumla' pasien %- tipe 2 lebi' banyak daripada tipe #" %i .merika,

nefropati diabetik merupakan sala' satu penyebab kematian tertinggi di antara

semua komplikasi diabetes melitus, dan penyebab kematian tersering adala'

karena komplikasi kardioaskuler" (#)

efropati diabetik merupakan komplikasi mikroaskuler tersering yang

terjadi pada penderita %- di .merika dan ropa" *ekitar 20+ sampai 30+

penderita kasus %- akan berkembang menjadi kasus nefropati diabetik" *etela'

20 ta'un onset nefropati, 20+ penderita %- akan mengalami gagal ginjal

terminal" *eiring dengan meningkatnya prealensi %-, diperkirakan prealensi

nefropati diabetik pun akan semakin meningkat" (2)

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA


2/21

2.1 DEFINISI

efropati diabetik merupakan kelainan degeneratif askuler ginjal,

mempunyai 'ubungan dengan gangguan metabolisme karbo'idrat atau

intoleransi glukosa" Pada umumnya, nefropati diabetik didefinisikan sebagai

sindrom klinis pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria

menetap (>300 mg/24 jam atau > 200 µg/menit) pada minimal 2 kali

pemeriksaan dalam kurun aktu 3 sampai ! bulan"(#)

.da fase nefropati diabetika" 1ase $, adala' 'iperfiltrasi dengan

peningkatan 1, . (albumin e&retion rate) dan 'ipertropi ginjal" 1ase $$

eksresi albumin relatif normal (30mg/24jam) se&ara klinis belum tampak

kelainan yang berarti, laju glomerulus tetap meningkat" 1ase $$$, terdapat

mikro albuminuria (305300mg/24jam)" 6aju filtrasi glomerulus meningkat atau

dapat menurun sampai derajat normal" 7ekanan dara' mulai meningkat" 1ase

$8, dipsti&k positif proteinuria, eksresi albumin >300mg/24jam, pada fase ini

terjadi penurunan 1 dan 'ipertensi" 1ase 8 merupakan End Stage Renal

Disease (*%), dialisa biasanya dimulai ketika 1nya suda' turun sampai

#ml/mnt"(#)

2.2 EPIDEMIOLOGI

efropati diabetik merupakan komplikasi mikroaskular diabetes

mellitus" Pada sebagian penderita komplikasi ini berlanjut menjadi gagal ginjal

terminal yang memerlukan pengobatan &u&i dara' atau transplantasi ginjal"di

dalam laporan per'impunan nefrologi $ndonesia (P1$) ta'un #99,

disebutkan ba'a nefropati diabetik menduduki urutan nomer tiga (#!,#+)

setela' glomerulonefritis kronik (30,#+) dan pielonefrotis kronik (#:,# +)

sebagai penyebab paling sering gagal ginjal terminal yang memerlukan &u&i

dara' di $ndonesia"tingginya prealensi nefropati diabetik sebagai penyebab

gagal ginjal terminal juga menjadi masala' dinegara lain" %easa ini, 3 +

penderita gagal ginjal terminal yang menjalani &u&i dara' di amerika

disebabkan ole' nefropati diabetik" 6aporan di eropa menyebutkan prealensi

sebesar #+"prealensi di *ingapura pada ta'un #992 adala' 2+" Perbedaan

2


3/21


4/21

Be%e&a"a "e#e,i$ia# e#e!ka# '!%!#(a# )ak$*& (e#e$ika $i"e a#$i(e#

HLA de#(a# ke+adia# #e)&*"a$i dia%e$ik. Ke,*"*k "e#de&i$a dia%e$es

de#(a# #e)&*"a$i ,e%i' se&i#( e"!#-ai A( $i"e HLAB

%. G,!k*se T&a#s"*&$e& GLUT0

Se$ia" "e#de&i$a DM -a#( e"!#-ai GLUT 1/ e"!#-ai "*$e#si

!#$!k e#da"a$ #e)&*"a$i dia%e$ik.

4. Hi"e&(,ikeia

/. K*#s!si "&*$ei# 'e5a#i

2./ PATOFISIOLOGI

efropati diabetik pada indiidu dengan %- tipe # aalnya di&irikan ole'

penebalan membran basal tubular dan glomerular, dengan ekspansi mesangial

progresif menyebabkan penurunan progresif dari permukaan filtrasi glomerular"

Aersamaan dengan itu, peruba'an morfologi interstisial juga terjadi, beserta

'ialinisasi dari arteriol aferen dan eferen glomerulus" kspansi mesangial dapat

difus (glomerulosklerosis diabetik) atau dengan bidang ekspansi mesangial yang

suda' ditandai, membentuk Bona berbentuk bundar dan fibriler, dengan inti di

palisade (glomerulosklerosis nodular, nodus


5/21

Penggunaan .? in'ibitor meng'asilkan ekspresi nep'rine pada tingkat yang

sama dengan indiidu dengan %- tanpa nefropati diabetik"(!)

%alam subkelompok pasien dengan %-, 'ilangnya fungsi ginjal

menda'ului perkembangan mikroalbuminuria"


6/21

mesangial, penebalan membran basal glomerulus dan kerusakan podosit"

.lbuminuria juga mengaktifkan serangkaian jalur inflamasi melalui sel tubular

dan mendukung proses ini" *elain itu, stres mekanis yang di'asilkan dari

'iperperfusi ginjal menyebabkan pelepasan sitokin (715 E ), faktor pertumbu'an

(81, 715 F #), kolesterol dan trigliserida lokal yang menginduksi akumulasi

protein dari matriks ekstraseluler, yang mengara' ke ekspansi mesangial dan

glomerulosklerosis" Penurunan 715F # dengan meng'alangi sistem renin5

angiotensin5aldosteron meng'ambat perkembangan nefropati diabetik dan

memperta'ankan morfologi glomerular"(6)

2" @iperglikemia %an Produk 6anjutan %ari likosilasi on5nBimatik

@iperglikemia persisten merupakan faktor risiko yang kuat untuk nefropati

diabetik dan menyebabkan proliferasi sel mesangial dan matriksnya, serta

penebalan membran basal" @iperglikemia meningkatkan ekspresi vascular

endothelial growth factor (81) di podosit, menyebabkan peningkatan

permeabilitas askular" @iperglikemia juga meningkatkan produk generasi lanjut

glikosilasi non5enBimatik dari protein melalui aktiasi jalur reduktase aldol dan

protein kinase ? (P


7/21

1aktor inflamasi juga terlibat dalam pengembangan lesi tubulointerstitial,

dan mun&ul untuk membentuk akumulasi makrofag di &ela' tubular pada 'ean

model yang diran&ang untuk belajar nefropati diabetik" -akrofag juga

memproduksi radikal bebas, sitokin inflamasi dan protease yang menginduksi

kerusakan tubular" 6ebi' jau' lagi, glomerulus dan sel5sel ginjal juga

memproduksi serangkaian faktor inflamasi ketika mereka di'adapkan pada

'iperfiltrasi glomerulus dan meningkatnya D., mengintensifkan proses ini"(6)

7eori patogenesis nefropati diabetik menurut 8iberti (=);

#" @iperglikemia

%iabetes ?ontrol and ?ompli&ation 7rial (%??7) dalam penelitiannya

mengatakan ba'a penurunan kadar glukosa dara' dan kadar @b.#& pada

penderita %- tipe # dapat menurunkan resiko perkembangan nefropati diabetik"

Perbaikan kontrol glukosa pada penderita %- tipe 2 dapat men&ega' kejadian

mikroalbuminuria"


8/21

dalam meruba' glukosa menjadi sorbitol" Aila kadar glukosa dara' meningkat

maka sorbitol akan meningkat dalam sel ginjal dan akan mengakibatkan

berkurangnya kadar mioinositol, yang akan mengganggu osmoregulasi sel

se'ingga 'ingga sel itu rusak"

4" lukotoksisitas


9/21

menyebabkan kerusakan dari tubulo5interstisiel dan ak'irnya terjadi renal s&arring

dan insufisiensi"

Pada diabetes, peruba'an pertama yang terli'at pada ginjal adala'

pembesaran ukuran ginjal dan 'iperfiltrasi" lukosa yang difiltrasi akan

direabsorbsi ole' tubulus dan sekaligus membaa natrium, bersamaan dengan

efek insulin (eksogen pada $%%- dan endogen pada $%%-) yang merangsang

reabsorbsi tubuler natrium, akan menyebabkan olume ekstrasel meningkat,

terjala' 'iperfiltrasi" Pada diabetes, arteriole eferen, lebi' sensitie ter'adap

pengaru' angiotensin $$ dibanding arteriole aferen,dan mungkin inila' yang dapat

menerangkan mengapa pada diabetes yang tidak terkendali tekanan

intraglomeruler naik dan ada 'iperfiltrasi glomerus"(:)

2.6 GAMBARAN KLINIK

Progresifitas kelainan ginjal pada diabetes militus tipe $ ($%%-) dapat dibedakan

dalam ta'ap (9);

#" *tadium $ ( Hyperfiltration-Hypertrophy Stage)

*e&ara klinik pada ta'ap ini akan dijumpai;

@iperfiltrasi; meningkatnya laju filtrasi glomerulus men&apai 2050+ diatas

nilai normal menurut usia"

@ipertrofi ginjal, yang dapat dili'at melaui foto sinar "

lukosuria disertai poliuria"

-ikroalbuminuria lebi' dari 20 dan kurang dari 200 ug/min"

2" *tadium $$ (Silent Stage)

%itandai dengan;

-ikroalbuminuria normal atau mendekati normal (20ug/min)" *ebagian penderita menunjukkan penurunan laju filtrasi glomerulus ke

normal"

.al kerusakan struktur ginjal

3" *tadium $$$ ( Incipient ephropathy Stage)

*tadium ini ditandai dengan;

.alnya dijumpai 'iperfiltrasi yang menetap yang selanjutnya mulai

menurun

9


10/21

-ikroalbuminuria 20 sampai 200ug/min yang setara dengan eksresi protein

305300mg/24j" .al @ipertensi"

4" *tadium $8 (!vert ephroathy Stage)

*tadium ini ditandai dengan;

Proteinuria menetap (> 0,gr/24j)"

@ipertensi

Penurunan laju filtrasi glomerulus"

" *tadium 8 ( End Stage Renal "ailure)

Pada stadium ini laju filtrasi glomerulus suda' mendekati nol dan dijumpai

fibrosis ginjal" ata5rata dibutu'kan aktu#5#= ta'un untuk sampai padastadium $8 dan 5= ta'un kemudian akan sampai stadium8"

.da perbedaan gambaran klinik dan patofisiologi nefropati diabetika antara

diabetes mellitus tipe $ ($%%-) dan tipe $$ ($%%-)"

-ikroalbuminuria seringkali dijumpai pada $%%- saat diagnosis

ditegakkan dan keadaan ini seringkali reersibel dengan perbaikan status

metaboliknya" .danya mikroalbuminuria pada %- tipe $$ merupakan

prognosis yang buruk"

Ta'a" K*#disi Gi#+a, AER LFG TD P&*(#*sis

# @ipertrofi

@iperfungsi

↑ eersibel

2 200

mg/menit

enda' @ipertensi -ungkin

bisa

stabilisasi

Dremia 7inggi

/enda'

#0

ml/menit

@ipertensi


11/21

2,mg/dl"(#0)

%ata yang didapatkan pada pasien antara lain pada;

#" .namnesis

%ari anamnesis kita dapatkan gejala5gejala k'as maupun kelu'an tidak k'as

dari gejala penyakit diabetes"


12/21


13/21

ml/menit/#,=3m2, kemudian

tiap ta'un atau lebi' sering"


14/21

Pengendalian 'iperglikemia merupakan langka' penting untuk men&ega'

atau mengurangi semua komplikasi makroangiopati dan mikroangiopati"

#) %iet

%iet 'arus sesuai dengan rekomendasi dari *ub Dnit ndokrinologi K

-etabolisme, misalnya diet k'usus untuk pasien dengan obesitas" 8ariasi

diet dengan pembatasan protein 'eani, ini bersifat indiidual tergantung

dari penyakit penyerta, misalnya ;

5 @iperkolesterolemia

5 Drolitiasis (misal batu kalsium)

5 @iperurikemia dan artritis out

5 @ipertensi esensial

2) Pengendalian @iperglikemia

a) $nsulin

Jptimalisasi terapi insulin eksogen sangat penting

ormalisasi metabolisme seluler dapat men&ega' penimbunan

toksin seluler (polyol) dan metabolitnya (myoino&itol)

$nsulin dapat men&ega' kerusakan glomerulus

-en&ega' dan mengurangi glikolisis protein glomerulus yangdapat menyebabkan penebalan membran basal dan 'ilangnya

kemampuan untuk seleksi protein dan kerusakan glomerulus

(permsele&tiity)"

-emperbaiki fatal tubulus proksimal dan men&ega' reabsorpsi

glukosa sebagai pen&etus nefromegali"


15/21

b)" liminasi dari tubu' melalui ginjal atau 'epar"

&)" Perbedaan efek peng'ambat ter'adap arterial smoot' mus&le &ell

(.*-?)"

d)" etensi aH se'ingga menyebabkan 'ipertensi"

b" Pengendalian @ipertensi

Pengelolaan 'ipertensi pada diabetes sering mengalami kesulitan

ber'ubungan dengan banyak faktor antara lain ; (a) efikasi obat

anti'ipertensi sering mengalami peruba'an, (b) kenaikan risiko efek

samping, (&) 'iperglikemia sulit dikendalikan, (d) kenaikan lipid serum"

*asaran terapi 'ipertensi terutama mengurangi/men&ega' angka

morbiditas dan mortalitas penyakit sistem kardioaskuler dan men&ega'

nefropati diabetik" Pemili'an obat anti'ipertensi lebi' terbatas dibandingkan

dengan pasien enBim angiotensin5&orerting (.?)

#) olongan Peng'ambat nBim .ngiotensin5?oerting (.?)

@asil studi initro pada manusia peng'ambat .? dapat mempengaru'i

efek .ng5$$ (sirkulasi dan jaringan)"

2) olongan .ntagonis


16/21

*uda' lebi' L abad (0 ta'un) diketa'ui ba'a diet renda'

protein (%P) men&ega' progresiitas perjalanan penyakit dari penyakit

ginjal eksperimen, tetapi mekanismenya masi' belum jelas"

Pembatasan konsumsi protein 'eani (0,!50,: per kg AA per 'ari)

dapat mengurangi nefromegali, memperbaiki struktur ginjal pada

nefropati diabetik (%) stadium dini @ipotesis %P untuk men&ega'

progresiitas kerusakan ginjal;

a) fek 'emodinamik

Peruba'an 'emodinamik intrarenal terutama penurunan 61, plasma

flo rate (M) dan perbedaan tekanan5tekanan 'idrolik transkapiler,

berak'ir dengan penurunan tekanan kapiler glomerulus (P? I

capillarry glomerular preessure)

b) fek non5'emodinamik

-emperbaiki selektiitas glomerulus


17/21

Pembentukan transforming grot' fa&tor beta (715b dan platelet5

deried grot' fa&tors (P%1)"


18/21

%P (0,!50,: gram per kg AA per 'ari) sangat penting untuk

men&ega' progresiitas penurunan faal ginjal"

b) Jbat anti'ipertensi

*emua obat anti'ipertensi dapat menurunkan tekanan dara' sistemik,

tetapi tidak semua obat anti'ipertensi mempunyai potensi untuk

mengurangi ekskresi proteinuria"

Peng'ambat .?

Aanyak laporan uji klinis memperli'atkan peng'ambat .? paling

efektif untuk mengurangi albuminuria dibandingkan dengan obat

anti'ipertensi lainnya" .ntagonis kalsium

6aporan studi meta5analysis memperli'atkan antagonis kalsium

golongan nifedipine kurang efektif sebagai nantiproteinuri& agent

pada nefropati diabetik dan nefropati non5diabetik"


19/21

%ianjurkan golongan simastatin karena dapat mengurangi konsentrasi

kolesterol56%6"

3. Ne)&*"a$i Dia%e$ik Ta'a" Ak'i& End Stage Diabetic Nephropathy0

agal ginjal termasuk (7) diabetik" *aat dimulai (inisiasi)

program terapi pengganti ginjal sedikit berlainan pada 7 diabetik dan

7 non5diabetik karena faktor indeks komorbiditas" Pemili'an ma&am

terapi pengganti ginjal yang bersifat indiidual tergantung dari umur,

penyakit penyerta dan faktor indeks ko5morbiditas"

BAB 3. PENUTUP

19


20/21

3.1 Kesi"!,a#

efropati diabetik merupakan kelainan degeneratif askuler ginjal yang

ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau > 200 µg/menit)

pada minimal 2 kali pemeriksaan dalam kurun aktu 3 sampai ! bulan" .pabila

tanda5tanda tersebut dapat diketa'ui se&ara dini, penderita bisa mendapat bantuan

untuk menguba' atau menyesuaikan gaya 'idup agar bisa lebi' memperlambat

kegagalan tersebut, atau ba'kan meng'entikan kegagalan ginjal tersebut,

tergantung dari penyebabnya"

7ujuan pengelolaan nefropati diabetik adala' men&ega' atau menunda

progresifitas penyakit ginjal dan memperbaiki kualitas 'idup pasien sebelum

menjadi gagal ginjal terminal"

DAFTAR PUSTAKA

20


21/21

#" .skandar, #99:" efropati Diabeti$ dan Disfungsi Endotel %Delapan "a$tor

&atogeni$ dan 'erapi(" *urabaya, .irlangga"

)* .meri&an %iabetes .sso&iation" #994" Standards of medical care for patients

with diabetes mellitus" %iabetes ?are ; pp" !#!5!23"

+* ully oesli,ndang *usalit,Gusman %jafar * efropati Diabeti$ " %alam ;

*lamet *uyono,dkk"Auku .jar $lmu Penyakit %alam Gilid $$,disi 3, Gakarta,

AP 1

referat dn dian

Documents