![Page 1: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/1.jpg)
Insuffisance rénale chronique Pr Marie ESSIG, Néphrologue CHU Limoges
Président réseau NEPHROLIM
Réseau LINUT – 31.03.2011
![Page 2: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/2.jpg)
L’unité fonctionnelle du rein: le néphron
glomérule
tubule
Vaisseaux
Néphron
![Page 3: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/3.jpg)
Principes de fonctionnement du néphron
Glomérule: filtra.on sélec.ve
Tubulo-‐inters..um: Réabsorp.on/sécré.on sélec.ve
Vaisseaux: Main.en d’une pression artérielle op.male pour la
filtra.on rénale
glomérule
tubule
Vaisseaux
![Page 4: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/4.jpg)
Principes de fonctionnement du néphron
Glomérule: filtration sélective
Tubulo-interstitium: Réabsorption sélective
Vaisseaux: Maintien d’une pression
artérielle optimale pour la filtration rénale
glomérule
tubule
Vaisseaux
![Page 5: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/5.jpg)
• Urée: catabolisme protéine [Urée Pl]: ~5mM Élimination d’~500mM/j
• Créatinine: Catabolisme musculaire [ Créat Pl: ~60µM] Elimination d’ ~6000µM/j
• Débit de filtration glomérulaire ~100 mL/min/1,73m2
• Protéinurie <30mg/L • Hématurie <1000/mL
Filtration / réabsorption
![Page 6: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/6.jpg)
Le filtre sélectif: le glomérule
![Page 7: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/7.jpg)
Filtration/secrétion: le tubule
• Réabsorption • Sécrétion/concentration
Plasma/filtrat glomérulaire
Urines finales
0 50
100 150 200 250 300 350
0 20 40 60 80
100 120 140 160
Na HCO3 K Urée
Na HCO3 K Urée
![Page 8: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/8.jpg)
Réabsorption sélective
• H20: ~2L, densité u >1015 • Natriurèse = apports oraux: ~9g/J ó 150 mmol/J • Kaliurèse = apports oraux: ~50 mmol/J • Glycosurie = 0 • Aminoacidurie = 0 • Bicarbonaturie = 0 • Calciurie = ~0,1mmol/kg poids/J • Phosphaturie: TmPi/DFG>0,8mmol/L
![Page 9: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/9.jpg)
Rein et Homéostasie phosphocalcique
Phosphatémie Calcémie
Ca Pi
PTH Récepteur calcique Vitamine D
FGF 23
Minéralisation
Ca Pi
![Page 10: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/10.jpg)
Insuffisance rénale chronique Définition
• Atteinte rénale de plus de 3 mois (documentée ou supposée)
• Définie soit – Par une anomalie urinaire ou radiologique
• Albuminurie: A/C>30mg/g • Hu, Lu, cylindres, • Anomalies des fonctions tubulaires
– Par un DFG <<60ml/min/1,73m2 • correspond à une réduction néphronique d’~50%
![Page 11: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/11.jpg)
Estimation du DFG et créatinine
20% 100%
è mesure de la clairance de la créatinine impactée par la sécrétion tubulaire
è Il faut privilégier les formules d’estimation du DFG au calcul de la clairance de la créatinine sur 24h
Sécrétion tubulaire
![Page 12: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/12.jpg)
Les formules Estimation du DFG
• Cockcroft et Gault : k*(140-Age)*Poids/Créat P • K : facteur selon sexe • Problèmes pour les patients dont la morphologie diffère par trop de
la population générale (IMC < 18 kg/m2, obésité) et des sujets âgés – sous-estime la fonction rénale du sujet âgé, dénutri – surestime la fonction rénale du sujet obèse, du sujet jeune ayant une diminution
du DFG • Estime la clairance de la créatinine et non le DFG, • Non indexée sur la surface corporelle • Etablie à partir de dosages de créatine plasmatique non standardisés IDMS •
• MDRD : 175*(0,0113*Créat P-1,154)*(Age-0,203)*k
• Site de calcul : www.MDRD.com • K : facteur selon sexe et race • Poids de l’âge moins important que dans Cockcroft • Probablement plus fiable pour les patients de morphologie et
d’âges extrêmes
société de Néphrologie. 2009
«La formule MDRD a une performance prédictive supérieure, en particulier chez le sujet âgé ou obèse »
![Page 13: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/13.jpg)
Classification de l’insuffisance rénale chronique
Débit de filtration glomérulaire
Description Classification Par traitement
> 90 mL/min /1,73m2 Maladie rénale chronique sans IR (stade 1)
T si Transplantation
60 – 90 mL/min /1,73m2 IR débutante (Stade 2)
30 – 60 mL/min /1,73m2 IR modérée (Stade 3)
15 – 30 mL/min /1,73m2 IR sévère (Stade 4)
< 15 mL/min /1,73m2 IR terminale ou Epuration extrarénale (Stade 5)
D si dialyse, T si transplantation
![Page 14: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/14.jpg)
Principales origines des maladies rénales
![Page 15: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/15.jpg)
Progression de l’insuffisance rénale Principaux facteurs et mécanismes
• Néphropathie initiale • Hypertension intra-
glomérulaire
• SRAA
• Protéinurie
• Hypertension artérielle
• Facteurs génétiques
• Hyperparathyroïdie et rétention phosphatée
• Anémie et hypoxie tissulaire • Acidose métabolique
• Athérosclérose ?
• Produits de glycation avancés • Tabac
• Dyslipidémie • Toxiques environnementaux (Pb)
• …
![Page 16: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/18.jpg)
Insuffisance rénale chronique et nutrition
• Atteinte complexe des différents compartiments corporels – Volumes liquidiens – Masse minérale
– Masse protéique – Masse grasse
![Page 19: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/19.jpg)
Insuffisance rénale chronique
• Perturbation des Volumes liquidiens – Rétention hydrosodée secondaire à la diminution du DFG ⇒ Augmentation du VEC ==> HTA, retentissement cardiaque,
• Perturbation du métabolisme phophocalcique
![Page 20: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/20.jpg)
HypoCalcémie
Ca Pi
Ca Pi
Hyper phosphatémie
$VitD Résistance périphérique
à la PTH
# PTH CaR
Métabolisme phosphocalcique et IRCT
# FGF23
![Page 21: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/21.jpg)
Insuffisance rénale chronique
• Perturbation des Volumes liquidiens – Rétention hydrosodée secondaire à la diminution du DFG ⇒ Augmentation du VEC ==> HTA, retentissement cardiaque,
• Perturbation du métabolisme phophocalcique
• Malnutrition avec diminution de la masse protéique – Troubles de l’appétit, restriction protéique, pertes protéiques
(DP) – ==> Sensibilité aux infections, difficulté de cicatrisation
• Modification de la masse grasse – é nombre de patients déjà obèse arrivant au stade de l’IRC – é charge en glucose (DP), hyperinsulinémie (?) – ê Troubles de l’appétit ==> Augmentation du risque Cardiovasculaire
![Page 22: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/22.jpg)
Obésité et IRC
454 328 132 36 13
963
Total 47,1 34,1 13,7 3,7 1,3 100
% 55 37 21 0 0
113
DP 48,7 32,7 18,6
0 0
100
DP % 60 24 7 3 1
95
HD 63,2 25,3 7,4 3,2 1,1 100
HD % 249 214 89 29 11
592
MRC 42,1 36,1 15 4,9 1,9 100
MRC% 90 53 15 4 1
163
TR 55,2 32,5 9,2 2,5 ,6
100
TR% Normal Surpoids Obésité modérée Obésité sévère Obésité morbide Total
Expérience Paris - Bichat 963 patients suivis en Néphrologie
2000 - 2007
![Page 23: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/23.jpg)
320 252 sujets Examens de 1964 à 1985
IRCT (USRDS 2000) 1471 cas
Obésité et insuffisance rénale terminale
Hsu, Ann Int Med, 2006
![Page 24: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/24.jpg)
Risque cardiovasculaire et IRC
Go AS, N Engl J Med 2004
Population générale
Anekvar, N Engl J Med 2004
Patients avec antécédent d’IDM
Diminution du DFG de 10 mL/min ó augmentation de 7% du risque d’atteinte cardiaque ou vasculaire de novo
![Page 25: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/25.jpg)
Autres problèmes de l’IRC qui vont affecter la prise en charge nutritionnelle
![Page 26: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/26.jpg)
Age de la population en IRCT
Nombre de patients qui ont démarré la dialyse en 2008
Rapport REIN, 2008
![Page 27: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/27.jpg)
Age de la population en IRCT
Rapport REIN, 2008
Nombre de patients qui sont en dialyse en 2008
31/12/2088 ~ 37 000 patients en dialyse
![Page 28: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/28.jpg)
Typologies des patients en IRCT
• Patients Polypathologiques
Nombre de comorbidités à l’initiation de la suppléance
Rapport REIN, 2008
![Page 29: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/29.jpg)
Principes de prise en charge de l’IRC
![Page 30: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/30.jpg)
Le concept de néphroprotection
Néphroprotec*on
< 10 mL/min dialyse
≥ 60
100 mL/min DFG
< 15
Maladie rénale chronique
Insuffisance rénale modérée à sévère
Insuffisance rénale terminale
100 mL/min DFG
![Page 31: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/31.jpg)
Néphroprotection
• Contrôle de la pression artérielle – 130/80 mmHg – Blocage du système rénine angiotensine – Régime peu salé: 6g/J
• Réduction de la protéinurie (<0.5g/J) – IEC ou sartan – Apports protidiques 0,8 -1g/kg/J
• Facteurs de risques cardiovasculaires: LDL: 1g/L • Eviction des médicaments néphrotoxiques
![Page 32: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/32.jpg)
Apports sodés et IRC
Krikken. Cur Opi Nephrol Hypertension 2009
![Page 33: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/33.jpg)
Apports protidiques et IRC
Menon. AJKD, 2009
![Page 34: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/34.jpg)
La prise en charge du retentissement de l’IRC
Métabolisme phosphocalcique Adaptation des apports aux capacités
d’élimination Prise en charge de la dénutition
![Page 35: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/35.jpg)
Stratégies thérapeutiques des troubles de l’homéostasie phosphocalcique
• Prise en charge de l’hyperphosphatémie
• Traitement des carences en vitamine D native
• Traitement de l’hypocalcémie
• Traitement de l’hyperparathyroidie
![Page 36: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/36.jpg)
Contrôle de la phosphatémie
• Diminution du phosphore alimentaire: – Apport protidique:0,8 g/kg/j (IRC)- 1,2 g/kg/j (HD) – è 800mg/J ~ – Mais …Risque de dénutrition
• Chélation du Phosphore alimentaire – Carbonate de calcium:
• Prise au moment des repas • Augmentation des calcifications vasculaires
– Résines échangeuses d’ions non calciques • Sevelamer hydrochloride (Renagel); Carbonate de Lanthane (Fosrenol) • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique
– Sels d’aluminium: risque d’encéphalopathie aluminique • Possible sur une période courte (<15j)
![Page 37: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/37.jpg)
Traitement des carences en vitamine D native
• Traitement des carences en vitamine D dès le début et tout au long de la prise en charge
• Cholecalciférol >> ergocalciférol – 100 000UI / mois jusqu’à correction – A longs termes: 200 000 UI / 6 mois
![Page 38: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/38.jpg)
Contrôle de la calcémie
• Prévention de l’hypocalcémie: – Apport journalier de 1200 à 1500 mg/J de Ca
élément – Carbonate de Calcium – Prise en dehors des repas
• Prévention de l’hypercalcémie
![Page 39: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/39.jpg)
Adapter les apports aux capacités d’élimination
• Exp: Eau et potassium
• Maintien d’une capacité correcte de régulation des bilans hydriques et potassiques, le plus souvent, jusqu’au stade d’IRCT et d’anurie
• ==> pas de régime limitatif tant que persiste ces capacités d’élimination
• Si anurie: Apports hydriques: 500 mL Régime hypokaliémique
![Page 40: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/40.jpg)
300 600 900 1200
300 60
0 2 4 6 8
10 12 14 16
Balance hydrique / osmotique et IRC
Elim
inat
ion
d ’e
au (L
)
Elimination osmolaire (mOsm/j)
0,25 0,5
0,75
1 2 3
5 10
15
![Page 41: Réseau LINUT – 31.03linut.fr/sites/default/files/files/Diaporamas/2011/19-Insuffisance... · • résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011801/5aea64847f8b9ac3618db67e/html5/thumbnails/41.jpg)
En conclusion « Plan d’action »
contre la maladie rénale chronique
Traitement de la pathologie rénale, des co-morbidités.
Réduction du risque Cardiovasculaire
Éviction des traitements néphrotoxiques
Traitement des complications
anémie, os
+ Préparation de
l’épuration extrarénale
+ Début de l’EER
+
è Approche nutritionnelle indispensable à toutes les étapes de la maladie