Karaciğer Yetmezliğinde Ekstrakorporeal Tedavi
Yrd. Doç. Dr. Ender GEDİKİnönü Ü. T. F.
Anesteziyoloji ve Reanimasyon ADYoğun Bakım BD
Laboratuar ve genel durum
Parametre 23 y erkek 48 y kadın
INR 7.50 6.40
AST / ALT [U/L] 825 / 2512 314 / 309
Amonyak / Laktat 544 / 25 163 / 64
Bilirubin (mg/dL) 23.6 17.1
Kreatinin (mg/dL) 0.6 0.6
MELD skoru 30 27
Hepatik ensefalopati III° II°
Seroloji HBV HBV
GKSSolunum
7Entübe, IV
11NIV
Akut bulgular 2 gün 3 gün
Tedavi seçenekleri ???
King’s College Kriterleri Artmış Mortalite
Parasetamol Diğer nedenler
Hepatik koma (evre 3-4)
Arteriyel pH < 7.3
PT > 100 sn
Kreatinin > 3.4 mg/dL
PT > 100 sn
YA DA BEŞ ÖLÇÜTÜN ÜÇÜ
Yaş < 10 ya da > 40 yıl
Non A/B/C hepatiti
Halotan hepatiti
İdiyosinkratik ilaç reaksiyonu
Ensefalopati öncesi > 1 hft sarılık
PT > 50 sn
Bilirubin > 17.5 mg/dL
Ekstrakorporeal Tedavi
• İlk kez 1865’de kullanılmış
• Yaşayan bir organizma (vücut) dışı tedaviler
• Gustave KLIMT
• Death and Life
KARACİĞER DESTEK TEDAVİLERİ
KC naklinde monitorizasyon ve EKT
KC Destek Tedavileri
Amaçları
Karaciğer Destek Sistemleri
Biyolojik olmayan sistemler
Sürekli renal replasman tedavileri
Sürekli renal replasman tedavileri
Plazmaferez ve plazma exchange (değişimi)
SVVHDF Plazma değişimi
Single Pass Albumin Dialysis-SPAD
Selective plasma filtration therapy-SEPET
MARSMolecular Adsorbent Recirculating System
Biyokimyasal değişimler
Prometheus : Fractionated plasma separation and adsorption (FPSA, SEPAD)
Prometheus Desmotes
Biyolojik olmayan sistemlerKardiyovasküler komplikasyonlar
Topaloğlu S, Yoğun Bakım Dergisi 2010
Diğer komplikasyonlar
Topaloğlu S, Yoğun Bakım Dergisi 2010
Diğer komplikasyonlar
Topaloğlu S, Yoğun Bakım Dergisi 2010
BİYOLOJİK SİSTEMLER
• Biyolojik
HepatAssist
ELADExtracorporeal liver assist device
Insan hepatositi, J . O’GRADY, 2006
BLSSBioartificial liver support system
AMC-BALAcademic medical center-Bioartificial liver
R. Idilman 2008
MELS-Modular extracorporeal liver support, dual hepatosit
Ekstrakorporeal Tedavi Uniteleri
• Santral bir venden alınan kan tedavi ünitelerinden geçtikten sonra tekrar hastaya verilir.
• En az 3 ünite paralel ya da seri olarak bağlanır
Plazmaferez
• HepatAssist• MELS• AMC-BAL
Plazma fraksiyonasyonu
• Prometheus
• Molekül ağırlığı > 70-100 kDa
Hemofiltrasyon
• ELAD• BLSS
• Molekül ağırlığı 15-70 kDa
Hemodiyaliz
• Liver dialysis• MARS• Prometheus• MELS
• Düşük-orta geçirgenlikte membran
• Difüzyon• Tamponlanmış diyalizat
Albumin diyalizi
• Prometheus• MELS
• Hemodiyaliz ile aynı• Albumin diyalizat
Destekli transfer
• MARS
• Albumin diyalizi ile aynı• Albumin bağlı toksinler
Adsorbsiyon• Liver dialysis• MARS• Prometheus
• HepatAssist• ELAD• MELS
• Proteine bağlı toksinler• Bilirubin ve safra asitleri
Biyotransformasyon ve sentez
• HepatAssist• ELAD• BLSS• MELS• AMC-BAL
Oksijen sunumu
• HepatAssist• ELAD• BLSS• MELS• AMC-BAL
• EXTRACORPOREAL LIVER SUPPORT WITH THE MOLECULAR ADSORBENT RECIRCULATING SYSTEM (MARS) IN PATIENTS WITH ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE (AOCLF). THE RELIEF TRIAL
• Relief Study Group, 189 patients• MARS at low dosage is a safe procedure, has
significant dialysis effect and improves severe HE in AoCLF. A significant beneficial effect on survival could not be demonstrated.
• EXTRACORPOREAL LIVER SUPPORT BY FRACTIONATED PLASMA SEPARATION AND ADSORPTION (PROMETHEUS®) IN PATIENTS WITH ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE (HELIOS STUDY): A PROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED MULTICENTER STUDY
• HELIOS Study Group, 145 patients • Conclusions: Extracorporeal liver support therapy by FPSA
(Prometheus®) was not associated with an improved survival in all patients with AOC compared to standard medical therapy alone. However, a survival advantage was observed in patients with hepatorenal syndrome type I or severe AOC with MELD score >30
• Use of any form of advanced liver supporting system is not indicated unless studied in a randomized controlled trial.
• High-volume plasma exchange, however, seems to improve the transplant-free survival in patients with ALF.
Tedavi AlgoritmasıTopaloğlu S, Yoğun Bakım Dergisi 2010
Karaciğer Destek Tedavileri -SONUÇÇalışmaların çoğu randomize değil Çok merkezli → sonuç
ELAD (insan hücreleri) / HepatAssist (domuz hücreleri)MARS / SEPAD-Prometheus
Sağkalım üzerine etkisi ? / HE üzerine olumlu / bilirubin ↓↓
Koagülasyon / glukoz düzeyi / antibiyotik düzeyi
1
2
3
4
5
Biyolojik yapay sistemler → karaciğer hücreleriBiyolojik olmayan yapay sistemler → hücresiz
Nakil için köprü / karaciğer iyileşmesi / bilinen ve bilinmeyen toksinler
Laboratuar ve genel durum
Parametre 23 y erkek 48 y kadın
INR 7.50 6.40
AST / ALT [U/L] 825 / 2512 314 / 309
Amonyak / Laktat 544 / 25 163 / 64
Bilirubin (mg/dL) 23.6 17.1
Kreatinin (mg/dL) 0.6 0.6
MELD skoru 30 27
Hepatik ensefalopati III° II°
Seroloji HBV HBV
GKSSolunum
7Entübe
11NIV
Akut bulgular 2 gün 3 gün
23 y erkek, 6 saat içinde CVKN, 12. günde kaybedildi
48 y kadın, 12 saat içinde CVKN, 18. günde taburcu edildi
Karaciğer Nakli – İnönü Ü.
Liver Transplantation
n: 651
LLS LDLTn: 39
LL LDLTn: 19
LDLTn: 501
RL LDLTn: 443
DDLT n: 150
Whole LT
n: 105
Split LTn: 46
RLn: 8
LLSn: 19
LLn: 5
Ext RLn:14
Endikasyonlar
Sample Slide Large Image
Page 59
Placeholder for your own subheadline
İnönü Ü. Karaciğer Nakli Ens. Md. Prof. Dr. Sezai Yılmaz
60
İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER