SAOS et anesthésie : une association de
malfaiteurs?
JC Meurice – CHU de Poitiers
HDLM• Patient de 64 ans, T: 160 cm P: 91 kg IMC: 36 kg/m2
• HDM– Pancréatite lithiasique œdémateuse d’évolution favorable + épisodes de coliques
hépatique (octobre 2012)– Cholécystectomie réglée prévue le 21/12/2012– Consultation anesthésie déportée
• ATCD– Med: HTA traitée par 2 antihypertenseurs– Questionnaire anesthésie CH Blanc:
• Apnée du sommeil: non• O2 à domicile: non• Appareil respiratoire nocturne: non
– Examen, bilan RAS
Cholecystectomie sous coelioscopie (21/12/2012)
• Chirurgie sans particularités• Anesthésie
– Durée 2h18 (12h09-14h27)– Produits anesthésiques
• Propofol 100 mg• Tracrium 35 mg• Desflurane• Sufentanil 40 μg (dernière injection 10 μg 13h54)
– Extubation après décurarisation• Prostigmine 2 mg, Atropine 0,75 mg 14h13• T4 100% 14h26
– Transfert SSPI• O2 masque 8l/mn• Pas de scope de transfert
SSPI• Arrivée SSPI 14h35• Patient inconscient en apnée, SpO2 56%• Ventilation au masque:
– Remontée rapide SpO2
– Réveil patient
• Surveillance VNI 2 heures puis O2 3l/mn– Pas de nouvel épisode de désaturation– Pauses respiratoires constatées sous VNI
• Remonté aux SO le lendemain– Analgésie paracétamol/profénid
IAH 35/hobst 95%
Polysomnographie pratiquée 1 mois plus tard
1- Répercussions de l’anesthésie sur le sommeil
Etude de la sémiologie EEG des algo-sédations médicamenteuses en Réanimation
1. Modification de l’architecture du sommeil lors d’une sédation :
• Diminution du sommeil à ondes lentes
• Disparition du sommeil paradoxal (Augmentation des délires et cauchemars)
• Fragmentation du sommeil : Nombreux micro-éveils (20 à 60 / heure)
2. Répercussions en post-anesthésie :
• Rebond de sommeil paradoxal J2- J4
csq : Myorelaxation et Hypoxémies nocturnes
E Hazouard, Rev Mal Resp 2005
Sommeil REM (% du temps total de sommeil)
Preop. 1 2 3 4 5
Nuits postopératoires
Altérations du sommeil après la chirurgie
OpioidesStress chirurgical
rebond REM
i
Sommeil REM (% du temps total de sommeil)
Preop. 1 2 3 4 5
Nuits postopératoires
Altérations du sommeil après la chirurgie
OpioidesStress chirurgical
rebond REMInstabilité hémodynamique
i
Sommeil REM (% du temps total de sommeil)
Preop. 1 2 3 4 5
Nuits postopératoires
Altérations du sommeil après la chirurgie
OpioidesStress chirurgical
rebond REMInstabilité hémodynamiqueInstabilité des VAS
Complications potentielles
• Le SAOS 3 complications
1- Intubation et ventilation au masque difficile
Prévalence : 15 à 40% des SAOS
Etude rétrospective*
Patients témoins SAOS
n 36 77
% intubation difficile 3% 22%
*Anesth Analg 2002
- IMC (>26)
- Sévérité du SAS
- Facteurs anatomiques :
Rétrognathie, MacroglossieCirconférence du cou > 45 cmMallampati de II à IV
IAH % intubation difficile
>70 30%
40-70 20%
<40 3%
Facteurs de risque d’une intubation et ventilation au Complications potentielles
Complications potentielles
• Le SAOS• L’obésité :
- Chute de la CRF Significative si IMC > 30 - Aggravation par le décubitus dorsalAnesth Analg 2002
- Alitement prolongé / mobilisation réduite
Complications post op en cas d’obésité :1- Atélectasies périopératoires
Prévention : Ventilation préopératoire avec une PEEP élevéeReprise de la ventilation PPC ou BIPAP en postopératoire
2- Risque thrombo-embolique périopératoirePrévention : Mobilisation précoce – Kinésithérapie active
3- Reflux gastro-oesophagien et inhalations4- Intubation et ventilation difficile5- Détresses respiratoires post-extubation (par obstruction des VAS)
- IMC (>26)
- Sévérité du SAS
- Facteurs anatomiques :
Rétrognathie, MacroglossieCirconférence du cou > 45 cmMallampati de II à IV
IAH % intubation difficile
>70 30%
40-70 20%
<40 3%
Facteurs de risque d’une intubation et ventilation au Complications potentielles
1- Intubation et ventilation au masque difficile
2- Amplification du collapsus des VAS par la sédation
- Diminution du tonus pharyngé par les anesthésiantsToutes classes d’anesthésiants confondues Midazolam, Propofol : Anesth Analg 1999
Attention aux produits de demi vie d’élimination prolongée (24 – 48h)
- Diminution de réactivité du SNC à l’hypoxie et hypercapnie
Complications potentielles
Surtout si :
- IAH élevé > 70
- SpO2 minimale basse préopératoire < 80%
-Emploi de benzodiazépines en péri-opératoire +++
1- Intubation et ventilation au masque difficile
2- Amplification du collapsus des VAS par la sédation
3- Détresse respiratoire post-extubationet Hypoventilation alvéolaire
Complications potentielles
• Etude rétrospective
• SAOS appareillés / SAOS non diagnostiqués avant l’intervention
SAOS diagnostiqués et appareillés avant l’intervention
n = 33
SAOS non diagnostiqués et non appareillés avant l’intervention
n = 36% de transferts non planifiés en USIC
6% 33%
Durée d’hospitalisation (p<0,007)
5,1 jours +/- 4,1 6,8 jours +/- 2,8
Complications post opératoires (p<0,001)
18 % 39%
incidence (%)
Postoperative complications in patients with OSAS undergoing hip or knee replacement: a case-control study.
Gupta RM et al, Mayo Clin Proc 2001;76:897-905
* Respiratory distress,myocardial ischemia, arrhythmias
Abdelsattar ZM. Sleep. 2015;38:1205-10
SAOS et complications cardio-respiratoires
Abdelsattar ZM. Sleep. 2015;38:1205-10
SAOS et complications cardio-respiratoires
• Le SAOS
• L’obésité :
• Overlap syndrome : BPCO + SAOS- Bronchospasmes et détresses respiratoires post extubations
Prévention : Bronchodilatateurs et corticothérapie
- Risque de surinfectionsPrévention : Antiobioprophylaxie
• Maladies cardio-vasculaires associées- HTA- Maladies coronariennes- Cardiopathies
Les patients à risque
Complications potentielles
• Chirurgie ORL et stomatologique
• Autres chirurgies à risque
Abdominales hautes, Chirurgie bariatrique, Thoraciques et Cardiaques
- Chute de la CRF de 20%- Augmentation du volume de fermeture des VAS- Diminution de la ventilation de territoires alvéolaires + Inadéquations VA/Q
- Prévalence du SAS en cas de chirurgie bariatrique > 50%*A Cuvelier Rev Mal Resp 2013 - JF Muir Rev Mal Resp 2011
Quelles interventions à risque ?
SAOS connu
Circonstances de prise en charge d’un patient porteur d’un SAOS lors de la consultation
d’anesthésie
SAOS inconnuSAOS connu
Tolérance vis à vis de la PPCObservance +++Utilisation pendant la période post opératoire immédiate
SAMBA consensus statement on preoperative selection of adult patients with OSA scheduled for ambulatory surgery
Joshi GP et al, Anesth Analg 2012
Evaluation préopératoire
SAOS connu SAOS suspecté
Optimisation des comorbidités et PPC
au domicile
Chirurgie ambulatoire OK
Comorbidités non
optimisées
Chirurgie ambulatoire NON
+ réévaluation
Optimisation des comorbidités et pas/peu
de morphinique
Chirurgie ambulatoire OK
SAMBA consensus statement on preoperative selection of adult patients with OSA scheduled for ambulatory surgery
Joshi GP et al, Anesth Analg 2012
Evaluation préopératoire
SAOS connu SAOS suspecté
Optimisation des comorbidités et PPC
au domicile
Chirurgie ambulatoire OK
Comorbidités non
optimisées
Chirurgie ambulatoire NON
+ réévaluation
Optimisation des comorbidités et pas/peu
de morphinique
Chirurgie ambulatoire OK
SAOS inconnu
Circonstances de prise en charge d’un patient porteur d’un SAOS lors de la consultation
d’anesthésie
SAOS inconnuSAOS connu
Dépistage du SAOS +++Confirmation ???Prise en charge en période péri opératoire
Proportion of surgical patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea
Singh M et al, Br J Anaesth 2013
• 1085 adultes, consultation d’anesthésie pour chirurgie variée, 4 ans, accord pour avoir– Polysomnographie
• Consultation d’anesthésie et de chirurgie sans les résultats• 111 patients avec SAOS connu (10%)• 708 sans SAOS connu (90 %)
– 32 % IAH < 5– 31 % avec 15 > IAH > 5– 37 % avec IAH > 15
• Parmi les patients avec SAOS non connu et AHI > 15, 92 % non diagnostiqués par le chirurgiens et 60 % par les anesthésistes
• Parmi les 111 avec SAOS connu, 15 % non identifiés par les anesthésistes et 58 % par les chirurgiens
Chung F et al, Anesthesiology 2008
STOP-BANG scoring model
Snoring (ronflement suffisamment fort pour être entendu à travers une porte fermée)Tired (fatigue diurne ou envie de dormir pendant la journée)Observed (apnée observée par le conjoint)
Pressure (HTA traitée)BMI > 35 kg/m2
Age > 50 ansNeck (tour du cou > 40 cm)Gender (sexe masculin)
Risque accru si score ≥ 3
HDLM• Patient de 64 ans, T: 160 cm P: 91 kg IMC: 36 kg/m2
• HDM– Pancréatite lithiasique œdémateuse d’évolution favorable + épisodes de coliques
hépatique (octobre 2012)– Cholécystectomie réglée prévue le 21/12/2012– Consultation anesthésie déportée
• ATCD– Med: HTA traitée par 2 antihypertenseurs– Questionnaire anesthésie CH Blanc:
• Apnée du sommeil: non• O2 à domicile: non• Appareil respiratoire nocturne: non
– Examen, bilan RAS
HDLM• Patient de 64 ans, T: 160 cm P: 91 kg IMC: 36 kg/m2
• HDM– Pancréatite lithiasique œdémateuse d’évolution favorable + épisodes de coliques
hépatique (octobre 2012)– Cholécystectomie réglée prévue le 21/12/2012– Consultation anesthésie déportée
• ATCD– Med: HTA traitée par 2 antihypertenseurs– Questionnaire anesthésie CH Blanc:
• Apnée du sommeil: non• O2 à domicile: non• Appareil respiratoire nocturne: non
– Examen, bilan RAS
STOP-BANG = 4
High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea
Chung F et al, Br J Anaesth 2012;108:768-75
N = 746 patients, polysomnographie
STOP-BANG = 0 à 2 : exclusion d’un SAOS modéré à sévère
STOP-BANG = 5 à 8 : haute valeur prédictive positive pourSAOS modéré à sévère
Score STOP-Bang
Corso RM. Minerva Anestesiol 2014;80:877-84
Prévention des complications péri-opératoires
Qualité de l’utilisation habituelle de la PPC Observance +++
Utilisation en post opératoire immédiat Utilisation au niveau de pression habituel Intérêt des AutoPPC
SAOS connu sous PPC
Prévention des complications péri-opératoires
Lutter contre le décubitus dorsal Réduire l’utilisation pré et post op des
thérapeutiques sédatives ou narcotiques Benzodiazépines = Contre indication Alternatives à l’anesthésie générale Titration prudente des opioïdes à visée
antalgique
SAOS connu ou suspecté
SAMBA consensus statement on preoperative selection of adult patients with OSA scheduled for ambulatory surgery
Joshi GP et al, Anesth Analg 2012
Evaluation préopératoire
SAOS connu SAOS suspecté
Optimisation des comorbidités et PPC
au domicile
Chirurgie ambulatoire OK
Comorbidités non
optimisées
Chirurgie ambulatoire NON
+ réévaluation
Optimisation des comorbidités et pas/peu
de morphinique
Chirurgie ambulatoire OK
SAMBA consensus statement on preoperative selection of adult patients with OSA scheduled for ambulatory surgery
Joshi GP et al, Anesth Analg 2012
Evaluation préopératoire
SAOS connu SAOS suspecté
Optimisation des comorbidités et PPC
au domicile
Chirurgie ambulatoire OK
Comorbidités non
optimisées
Chirurgie ambulatoire NON
+ réévaluation
Optimisation des comorbidités et pas/peu
de morphinique
Chirurgie ambulatoire OK
Chirurgie urgente?Oui Non
Prise en charge comme un SAOSConsultation postopératoire par
spécialiste à distance
Reporter la chirurgieAvis spécialiste
PolysomnographieRéévaluation sous traitement
STOP BANG ≥ ?
Circonstances de prise en charge d’un patient porteur d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie
SAOS inconnuSAOS connu
I Mise en route auto PPCsystématique ?
• Etude rétrospective
• SAOS appareillés / SAOS non diagnostiqués avant l’intervention
SAOS diagnostiqués et appareillés avant l’intervention
n = 33
SAOS non diagnostiqués et non appareillés avant l’intervention
n = 36% de transferts non planifiés en USIC
6% 33%
Durée d’hospitalisation (p<0,007)
5,1 jours +/- 4,1 6,8 jours +/- 2,8
Complications post opératoires (p<0,001)
18 % 39%
Rôle protecteur de la PPC lorsqu’elle est utilisée avant et après l’intervention (au moins jusque J4)
Meta-analysis of CPAP in surgical pts.
Identified - 1970 articles,Medline, Embase, Cochrane Database
102 articles
1868 excludedTitle / abstract
Included - 6
Excluded = 96
Forest plot of length of hospital stay (LOS)
Study or SubgroupGupta 2001Jensen 2008Liao 2013Rennotte 1995
Total (95% CI)Heterogeneity: Chi² = 5.21, df = 3 (P = 0.16); I² = 42%Test for overall effect: Z = 1.95 (P = 0.05)
Mean6
3.63.58.2
SD2.11.86.23.5
Total33
1448714
278
Mean7.22.94.3
24.5
SD3.1
11.25.5
14.8
Total68
14090
2
300
Weight60.4%18.1%21.4%
0.2%
100.0%
IV, Fixed, 95% CI-1.20 [-2.23, -0.17]
0.70 [-1.18, 2.58]-0.80 [-2.53, 0.93]
-16.30 [-36.89, 4.29]
-0.79 [-1.59, 0.01]
CPAP No CPAP Mean Difference Mean DifferenceIV, Fixed, 95% CI
-10 -5 0 5 10Favours [CPAP] Favours [no-CPAP]
CPAP vs. no-CPAP
4.0 ± 3.8 vs. 4.4 ± 8.2 days,P=0.05
Trend towards significance
Despite the poor compliance (50%)
12% risk reduction in the CPAP gp
Larger studies requiredto show a decrease in postop Cx favoring CPAP
use in OSA surgical pts.
Meta-analysis of CPAP in surgical pts.
Conclusions
Gravité des complications post opératoires chez patients SAOS non traités Nécessité d’un dépistage pré opératoire Intérêt du STOP-BANG Prise en charge spécifique péri-opératoireIntérêt de la PPC systématique (!!?)