![Page 1: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/1.jpg)
Corticosteroid-geinduceerde osteoporose
Wie behandelen en hoe lang?Carola Zillikens, internist-endocrinoloog
Erasmus MC Rotterdam
![Page 2: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/2.jpg)
Glucocorticoid-induced osteoporosisHarvey W Cushing first described the tendency of patients with endogenous GC excess to develop bone fractures (1932)
![Page 3: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/3.jpg)
Glucocorticoid geinduceerde osteoporose (GIOP)
• Voornaamste secundaire oorzaak osteoporose• Gebruik orale GC bij 0.5 % - 2.5 % volwassenen• Reden gebruik:
– 25-40% wegens astma en COPD
– 5-20% wegens huid en reumatische aandoeningen
– 5-20% wegens orgaantransplantatie
• 50% krijgt een fractuur bij chronisch GC gebruik
![Page 4: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/4.jpg)
Glucocorticoids and bone mass(Laan et al. Ann Intern Med 1993)
-8
-6
-4
-2
0
2
weeks
chan
ge t
rab
ecu
lar
BM
D (
%)
Placebo Prednisone
0 20 44
![Page 5: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/6.jpg)
Glucocorticoiden en fracturenGlucocorticoiden en fracturen
Dose RR (Hip) RR (Vertebral)
Low 0.99 1.55
Medium 1.77 2.59
High 2.27 5.18
Van Staa et al. J Bone Miner Res 2000
![Page 7: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/7.jpg)
Glucocorticoid geinduceerdeerde osteoporose
Efffecten afhankelijk van :
1) dagelijkse dosis
2) duur therapie
3) cumulatieve dosis
onderliggende ziekteactiviteit
genetische factoren
andere risicofactoren voor osteoporose
![Page 8: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/8.jpg)
Glucocorticoid geinduceerdeerde osteoporose
Effecten op fractuurrisico al snel na start behandeling aanwezig (drie maanden)
Wervelfracturen mogelijk bij hogere BMD
Fractuurrisico vermindert na staken van behandeling
![Page 9: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/9.jpg)
Effecten van glucocorticoiden op Effecten van glucocorticoiden op verschillende doelwitorganenverschillende doelwitorganen
TARGET TISSUE ACTION EFFECT
Adrenals and gonads
Gonadal hormones
Skeletal load
Sensitivityto vitamin D
Secretion
Resorption
Formation
Bone loss
Parathyroid
Gut
Renal tubule
Muscle
Boneimmobilisation
Calciumreabsorption
![Page 10: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/11.jpg)
wervelfractuurreductie na 1 jaar met Risedronaat bij GIOP
0
5
10
15
20
25
30
Totaal Postmenopauzale vrouwen Mannen
Per
cen
tag
es (
%)
Pat
iën
ten
Controle Risedronaat
† risedronaat 5mg
‡ risedronaat 5 and 2.5mg gecombineerd
1. Wallach et al, Calcif Tissue Int 2000; 67: 277-85
2. Reid et al, Calcif Tissue Int 2001; 69: 242-247
82%‡
CI=(37%,
95%)
P= 0.008
NNT = 5
70%†
CI=(26%,
88%)
P=0.01
NNT = 9
73%†
CI=(0%, 93%)
P=0.05
NNT = 9
N=518 N=255 N=184
1 1 2
wervelfractuurreductie na 1 jaar met Risedronaat bij GIOP
0
5
10
15
20
25
30
Totaal Postmenopauzale vrouwen Mannen
Per
cen
tag
es (
%)
Pat
iën
ten
Controle Risedronaat
† risedronaat 5mg
‡ risedronaat 5 and 2.5mg gecombineerd
1. Wallach et al, Calcif Tissue Int 2000; 67: 277-85
2. Reid et al, Calcif Tissue Int 2001; 69: 242-247
82%‡
CI=(37%,
95%)
P= 0.008
NNT = 5
70%†
CI=(26%,
88%)
P=0.01
NNT = 9
73%†
CI=(0%, 93%)
P=0.05
NNT = 9
N=518 N=255 N=184
1 1 2
![Page 12: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/12.jpg)
Bisfosfonaten en morfometrische wervelfracturen bij GIOP
Van Staa TP, Calcif Tissue Int 2006
![Page 13: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/13.jpg)
CBO Richtlijn - GIOP 2002
start glucocorticoiden
algemene adviezen
dosis en fracturen in anamnese
hoge dosis (> 15 mg/d)
intermediaire dosis(7.5 – 15 mg/d)
postmenopauzale vrouwenmannen ouder dan 70 jaar
premenopauzale vrouwenmannen jonger dan 70 jaar
DXA
hoog risicoStart bisfosfonaat
Houd rekening metspecifieke omstandigheden
![Page 14: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/14.jpg)
GIOP Experts – Ronde tafel bijeenkomst 2002
start glucocorticoiden
algemene adviezen
dosis en fracturen in anamnese
hoge dosis (> 15 mg/d)
offractuur
intermediaire dosis(7.5 – 15 mg/d)
lage dosis< 7.5 mg/d)
postmenopauzale vrouwenmannen ouder dan 70 jaar
premenopauzale vrouwenmannen jonger dan 70 jaar
DXAX-WK
hoog risicoStart bisfosfonaatlaag risico
1 – 3 jaar
Houd rekening met specifieke omstandigheden
De Nijs RN et al, Ned Tijdschr Reum; 2002: (1): 12-19
![Page 15: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/15.jpg)
CBO 2002
Aanbeveling om zo snel mogelijk te starten met bisfosfonaten bij alle patienten die behandeld gaan worden met > 15 mg prednisolon (equivalent) per dag bij een verwachte behandelingduur langer dan drie maanden
![Page 16: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/16.jpg)
Pennisi: Clin Orthop, Volume 443().February 2006.39-47
![Page 17: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/18.jpg)
Kanis J.A. et al HTA 2007
![Page 19: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/19.jpg)
Kanis J.A. et al HTA 2007
![Page 20: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/20.jpg)
GIOP preventie: Nederland 2001-2005
• 9721 recepten voor CS in 7 apotheken
• Inclusie 615 patiënten met dosis : 15 mg/dg of 7.5 - 15 mg (vrouw >55 en man > 70 jaar)
• Exclusie inhalatie en topical GC
Duyvendak et al, Osteoporosis International 2007
![Page 21: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/21.jpg)
Duyvendak e.a. Osteoporosis International 2007
![Page 22: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/22.jpg)
Therapietrouw bij GIOP
• Na 18 maanden is 50% gestopt met gebruik bisfosfonaten
Curtis JR et al , Osteoporosis International 2006
![Page 23: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/23.jpg)
GIOP en bisfosfonaten: hoe lang?
• CBO 2002:
• Algemeen: bisfosfonaten maximaal 5 jaar
• Bij gebruik hoge dosis glucocorticoiden: zolang de behandeling duurt
![Page 24: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/24.jpg)
Mevr W, geboren 1956
• Voorgeschiedenis – 1995: M. Sjögren, moeheid, MCP klachten,
Pos SSa, gestoorde speekselklierscan. Sindsdien prednison 10 mg per dag en bisfosfonaat
– 2004: spontaanfractuur linkerfemur– 2005: spontaan fractuur meerdere ribben,
linkervoet 2006: dreigende fractuur rechterfemur (pijn en lokale corticale afwijking)
![Page 25: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/25.jpg)
Anamnese
• Extreme vermoeidheid, pijn in rechter bovenbeen bij belasten
• Volledige gebitsprothese 18e jaar
• Zuivelinname:ruim
• Menses: menopause 2 jaar
• Familieanamnese: niet belast voor fracturen
![Page 26: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/26.jpg)
Anamnese
• Medicatie:
• Prednison 10 mg/dag, 1 maal per week 7.5 mg sinds 1995
• Alendronaat 70 mg/ week (sinds 1995)
• Calcichew D3 1dd 500mg/400 IE
![Page 27: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/27.jpg)
Lichamelijk onderzoek
• Niet ziek. G: 68 kg, L: 1.67m
• BP 140/90, pols 68 RA
• WK: normale vorm en funktie
• Cor en pulmones: gb
• Extremiteiten: atrofische huid. Geringe overstrekbaarheid vingergewrichten
![Page 28: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/28.jpg)
Laboratorium onderzoek
• Ca: 2.40 mmol/l (n: 2.20-2.65), Alb: 46g/l• 25(OH) Vit D: 106 nmol/l (n: > 50) • P: 1.50 mmol/l (n: 0.80-1.40), Cl: 108 mmol/l • kreat: 73 umol/l (n: 55-95) • AF: 60 U/l (n:<119)• Osteocalcine: 1.3 ug/l (n: 4.5 – 21)• B-CTX: 0.03 ug/l (n: < 0.56)
![Page 29: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/29.jpg)
Aanvullend onderzoek
DEXA-scan:
LWK T-score: + 0.6 SD (onbetrouwbaar
wegens verdenking artrose)
Heuphals: - 0.7 SD
![Page 30: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/33.jpg)
Verwijzing door afdeling orthopedie:
• Vraag: andere medicamenteuze opties ter voorkoming dreigende femurfractuur?
![Page 34: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/34.jpg)
Therapiefalen bij osteoporose
• Gebruikt patiënt de medicatie?
• Wordt de medicatie op de juiste wijze ingenomen?
• Andere secundaire factoren die eerder over het hoofd gezien zijn?
• Bedenk dat geen enkele vorm van therapie alle fracturen zal kunnen voorkomen.
![Page 35: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/35.jpg)
Differentiaal diagnose
• Glucocorticoid geinduceerde osteoporose– Door hoge cumulatieve dosis met name schade
micro- architectuur– Therapiefalen of therapieontrouw
• “Frozen bone” door langdurig gebruik bisfosfonaten (i.c.m steroiden)
![Page 36: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/36.jpg)
Beleid
• Geen mogelijkheden om op zeer korte termijn medicamenteus dreigende femur fractuur te voorkomen
• Tijdens OK met aanbrengen gammanagel afnemen botbiopt met tetracycline dubbel-labeling
![Page 37: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/38.jpg)
PA botbiopt
• botbiopten opgebouwd uit trabeculair bot met opvallend dunne trabeculae met weinig dwarsverbindingen
• Fluorescentie-onderzoek: geen inbouw van tetracyclinelabel aangetroffen. Dit wijst op afwezigheid van botaanmaak
• nog redelijk functionerende aanmaak van osteoclasten
• Conclusie: geen frozen bone, afwijkingen passend bij gebruik glucocorticoiden
![Page 39: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/39.jpg)
Beleid
• Start behandeling met Teriparatide
![Page 40: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/40.jpg)
Fit Long term EXtension trialFLEX studie
Fit Long term EXtension trialFLEX studie
1099 vrouwen uit de FIT studies die behandeld waren met alendronaat 5 of 10
mg
Placebon=437
Alendr 5 mgn=329
Alendr. 10 mgn=333
5 jaar
5 jaar
Ensrud e.a 3 j follow-up JBMR 2004
Black ea5 j follow-up JAMA 2006
![Page 41: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/41.jpg)
Black, D. M. et al. JAMA 2006;296:2927-2938.
![Page 42: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/42.jpg)
botresorptie
botformatie
botformatie
Black, D. M. et al. JAMA 2006;296:2927-2938.
![Page 43: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/43.jpg)
Black, D. M. et al. JAMA 2006;296:2927-2938.
Survival Curve for Time to First Nonvertebral Fracture and Time to First Clinical Vertebral Fracture
![Page 44: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/44.jpg)
Conclusie
• 10 jaar behandeling met bisfosfonaten:• Behouden/toenemende BMD stijging• Persisterende maar geen toenemende
onderdrukking botturnover • Beperkte gegevens over fracturen/biopten:
lange behandeling lijkt veilig lagere kans op klinische wervelfracturen
• Geen gegevens bij GIOP
![Page 45: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/45.jpg)
November 2007
Screening 712 patiënten met GIOP (564 vrouw, 148 man)428 behandeling: 150 volbracht met 20 mcg teriparatide 144 met 70 mg alendronaat/week
![Page 46: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/46.jpg)
Teriparatide of alendronaat in GIOP
Gebruik van teriparatide:
a) Significant grotere stijging BMD LS (7.2%
vs 3.4% (p<0.001 na 18 mnd) al sign. na 6 mnd
b) Significant minder wervelfracturen (0.6%
vs 6.1% (p = 0.004)
Ten opzichte van alendronaat
![Page 47: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/47.jpg)
Samenvatting
• Gebruik GC belangrijke secundaire factor osteoporose
• Schadelijke effecten treden snel op• CBO richtlijn voor preventie en behandeling lijkt
conservatief maar weinig “evidence” over behandeling bij jongere mannen en vrouwen en kinderen
• Verbetering in voorschrijfgedrag in Nederland bij vrouwen, niet bij mannen
![Page 48: Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062707/5581b6e9d8b42a1d1a8b4bf0/html5/thumbnails/48.jpg)
Samenvatting
• Langdurig gebruik (10jaar) bisfosfonaten lijkt veilig, geen gegevens bij GIOP
• Behandeling continueren zolang behandeling met CS voortduurt
• Bij progressie onder bisfosfonaten en (toename) wervelfracturen overweeg PTH, waarna continuering bisfosfonaat, evt. i.v.