Download - SKENARIO 2 KGD
-
BLOK KEGAWATDARURATAN LAPORAN PBL
FAKULTAS KEDOKTERAN (6 DESEMBER 2014)
UNIVERSITAS PATTIMURA
LUKA BAKAR
DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 3
Tutor:
Dr. Sri Wahyuni Djoko
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2014
-
NAMA KELOMPOK
Ketua : Suman Jaro (2011-83-029)
Sekretaris 1: Desya B. Silaya (2011-83-008)
Sekretaris 2: Saribah Latupono (2011-83-04 )
Anggota : Richel E. T. Pattikawa (2011-83-035)
-
SKENARIO 2
Laki-laki 4 tahun masuk ke UGD RS dengan keluhan gelisah dan sesak napas. Menurut
keluarga yang mengantar terjadi kebakaran di rumahnya dan OS terjebak di dalam kamarnya.
Namun tidak diketahui berapa lama OS terjebak dalam kamar, dari hasil pemeriksaan didapatkan
: anemi, suara napas stridor (+), produksi urine sedikit dan terdapat luka bakar disertai Bulla
pada permukaan kepala, dada dan perut.
STEP 1 ;
MENEMUKAN KATA SUKAR DAN KATA KUNCI
Kata Sukar :
Stridor : merupakan suara napas yang kasar yang terdegar pada saat inspirasi yang
disebabakan oleh obstruksi/ penyempitan jalan napas pada trakea, subglottis maupun
orofaring.
Kata Kunci :
o Laki-laki 4 tahun masuk UGD dengan Gelisah dan sesak napas
o Terjadi kebakaran dan Os terjebak dalam kamar
o Tidak diketahui berapa lama Os terjebak di kamarnya.
o Pemfis :
Anemia
Suara napas stridor (+)
Produksi urine sedikit
Luka bakar disertai bulla pada permukaan kepala, dada dan perut
-
STEP 2 :
MENGIDENTIFIKASI MASALAH
1. Apa yang menyebabkan produksi urin pasien sedikit ?
2. Mengapa anak ini merasa sesak ?
3. Jelaskan klasifikasi derajat luka bakar pada anak ?
4. Bagaimana penanganan awal yang diberikan kepada anak pada kasus ini ?
5. Apa makna pada pemfis yang didapatkan pasien mengalami anemia dan suara napasnya
stridor?
6. Bagaimana hubungan luka bakar dengan terjadinya bula bagaimana mekanismenya?
7. Apa syok yang dialami pasien akibat luka bakar tersebut dan bagaimana
penatalaksanaannya ?
8. Bagaimana perkiraan luas permukaan tubuh yang terkena luka bakar ?
9. Apa prognosis dari kasus ini ?
10. Apa saja obat yang dapat diberikan pada kasus luka bakar pada anak ? dan berapa lama
terapi dapat diberikan ?
11. Apakah ada hubungan sesak dengan trauma inhalasi (saluran pernapasan) ?
-
STEP 3
BRAIN STORMING
1. Urine sedikit : jumlah cairan yang terakumulasi pada daerah terbakar cairan menjadi
sedikit karena banyak keluar melalui kulitlaju filtasi glomerulus menjadi berkurang
produksi urine sedikit.
2. Sesak napas :
Kemungkinan anak ini menghirup gas CO yang sifatnya mengikat hemoglobin secara
reversible, yang menyebabkan anemia relatif karena CO mengikat hemoglobn 230-270
kali lebih kuat dari pada oksigen. CO yang terikat hemoglobin menyebabkan ketersediaan
oksigen untuk jaringan menurun. CO mengikat myoglobin jantung lebih kuat daripada
mengikat hemoglobin yang menyebabkan depresi miokard dan hipotensi yang
menyebabkan hipoksia jaringan.
o OS terlalu banyak menghirup gas CO2 dalam rumah pertukaran O2 dan CO2 dalam
tubuh tidak seimbangsesak napas dan gelisah
o Penumpukan CO2 di jaringan otak hiperkarbiakonsentrasi menurun/
gelisahtidak adekuat asupanoksigen di dalam tubuh penumpukan semakin
bertambah (CO2) alveoli menyempit/ kolapssesak napas
3. Luka bakar derajat satu
Ditandai dengan luka bakar superfisial dengan kerusakan pada lapisan epidermis.
Tampak eritema. Penyebab tersering adalah sengatan sinar matahari. Pada proses
penyembuhan terjadi lapisan luar epidermis yang mati akan terkelupas dan terjadi
regenerasi lapisan epitel yang sempurna dari epidermis yang utuh dibawahnya. Tidak
terdapat bula, nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Dapat sembuh spontan
selama 5-10 hari.
-
Luka bakar derajat dua
Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis dan sebagian dermis dibawahnya, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi. Pada luka bakar derajat dua ini ditandai dengan
nyeri, bercak-bercak berwarna merah muda dan basah serta pembentukan blister atau
lepuh.biasanya disebabkan oleh tersambar petir, tersiram air panas. Dalam waktu 3-4
hari, permukaan luka bakar mengering sehingga terbentuklah krusta tipis berwarna
kuning kecoklatan seperti kertas perkamen. Beberapa minggu kemudian, krusta itu akan
mengelupas karena timbul regenerasi epitel yang baru tetapi lebih tipis dari organ epitel
kulit yang tidak terbakar didalamnya. Oleh karena itu biasanya dapat terdapat
penyembuhan spontan pada luka bakar superfisial atau partial thickness burn.
Dibedakan menjadi 2 (dua):
a. Derajat II dangkal (superfisial)
Kerusakan mengenai sebagian superfisial dari dermis
Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer sebasea masih
utuh
Penyembuhan terjasi spontan dalam waktu 10-14 hari.
b. Derajat II dalam (deep)
Kerusakan mengenai hampir saluruh bagian dermis
Apendises kulit sperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer sebasea sebagian
utuh.
Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya
terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
Luka bakar derajat tiga
Terjadi kerusakan pada seluruh ketebalan kulit. Meskipun tidak seluruh tebal
kulit rusak, tetapi bila semua organ kulit sekunder rusak dan tidak ada kemampuan lagi
untuk melakukan regenerasi kulit secara spontan/ reepitelisasi, maka luka bakar itu juga
termasuk derajat tiga. Penyebabnya adalah api, listrik,atau zat kimia. Mungkin akan
tampak berwarna putih seperti mutiara dan biasnya tidak melepuh, tampak kering dan
biasanya relatif anestetik. Dalam beberapa hari, luka bakar semacam itu akan
membentuk eschar berwarna hitam, keras, tegang dan tebal.
-
Selama periode pasca luka bakar dini sampai 5 hari, akan sulit untuk
membedakan luka bakar derajat dua atau tiga, tetapi pada minggu kedua sampai minggu
ketiga pasca luka bakar di mana tampak drainase dan eschar yang terpisah dari luka bakar
derajat tiga. Setelah eschar diangkat, sisa jaringan dibawahnya (biasanya lapisan
subkutan) akan membentuk jaringan granulasi, suatu massa yang terdiri dari sel-sel
fibroblas dan jaringan penyambung yang kaya pembuluh darah kapiler. Permukaan
jaringan granulasi yang berwarna merah tua itu terbentuk setelah 21 hari, dan dalam
waktu 1 sampai 2 minggu kemudian sebaiknya dilakukan skin graft.
4. Airway and Breathing
Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black
sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada
daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran
napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap
terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.
Circulation
Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk
perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bila
luas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan
merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik
melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan
mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar
pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini
terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam
pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan
mengganggu fungsi organ-organ tubuh.
Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl
0,9%/normal Saline). Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan
untuk diberikan pada bayi dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan
formula dari Parkland : [3-4 cc x berat badan (kg) x %TBSA] + cairan rumatan
(maintenance per 24 jam). Cairan rumatan adalah 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama,
-
2cc/kgBB dalam 10 kg ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB untuk tiap kg diatas 20 kg. Cairan
formula parkland (3-4ccx kgBB x %TBSA) diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama
dan setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang
diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 0,5-1cc/kgBB/jam.
5. PemeriksaanFisis :
a. Anemia : Akibat luka bakar dengan derajat cukup luasses-sel darah
menjadi rusak anemia
b. Stridor : Terjadi vasokontriksi jalan napasakibat epitel saluran napas
yang rusak yang disebabkan oleh terhirupnya zat kimia pada saat
anak tersebut terjebak di dalam kamarnya.
6. Bulla merupakan Inflamasi pada daerah kulit akibat panas yang ditimbulkan oleh luka
bakar. Berisi cairan jernih dengan diameter < 5 cm. Akibat pertama luka bakar adalah
syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan
permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi
anemia. Meninggkatnya permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula yang
mengandung banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan
intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat
penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula.
7. Syok hipovolemik
Sebagai bagian dari perawatan awal pasien yang terkena luka bakar, Pemberian cairan
resusitasi karena adanya akumulasi cairan edema tidak hanya pada jaringan yang
terbakar, tetapi juga seluruh tubuh. Penyebab permeabilitas cairan ini adalah karena
keluarnya sitokin dan beberapa mediator, yang menyebabkan disfungsi dari sel,
kebocoran kapiler.Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan
mengembalikan perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar
adalah pada 4 jam pertama terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah pada
24 jam. Pemberian cairan Ringer laktat untuk 48 jam setelah terkena luka bakar. Output
urin yang adekuat adalah 0.5 sampai 1.5mL/kgBB/jam.
-
8. Luas luka bakar yang terjadi pada luka bakar adalah :
9. Prognosis : Dubia
o Lihat dari keadaan sekarang
o Lihat dari cedera inhalasi yang dialami, keadaan luka bakar, luas, agen, riwayat
penyakit dan trauma
10. Bisa digunakan anti histamine untuk menghilangi rasa gatal dan ibuprofen untuk
analgesiknya.
STEP 4 :KLARIFIKASI BRAIN STORMING DAN
-
STEP 5 :
PEMBUATAN MIND MAPPING
Anak laki-laki umur 4 tahun di bawa ke
Rumah Sakit
Melakukan penangan awal di UGD :
Primary survey
Secondary survey
Pemeriksaan didapatkan :
anemi, suara napas stridor (+),
produksi urine sedikit dan terdapat
luka bakar disertai Bulla pada
permukaan kepala, dada dan perut.
Diketahui : telah terjadi
kebakaran di rumahnya dan
Os terjebak di dalam
kamarnya.
keluhan gelisah dan
sesak napas
Penatalaksanaan secara
umum
Prognosis
patomekanisme
Working diagnosis : Luka bakar derajat 3
disertai trauma inhalasi
-
STEP 5 :LEARNING OBJECTIVE
1. Menjelaskan anatomi dari kulit
2. Menjelaskan patomekanisme timbul gejala dari kasus.
3. Penjelasan derajat luka bakar pada anak dan pathogenesis dari luka bakar
4. Penjelasan mengenai penanganan awal pada anak dengan kasus luka bakar
5. Penjelasan mengenai penatalksanaan lebih lanjut dari kasus luka bakar
STEP 6 :BELAJAR MANDIRI
STEP 7 :HASIL
-
ANATOMI KULIT
Pendahuluan
Kulit adalah organ yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup
manusia. Luas kulit orang dewasa 2 m2 dengan berat kira-kira 16% berat badan. Kulit merupakan
organ yang esensial dan vital vserta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga
sangat kompleks, elastis dan sensitive, bervariasi pada keadaan iklim, umur, jenis kelamin, ras,
dan juga bergantung pada lokasi tubuh. Warna kulit berbeda-beda, dari kulit yang berwarna
terang, pirang dan hitam, warna merah muda pada telapak kaki dan tangan bayi, serta warna
hitam kecoklatan pada genitalia orang dewasa. Demikian pula kulit bervariasi mengenai lembut,
tipis dan tebalnya; kulit yang elastis dan longgar terdapat pada palpebra, bibir dan preputium,
kulit yang tebal dan tegang terdapat di telapak kaki dan tangan dewasa. Kulit yang tipis terdapat
pada muka, yang berambut kasar terdapat pada kepala.Pembagian kulit secara garis besar
tersusun atas tiga lapisan utama yaitu lapisan epidermis atau kut ikel, lapisan dermis, dan lapisan
subkutis. Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan
adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak.
-
STRUKTUR KULIT
Kulit terdiri atas 3 lapisan utama :
1. Epidermis pada bagian luar
2. Dermis (korium atau kutis) pada bagian tengah
3. Jaringan penyambung di bawah kulit (tela subkutanea, hypodermis atau subkutis)
Lapisan Epidermis
Lapisan epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum
granulosum,stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum adalah lapisan kulit yang
paling luar dan terdiri atas beberapa lapisan sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan
protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk). Stratum lusidum terdapat langsung
di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma
yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di
telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan
sitoplasma berbutir kasardan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas
keratohialin. Stratum spinosum terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang
besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak
mengandung glikogen, dan inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan
-
makin gepeng bentuknya. Di antara sel-sel stratum spinosun terdapat jembatan-jembatan antar
sel yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Pelekatan antar jembatan-jembatan
ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel-sel spinosum
terdapat pula sel Langerhans. Sel-sel stratum spinosum mengandung banyak glikogen.
Stratum germinativum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertical pada
perbatasan dermo-epidermal berbasis seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan
epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mrngalami mitosis dan berfungsi reproduktif.
Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma
basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan lain oleh jembatang antar sel, dan sel
pembentuk melanin atau clear cell yang merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma
basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes).
Lapisan Dermis
Lapisan yang terletak dibawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis yang jauh lebih
tebal dari pada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastis dan fibrosa padat dengan
elemen-elemenselular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian yakni pars
papilare yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh
darah, dan pars retikulare yaitu bagian bawahnya yang menonjol kea rah subkutan, bagian ini
terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. Dasar
lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, di bagian ini terdapat
pula fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung hidrksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen
muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil.
Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan
mudah mengembang serta lebih elastic.
Lapisan Subkutis
Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis yang terdiri atas jaringan ikat longgar berisi
sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke
pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan
-
satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus
adipose, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi,
pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada
lokasinya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat
sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan. Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus,
yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di
subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di
papil dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis, di
bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah
teedapat saluran getah bening.
Adneksa Kulit
Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut dan kuku. Kelenjar kulit terdapat
di lapisan dermis, terdiri atas kelenjar keringat dan kelenjar palit. Ada 2 macam kelenjar
keringat, yaitu kelenjar ekrin yang kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan sekret yang
encer, dan kelenjar apokrin yang lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental.
Kelenjar enkrin telah dibentuk sempurna pada 28 minggu kehamilan dan berfungsi 40 minggu
setelah kehamilan. Saluran kelenjar ini berbentuk spiral dan bermuara langsung di permukaan
kulit. Terdapat di seluruh permukaan kulit dan terbanyak di telapak tangan dan kaki,dahi, dan
aksila. Sekresi bergantung pada beberapa faktor dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik, faktor
panas, dan emosional.
Kelenjar apokrin dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, areola mame,
pubis, labia minora,dan saluran telinga luar. Fungsi apokrin pada manusia belum jelas, pada
waktu lahir kecil, tetapi pada pubertas mulai besar dan mengeluarkan sekret. Keringat
mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa, biasanya pH sekitar 4-6,8.Kelenjar palit
terletak di selruh permukaan kulit manusia kecuali di telapak tangan dan kaki. Kelenjar palit
disebut juga kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret kelenjar ini berasala dari
dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palitbiasanya terdapat di samping akar rambut dan
muaranya terdapat pada lumen akar rambut (folikel rambut). Sebum mengandungi trigliserida,
asam lemak bebas, skualen, wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi hormone androgen,
-
pada anak-anak jumlah kelenjar palit sedikit, pada pubertas menjadi lebih besar dan banyak serta
mulai berfungsi secara aktif.Kuku, adalah bagian terminal stratum korneum yang menebal.
Bagian kuku yang terbenam dalam kulit jari disebut akar kuku, bagian yang terbuka di atas dasar
jaringan lunak kulit pada ujung jari dikenali sebagai badan kuku, dan yang paling ujung adalah
bagian kuku yang bebas. Kuku tumbuh dari akar kuku keluar dengan kecepatan tumbuh kira-kira
1 mm per minggu. Sisi kuku agak mencekung membentuk alur kuku. Kulit tipis yang yang
menutupi kuku di bagian proksimal disebut eponikium sedang kulit yang ditutupki bagian kuku
bebas disebut hiponikium.
Rambut, terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit dan bagian yang berada di luar
kulit. Ada 2 macam tipe rambut, yaitu lanugo yang merupakan rambut halus, tidak mrngandung
pigmen dan terdapat pada sbayi, dan rambut terminal yaitu rambut yang lebih kasar dengan
banyak pigmen, mempunyai medula, dan terdapat pada orang dewasa. Pada orang dewasa selain
rambut di kepala, juga terdapat bulu mata, rambut ketiak, rambut kemaluan, kumis, dan janggut
yang pertumbuhannya dipengaruhi hormone androgen. Rambut halus di dahi dan badan lain
disebut rambut velus. Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen berlangsung 2-6 tahun dengan
kecepatan tumbuh kira-kira 0.35 mm per hari. Fase telogen berlangsung beberapa bulan. Di
antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen. Komposisi rambut terdiri atas karbon 50,60%,
hydrogen 6,36%,, nitrogen 17,14%, sulfur 5% dan oksigen 20,80%.
Fungsi Kulit
a. Pengontrol suhu tubuhSuhu tubuh seseorang adalah tetap, meskipun terjadi perubahan
suhu lingkungan. Hal ini dapat dipertahankan karena ada penyesuaian antara panas yang
hilang dan panas yang dihasilkan, diatur oleh pusat pengatur panas. Suhu normal (bagian
dalam) tubuh, yaitu visera dan otak adalah 36 Celsius sampai 37,5Celsius. Suhu kulit
sedilit lebih rendah. Persyarafan vasomotorik mengendalikan arteriol kutan dengan dua
cara yaitu vasokontriksi dan vasodilatasi. Pada saat vasodilatasi, arteriol memekar, kulit
menjadi lebih panas dan kelebihan panas cepat terpencar 4dan hilang, sedangkan pada
saat vaokonstriksi pembuluh darah dalam kulit mengerut, kulit menjadi pucat dan dingin,
keringat hampir dihentikan dan hilangnya panas dibatasi. Pengendalian pelepasan panas,
ditambah atau dikurangi sesuai dengan kebutuhan tubuh.
b. Pelindung atau proteksiSebagai penutup tubuh, kulit melindungi tubuh dari trauma
mekanis, radiasi, kimiawi, dan dari kuman infeksius. Asam laktat dalam keringat dan
-
asam amino hasil perubahan keratinisasi mempertahankan PH permukaan kulit antara 4-6
yang akan menghambat pertumbuhan kuman. Namun beberapa jenis streptokokus dan
stafilokokus masih dapat hidup komensal di lapisan keratin, muara rambut dan kelenjar
sebaseus.Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan-jaringan
tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh-pengaruh luar seperti luka
dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis
lemak, yang menjadikan kulit tahan air.
c. Penerima rangsangRasa sentuhan yang disebabkan rangsangan pada ujung syaraf didalam
kulit berbeda-beda menurut ujung syaraf yang dirangsang, yang berhubungan dengan
sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa
dirasakan melalui ujung-ujung saraf sensasi
d. Pengeluaran (ekskresi)Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-
kelenjar keringat yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam,
yodium dan zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan
melalui keringat tetapi juga melalui penguapan air transepidermissebagai pembentukan
keringat yang tidak disadari.
e. Penyimpanan
Kulit dan jaringan dibawahnya bekerja sebagai tempat penyimpanan air, jaringan adiposa
di bawah kulit merupakan tempat penyimpanan lemak utama pada tubuh.
f. Penunjang penampilan
Fungsi yang terkait dengan kecantikan yaitu keadaan kulit yang tampak halus, putih dan
bersih akan dapat menunjang penampilan Fungsi lain dari kulit yaitu kulit dapat
mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot
penegak rambut.
Klasifikasi Luka Bakar
Luka bakar biasanya diklasifikasikan menurut kedalaman luka yaitu derajat satu, dua dan
tiga. Kedalaman luka bakar sebagian besar dipengaruhi oleh durasi paparan sumber panas dan
temperature agen pemanas.
-
First Second
(Superficial or Deep) Third (Full Thickness)
Depth (how
deep the burn
is)
Epithelium Epithelium and top
aspects of the dermis Epithelium and dermis
How the wound
looks No blisters; dry pink
Moist, oozing blisters;
Moist, white, pink, to red
Leathery, dry, no elasticity;
charred appearance
Causes Sunburn, scald, flash
flame
Scalds, flash burns,
chemicals
Contact with flame, hot
surface, hot liquids, chemical,
electric
Level of Pain
(sensation)
Painful, tender, and
sore Very painful Very little pain, or no pain
Healing Time Two to five days;
peeling
Superficial: five to 21
days. Deep: 21-35 days
Small areas may take months
to heal; large areas need
grafting.
Scarring No scarring; may
have discoloration
Minimal to no scarring;
may have discoloration Scarring present
Tabel. Perbedaan derajat luka bakar menurut kedalamannya.
Sumber: http://hospitals.unm.edu/burn/types.shtml
Burn injury is the destruction of the layers of the skin and associated structures.
-
1st Degree Burn 2nd Degree Burn 3rd Degree Burn
Gambar. Derajat luka bakar menurut kedalamannya.
Sumber: http://hospitals.unm.edu/burn/types.shtml
Komplikasi Sistemik
Korban luka bakar sering dihadapkan dengan instabilitas hemodinamik, penurunan fungsi
pernapasan, respons hipermetabolik, disfungsi organ, dan sepsis. Hal ini berkaitan dengan
luasnya kulit yang terbakar, >60% kulit terbakar, maka beratnya komlikasi mencapai fase plateu.
Sebagai tambahan hilangnya kulit, akan ada penyakit atau cedera terkait hal tersebut.
Instabilitas hemodinamik. Dimulai hamper seketika dengan cedera pada kapiler di area
yang tebrakar dan jaringan yang mengelilinginya. Cairan hilang dari kompartemen vascular,
interstisial dan selular. Karena hilangnya volume vascular, kebanyakan korban luka bakar
biasanya datang dengan syok hipovolemik dikenal dengan burn shock. Pasien tersebut memiliki
cardiac output yang menurun, peningkatan resistensi vascular, dan penurunan perfusi organ vital.
Disfungsi system respirasi. Cedera lainnya sering berhubungan dengan luka bakar
adalah inhalasi asap dan cedera paru pasca terbakar. Senyawa water-soluble, seperti ammonia,
-
sulfur dioxide, chlorine dari plastik dan karet yang terbakar dan bereaksi dengan mucosa
membentuk asam kuat dan basa kuat sehingga membuat ulkus, bronkospasme, edema. Senyawa
lipid-soluble, seperti nitrous oxide, hydrogen chloride langsung menuju saluran napas bawah
sehingga merusak jaringan paru.
Respon hipermetabolik. Stress akibat luka bakar meningkatkan kebutuhan metabolic
dan nutrisional. Hal ini dicapai dengan pengeluaran hormone katekolamin dan kortisol. Produksi
panas ditingkatan untuk mengimbangi kehilangan panas dari area yang terbakar. Kondisi ini
mencapai puncak pada hari 7 17. Bila nutrisi enteral dan parenteral tidak mencukupi maka
akan terjadi pemecahan jaringan tubuh (lemak dan otot) untuk memenuhi kebutuhan nutrisi,
sehingga akan terjadi penurunan berat badan pasca luka bakar.
Disfungsi organ. Hal ini termasuk insufisiensi renal, dimana ginjal memasuki fase
hipoperfusi akibat hipovolemia yang dialaminya. Ginjal akan masuk ke tahap anuria baru
kemudian tahap hipermetabolisme yang dikarakteristikan dengan peningkatan pengeluaran urin
dan kehilangan nitrogen. Pada organ gastrointestinal, dapat menyebabkan curling ulcer pada
gaster dan duodenum akibat stress yang meningkat dan iskemia gaster, hal ini dapat dikontrol
dengan antagonis histamine reseptor A2 atau proton pump inhibitor NGT harus dipasang untuk
mengadakan nutrisi yang cukup untuk keadaan hipermetabolik dan memelihara fungsi saluran
cerna. Perubahan neurologis dapat terjadi akibat periode hipoksia. Kerusakan neruologis dapat
terjadi akibat cedera kepala, penyalahgunaan obat dan alcohol, keracunan karbon monoksida,
deficit volume cairan dan hipovolemia. Efek musculoskeletal termasuk fraktur yang terjadi saat
kejadian, luka bakar dalam yang mencapai otot dan tulang, bekas luka hipertropik dan
kontraktur. Efek hipermetabolisme dapat membuat wasting lemak dan protein.
Anemia. Hal ini terjadi akibat stress yang berlebihan saat terjadi luka bakar karena stress
oksidatif yang meningkat membuat pemecahan eritrosit dan membuat umurnya lebih pendek.
Hal ini sejalan dengan sangat menurunnya kadar antioksidan (superoksida dismutase) saat terjadi
luka bakar. Untuk proses inflamasi jaringan yang luas maka bagian eritroid dari sumsum tulang
akan sangat mengecil dan bagian myeloid akan meluas sehingga leukosit akan sangat meningkat
dan sebaliknya eritrosit akan sangat menurun.
-
Sepsis. Komplikasi signifikan dari fase akut luka bakar adalah sepsis. Hal ini dapat
muncul dari luka bakarnya, pneumonia, ISK, infeksi di tempat lain di tubuh, atau penggunaan
prosedur invasive atau dari alat monitor. Kulit yang merupakan barrier pertama dari infeksi
sudah hancur pada luka bakar sehingga individu tersebut akan mudah menerima kuman pathogen
masuk ke dalam tubuh, selain itu juga flora normal kulit juga hilang.
DERAJAT LUKA BAKAR
1. Luka BakarDerajat I :
Ditandai dengan luka bakar superfisial dengan kerusakan pada lapisan epidermis.
Tampak eritema. Penyebab tersering adalah sengatan sinar matahari. Pada proses
penyembuhan terjadi lapisan luar epidermis yang mati akan terkelupas dan terjadi
regenerasi lapisan epitel yang sempurna dari epidermis yang utuh dibawahnya. Tidak
terdapat bula, nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Dapat sembuh spontan
selama 5-10 hari.
2. Luka BakarDerajat II :
Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis dan sebagian dermis dibawahnya, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi. Pada luka bakar derajat dua ini ditandai dengan
nyeri, bercak-bercak berwarna merah muda dan basah serta pembentukan blister atau
lepuh.biasanya disebabkan oleh tersambar petir, tersiram air panas. Dalam waktu 3-4
hari, permukaan luka bakar mengering sehingga terbentuklah krusta tipis berwarna
kuning kecoklatan seperti kertas perkamen. Beberapa minggu kemudian, krusta itu akan
mengelupas karena timbul regenerasi epitel yang baru tetapi lebih tipis dari organ epitel
kulit yang tidak terbakar didalamnya. Oleh karena itu biasanya dapat terdapat
penyembuhan spontan pada luka bakar superfisial atau partial thickness burn.
-
Gambar. bulapadatelapaktangankarenamemegangdandangpanas,
lukainidigolongkankedalamlukabakarderajatdua, karena epidermis beradadiatasluka.
Dibedakanmenjadi2 :
A. Derajat II dangkal (Superfisial) :
kerusakan mengenai sebagian superfisial dari dermis
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer sebasea
masih utuh
penyembuhan terjasi spontan dalam waktu 10-14 hari.
B. Derajat II dalam (deep) :
kerusakan mengenai hampir saluruh bagian dermis
apendises kulit sperti folikel rambut, kelenjer keringat, kelenjer sebasea
sebagian masih utuh.
Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa.
Biasanya terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
-
Gambar. lukabakarderajatduadalam, padaanak yang tersiram kopi panas,
lukaberwarnamerahmuda, lunakpadapenekanan, dantampakbasah,
sensasinyerisulitditentukanpadaanak.
3. Luka BakarDerajat III :
Terjadi kerusakan pada seluruh ketebalan kulit. Meskipun tidak seluruh tebal kulit rusak,
tetapi bila semua organ kulit sekunder rusak dan tidak ada kemampuan lagi untuk
melakukan regenerasi kulit secara spontan/ reepitelisasi, maka luka bakar itu juga
termasuk derajat tiga. Penyebabnya adalah api, listrik,atau zat kimia. Mungkin akan
tampak berwarna putih seperti mutiara dan biasnya tidak melepuh, tampak kering dan
biasanya relatif anestetik. Dalam beberapa hari, luka bakar semacam itu akan
membentuk eschar berwarna hitam, keras, tegang dan tebal.
Gambar, lulabakarderajattiga, padaanak
yangmemegangpengeritingrambutlukakeringtidakkemerahandanberwarnaputih.
-
Selama periode pasca luka bakar dini sampai 5 hari, akan sulit untuk
membedakan luka bakar derajat dua atau tiga, tetapi pada minggu kedua sampai minggu
ketiga pasca luka bakar di mana tampak drainase dan eschar yang terpisah dari luka bakar
derajat tiga. Setelah eschar diangkat, sisa jaringan dibawahnya (biasanya lapisan
subkutan) akan membentuk jaringan granulasi, suatu massa yang terdiri dari sel-sel
fibroblas dan jaringan penyambung yang kaya pembuluh darah kapiler. Permukaan
jaringan granulasi yang berwarna merah tua itu terbentuk setelah 21 hari, dan dalam
waktu 1 sampai 2 minggu kemudian sebaiknya dilakukan skin graft.
Gambar. Klasifikasi lukabakarberdasarkan kedalaman luka.
TRAUMA INHALASI
Karbon monoksida ( CO ) adalah gas yang tidak berwarna dan tidak berbau yang
dihasilkan dari proses pembakaran yang tidak sempurna dari material yang berbahan dasar
karbon seperti kayu, batu bara, bahan bakar minyak dan zat-zat organik lainnya. Setiap korban
kebakaran api harus dicurigai adanya intoksikasi gas CO. Sekitar 50% kematian akibat luka
bakar berhubungan dengan trauma inhalasi dan hipoksia dini menjadi penyebab kematian lebih
-
dari 50% kasus trauma inhalasi. Intoksikasi gas CO merupakan akibat yang serius dari kasus
inhalasi asap dan diperkirakan lebih dari 80% penyebab kefatalan yang disebabkan oleh trauma
inhalasi.
Pathofisiologi
Ada tiga mekanisme yang menyebabkan cedera pada trauma inhalasi, yaitu kerusakan
jaringan karena suhu yang sangat tinggi, iritasi paru-paru dan asfiksia. Hipoksia jaringan terjadi
karena sebab sekunder dari beberapa mekanisme. Proses pembakaran menyerap banyak oksigen,
dimana di dalam ruangan sempit seseorang akan menghirup udara dengan konsentrasi oksigen
yang rendah sekitar 10-13%. Penurunan fraksi oksigen yang diinspirasi (FIO2) akan
menyebabkan hipoksia
Keracunan karbonmonoksida dapat menyebabkan turunnya kapasitas transportasi oksigen
dalam darah oleh hemoglobin dan penggunaan oksigen di tingkat seluler. Karbonmonoksida
mempengaruhi berbagai organ di dalam tubuh, organ yang paling terganggu adalah yang
mengkonsumsi oksigen dalam jumlah besar, seperti otak dan jantung
Efek toksisitas utama adalah hasil dari hipoksia seluler yang disebabkan oleh gangguan
transportasi oksigen. CO mengikat hemoglobin secara reversible, yang menyebabkan anemia
relatif karena CO mengikat hemoglobn 230-270 kali lebih kuat daripada oksigen. Kadar HbCO
16% sudah dapat menimbulkan gejala klinis. CO yang terikat hemoglobin menyebabkan
ketersediaan oksigen untuk jaringan menurun.
CO mengikat cytochromes c dan P450 yang mempunyai daya ikat lebih lemah dari
oksigen yang diduga menyebabkan defisit neuropsikiatris. Beberapa penelitian mengindikasikan
bila CO dapat menyebabkan peroksidasi lipid otak dan perubahan inflamasi di otak yang
dimediasi oleh lekosit. Proses tersebut dapat dihambat dengan terapi hiperbarik oksigen. Pada
intoksikasi berat, pasien menunjukkan gangguan sistem saraf pusat termasuk demyelisasi
substansia alba. Hal ini menyebabkan edema dan dan nekrosis fokal.
Penelitian terakhir menunjukkan adanya pelepasan radikal bebas nitric oxide dari platelet
dan lapisan endothelium vaskuler pada keadaan keracunan CO pada konsentrasi 100 ppm yang
dapat menyebabkan vasodilatasi dan edema serebri.
-
CO dieliminasi di paru-paru. Waktu paruh dari CO pada temperatur ruangan adalah 3 - 4
jam. Seratus persen oksigen dapat menurunkan waktu paruh menjadi 30 90 menit, sedangkan
dengan hiperbarik oksigen pada tekanan 2,5 atm dengan oksigen 100% dapat menurunkan waktu
paruh samapai 15-23 menit.
Proses kebakaran adalah sebuah proses kompleks yang melibatkan api, bahan bakar,
faktor iklim termasuk ketinggian dan meteorologi. Pembakaran bahan organic adalah proses
oksidasi yang menghasilkan uap air dan karbondioksida (CO2) sehingga terbentuk senyawa yang
tidak teroksidasi sempurna (misalnya karbon monoksida) atau terbentuk senyawa tereduksi
(misalnya metana dan amonia). Senyawa ini ditemukan dalam asap yang terdiri dari partikel
terhirup iritan dan gas serta dalam beberapa kasus mungkin karsinogenik. Asap sendiri adalah
kompleks campuran dengan komponen yang bergantung pada jenis bahan bakar, kadar air, bahan
bakar aditif seperti pestisida yang disemprot pada dedaunan atau pohon.
Pengaruh asap terhadap kesehatan terjadi melalui berbagai mekanisme, antara lain iritasi
langsung, kekurangan oksigen yang menimbulkan sesak napas, serta absorpsi toksin. Cedera
termal (luka bakar) terjadi pada daerah terkena pada permukaan eksternal tubuh, termasuk
hidung dan mulut; luka bakar di bawah trakea jarang terjadi karena adanya efisiensi saluran
napas bagian atas yang menyerap panas. Kematian karena menghirup asap tanpa luka bakar
jarang terjadi (sekitar
-
Sulfurdioksida (SO2), gas pedas yang bisa menimbulkan sesak napas, mengi karena
bronkokonstriksi selanjutnya mengiritasi mukosa pernapasan.
Nitrogendioksida (NO2) dikeluarkan selama kebakaran suhu tinggi seperti saat kebakaran
badai.
Ozon (O3) dapat mengiritasi tenggorokan.
Sianida (CN-) dihasilkan oleh pembakaran bahan-bahan alami dan sintetik bila kadar
laktat tinggi; dapat berguna sebagai indikator di rumah sakit.
Hidrokarbon, contohnya gas benzene hasil pembakaran bahan organik yang tidak
sempurna.
Aldehid (akrolin, formaldehid/HCHO) hasil pembakaran bahan organik yang tidak
sempurna.
Materi Partikulat (PM), bisa padat atau cair, dihasilkan dari pembakaran tidak sempurna
dengan ukuran dari 0,005 m sampai 100 m, dapat menembus saluran napas sampai ke
paru.
PENATALAKSANAAN
Perawatan sebelum tiba di rumah sakit
Memindahkan pasien dari paparan gas CO dan memberikan terapi oksigen dengan
masker nonrebreathing adalah hal yang penting. Intubasi diperlukan pada pasien dengan
penurunan kesadaran dan untuk proteksi jalan nafas.
Perawatan di unit gawat darurat
Pemberian oksigen 100 % dilanjutkan sampai pasien tidak menunjukkan gejala dan tanda
keracunan dan kadar HbCO turun dibawah 10%. Pada pasien yang mengalami gangguan jantung
dan paru sebaiknya kadar HbCO dibawah 2%. Lamanya durasi pemberian oksigen berdasarkan
waktu-paruh HbCO dengan pemberian oksigen 100% yaitu 30 - 90 menit.
Pertimbangkan untuk segera merujuk pasien ke unit terapi oksigen hiperbarik, jika kadar
HbCO diatas 40 % atau adanya gangguan kardiovaskuler dan neurologis. Apabila pasien tidak
membaik dalam waktu 4 jam setelah pemberian oksigen dengan tekanan normobarik, sebaiknya
dikirim ke unit hiperbarik.
-
Edema serebri memerlukan monitoring tekanan intra cranial dan tekanan darah yang
ketat. Elevasi kepala, pemberian manitol dan pemberian hiperventilasi sampai kadar PCO2
mencapai 28 - 30 mmHg dapat dilakukan bila tidak tersedia alat dan tenaga untuk memonitor
TIK. Pada umumnya asidosis akan membaik dengan pemberian terapi oksigen.
Terapi oksigen hiperbarik.
Terapi oksigen hiperbarik (HBO) masih menjadi kontroversi dalam penatalaksanaan
keracunan gas CO. Meningkatnya eliminasi HbCO jelas terjadi, pada beberapa penelitian
terbukti dapat mengurangi dan menunda defek neurologis, edema serebri, perubahan patologis
sistem saraf pusat. Secara teori HBO bermanfaat untuk terapi keracunan CO karena oksigen
bertekanan tinggi dapat mengurangi dengan cepat kadar HbCO dalam darah, meningkatkan
transportasi oksigen intraseluler, mengurangi aktifitas-daya adhesi neutrofil dan dapat
mengurangi peroksidase lipid.
Saat ini, indikasi absolut terapi oksigen hiperbarik untuk kasus keracunan gas CO masih
dalam kontroversi. Alasan utama memakai terapi HBO adalah untuk mencegah defisit neurologis
yang tertunda. Suatu penelitian yang dilakukan perkumpulan HBO di Amerika menunjukkan
kriteria untuk HBO adalah pasien koma, riwayat kehilangan kesadaran , gambaran iskemia pada
EKG, defisit neurologis fokal, test neuropsikiatri yang abnormal, kadar HbCO diatas 40%,
kehamilan dengan kadar HbCO >25%, dan gejala yang menetap setelah pemberian oksigen
normobarik.
-
Daftar pustaka
Referensi:
1. Porth CM, Matfin G. Pathophysiology. 8th ed, New York: Wolter Kluwer. 2012
2. http://hospitals.unm.edu/burn/types.shtml
3. Posluszny JA, Muthumalaiappan K, Shankar R. Burn Injury Dampens Erythroid Cell
Production Through Repriotizing Bone Marrow Hematopoietic Response. PMC. 2011.
Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3217199/
4. Al-Kaisy AA, Sahib AS, AL-Biati HA. Anemia After Thermal Injury: Role of Oxidative
Stress. University of Jordan. 2012.
5. Mansjoer, Arif, dkk (editor); Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, edisi III Luka Bakar;
Jakarta, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000.
6. Hansbrough JF, Hansbrough W. Pediatrics Burns. Pedriatics in Review. Vol 20;1999
7. Soekamto T H, David P. Intoksikasi karbon monoksida (C0). Departemen / SMF Ilmu
Bedah Plastik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
8. Faisal F, Yunus F, Harahap F. Dampak Asap Kebakaran Hutan pada Pernapasan.
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia - RS Persahabatan, Jakarta, Indonesia. CDK-189/ vol. 39 no. 1, th.
2012