-
NO. RUJUKAN KAMI : UPSI/HEPA/PS/417/7 JLD ( ) TARIKH : 20 DISEMBER 2015
SESIAPA YANG BERKENAAN
Tuan/Puan,
JEMPUTAN KEJOHANAN PENCAK SILAT UPSI DAN JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7 2016 (PIALA MENTERI BESAR PERAK).
Dengan segala hormatnya merujuk perkara di atas.
2. Adalah dimaklumkan bahawa Universiti Pendidikan Sultan Idris (UPSI) dengan kerjasama Kementerian Pendidikan Tinggi (KPT) dan Persekutuan Silat Kebangsaan Malaysia (PESAKA) serta Persekutuan Silat Negeri Perak (PESAKA Perak) akan menganjurkan Kejohanan Pencak Silat UPSI dan Jemputan Antarabangsa Ke-7 2016 seperti butiran di bawah:
Tarikh : 30 Mac hingga 3 April 2016 (5 HARI) Tempat : Dewan Serbaguna Kolej Ungku Omar,
Kampus Sultan Azlan Shah, Universiti Pendidikan Sultan Idris, 35900 Tanjung Malim, Perak.
3. Sehubungan dengan itu, pihak penganjur ingin menjemput pasukan tuan/puan untuk menyertai kejohanan berkenaan. Bersama-sama ini disertakan maklumat pertandingan untuk tindakan tuan/puan selanjutnya. Segala maklumat berkaitan kejohanan perlulah dihantar selewat-lewatnya 15 Mac 2016.
4. Kerjasama dari pihak tuan/puan diharapkan agar apa yang dirancangkan berjalan dengan lancar dan didahului dengan jutaan terima kasih.
Sekian,
Yang Benar,
(ZUNUR AIN BIN MUSTAM) Pengarah Program, Kejohanan Pencak Silat UPSI dan Jemputan Antarabangsa Ke-7 2016.
Sk : -Datin Wan Nurul Hidayu Bt. Wan Abdul Razak (Pegawai Belia dan Sukan Kanan 012-5997905) -Fail
-
KEJOHANAN
PENCAK SILAT
UPSI & JEMPUTAN
ANTARABANGSA KE-7 2016
PERAK, MALAYSIA.
UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS,
35900 TANJONG MALIM, PERAK.
30 MAC hingga 3 APRIL 2016
-
SELAYANG PANDANG KEJOHANAN PENCAK SILAT UPSI & JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7 2016.
(PIALA MENTERI BESAR PERAK) -TANJONG MALIM, PERAK, MALAYSIA.
NAMA KEJUARAAN
Kejohanan Pencak Silat UPSI & Jemputan Antarabangsa Ke-7 2016 (Piala Menteri Besar Perak) - Tanjong Malim, Perak, Malaysia.
ANJURAN
Universiti Pendidikan Sultan Idris, Tanjong Malim, Perak.
DENGAN KERJASAMA
Kementerian Pendidikan Tinggi (KPT)
Persekutuan Silat Kebangsaan Malaysia (PESAKA)
Persatuan Silat Negeri Perak (PESAKA PERAK) TARIKH KEJOHANAN
30 Mac hingga 3 April 2016 TEMPAT KEJOHANAN
Dewan Serbaguna Kolej Ungku Omar, Kampus Sultan Azlan Shah, Universiti Pendidikan Sultan Idris, Proton City, 35900 Tanjong Malim Perak.
-
TENTATIF PROGRAM KEJOHANAN PENCAK SILAT UPSI & JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7, 2016
(PIALA MENTERI BESAR PERAK) 30 MAC HINGGA 3 APRIL 2016
DEWAN SERBAGUNA KOLEJ UNGKU OMAR
30/3/2016 (RABU)
08.00a.m. - 10.00 a.m. Pendaftaran Pasukan 10.00a.m. - 12.00p.m. Taklimat & Undian 2.00p.m. - 11.30p.m. pertandingan awal
31/3/2016 (KHAMIS)
8.30a.m. 12.00 non Pertandingan awal 2.00pm 3.30 pm. Perasmian Pembukaan 4.00 pm 6.00 pm. Pertandingan awal 8.00 p.m 11.00 pm pertandingan silat seni
1/4/2016 (JUMAAT)
8.30a.m. - 06.30p.m. Pertandingan suku akhir 8.30p.m. - 11.30p.m. pertandingan silat seni
2/4/2016 (SABTU)
8.00a.m. - 11.00p.m. Pertandingan separuh akhir
3/4/2016 (AHAD)
8.00a.m. - 12.00noon Pertandingan Akhir 2.00p.m. - 05.00p.m Majlis Penutup 6.00p.m Bersurai
-
MAKLUMAT
SYARAT DAN PERATURAN KEJUARAAN
1.0 Penganjuran pada kali ini terbahagi kepada 4 kategori iaitu :
1.1 Kategori Institut Pengajian Tinggi (IPTA/IPTS)
1.2
1.3
Kategori SUKMA dan Antarabangsa
Kategori Dewasa Berkumpulan
1.4 Kategori Remaja
2.0 KATEGORI INSTITUT PENGAJIAN TINGGI (IPTA/IPTS) 2.1 Silat olahraga dan silat seni
KATEGORI PUTERA KATEGORI PUTERI
A 45 - 50 kg A 45 - 50 kg
B 50 - 55 kg B 50 - 55 kg
C 55 - 60 kg C 55 - 60 kg
D 60 - 65 kg D 60- 65 kg
E 65 - 70 kg E 65 - 70 kg
F 70 - 75 kg F 70 - 75 kg
G 75 80 kg Bebas 65 kg keatas
H 80 85 kg
I 85 - 90 kg
J 90 - 95 kg
Bebas 85 kg keatas
KATEGORI PUTERA PUTERI
JURUS TUNGGAL
GANDA
REGU
3.0 KATEGORI SUKMA DAN ANTARABANGSA 3.1
Silat olahraga dan silat seni
KATEGORI PUTERA KATEGORI PUTERI
A 45 - 50 kg A 45 - 50 kg
B 50 - 55 kg B 50 - 55 kg
C 55 - 60 kg C 55 - 60 kg
D 60 - 65 kg D 60- 65 kg
E 65 - 70 kg E 65 - 70 kg
F 70 - 75 kg F 70 - 75 kg
G 75 80 kg
H 80 85 kg
I 85 - 90 kg
J 90 - 95 kg
Bebas 85 kg keatas
-
KATEGORI PUTERA PUTERI
JURUS TUNGGAL
GANDA
REGU
SOLO KREATIF
4.0
KATEGORI REMAJA
4.1 Silat olahraga
KATEGORI PUTERA KATEGORI PUTERI
A 39-43 kg A 39-43 kg
B 43-46 kg B 43-46 kg
C 46-49 kg C 46-49 kg
D 49-52 kg D 46-52 kg
E 52-55 kg E 52-55 kg
F 55-58 kg F 55-58 kg
5.0
*beza 4kg setiap kelas.
KATEGORI DEWASA BERKUMPULAN
5.1 Silat olahraga
KATEGORI PUTERA KATEGORI PUTERI
B 50 - 55 kg A 45 - 55 kg
C 55 - 60 kg B 50 - 55 kg
D 60 - 65 kg C 55 - 60 kg
E 65 - 70 kg D 60 - 65 kg
F 70 - 75 kg E 65 - 70 kg
6.0
PENDAFTARAN KONTIJEN
6.1 Setiap peserta mestilah pemegang kad matrik asal (IPTA/IPTS) dan adalah
pengenalan yang asal.
6.2 Yuran penyertaan setiap pasukan dan jumlah penyertaan setiap pasukan adalah
seperti berikut:-
6.2.1
Yuran penyertaan :
setiap pasukan yang ingin menyertai kejohanan ini hendaklah membuat bayaran deposit RM 100.00 dalam akaun berikut :
NURDIYANA BINTI MOHAMAD
Bank Simpanan Nasional (BSN)
NO. AKAUN : 0611629842252133
untuk maklumat lanjut, hubungi : 017-9408475 (Nurdiyana)
BIL KATEGORI JUMLAH (RM)
1 IPTA/IPTS 500.00
-
6.2.2
Jumlah penyertaan
Pegawai Pasukan
Pengurus Pasukan
Jurulatih
Pesilat / Atlet
Silat Olahraga Putera
Silat Olahraga Puteri
Silat Seni Putera
Silat Seni Puteri
-
-
-
-
-
-
1 orang
3 orang
11 orang
7 orang 6 orang 6 orang
JUMLAH
- 34 orang
6.2.3 Yuran penyertaan :
BIL KATEGORI JUMLAH (RM)
1 Terbuka SUKMA dan
Antarabangsa
500.00
setiap pasukan yang ingin menyertai kejohanan ini hendaklah membuat bayaran deposit RM 100.00 dalam akaun berikut :
NURDIYANA BINTI MOHAMAD
Bank Simpanan Nasional (BSN)
NO. AKAUN : 0611629842252133
untuk maklumat lanjut, hubungi : 017-9408475 (Nurdiyana)
6.2.4 Jumlah penyertaan
Pegawai Pasukan
Pengurus Pasukan
Jurulatih
Pesilat / Atlet
Silat Olahraga Putera
Silat Olahraga Puteri
Silat Seni Putera
Silat Seni Puteri
-
-
-
-
-
-
1 orang 3 orang
11 orang
6 orang 7 orang 7 orang
JUMLAH - 35 orang
-
6.2.5
6.2.6
Yuran penyertaan :
BIL KATEGORI JUMLAH (RM)
1 DEWASA
BERKUMPULAN
300
setiap pasukan yang ingin menyertai kejohanan ini hendaklah membuat bayaran deposit RM 100.00 dalam akaun berikut :
NURDIYANA BINTI MOHAMAD
Bank Simpanan Nasional (BSN)
NO. AKAUN : 0611629842252133
untuk maklumat lanjut, hubungi : 017-9408475 (Nurdiyana)
Jumlah penyertaan
Pegawai Pasukan
Pengurus Pasukan
Jurulatih
Pesilat / Atlet
Silat Olahraga Putera
Silat Olahraga Puteri
-
-
-
-
1 orang 3 orang
5 orang
5 orang
JUMLAH - 14 orang
6.2.7 Yuran penyertaan :
BIL KATEGORI JUMLAH (RM)
1 Remaja 200
setiap pasukan yang ingin menyertai kejohanan ini hendaklah membuat bayaran deposit RM 50.00 dalam akaun berikut :
NURDIYANA BINTI MOHAMAD
Bank Simpanan Nasional (BSN)
NO. AKAUN : 0611629842252133
untuk maklumat lanjut, hubungi : 017-9408475 (Nurdiyana)
6.2.8 Jumlah penyertaan
Pegawai Pasukan
Pengurus Pasukan
Jurulatih
-
-
1 orang 3 orang
-
Pesilat / Atlet
Silat Olahraga Putera
Silat Olahraga Puteri
-
-
6 orang 6 orang
JUMLAH - 16 orang
6.3 Semua kontinjen hanya dibenarkan mendaftarkan seorang pesilat untuk satu
kategori Silat Olahraga sahaja dan dibenarkan untuk bermain di dalam acara Silat
Seni dan Pihak Penganjur tidak akan bertanggungjawab ke atas sebarang
pembiayaan kepada pasukan yang menghantar lebihan peserta daripada keperluan
pasukan seperti di dalam Borang Daftar Pasukan.
7.0 HAD UMUR PESILAT
7.1 Tiada had umur untuk pasukan IPTA/ IPTS
7.2 Kategori terbuka SUKMA (17 ke atas -21 tahun) dan
antarabangsa (17-35 tahun)
7.3
7.4
Kategori Remaja (14 tidak melebihi 17 tahun) Kategori dewasa (17-35 tahun)
8.0 PENDAFTARAN
8.1 Pertukaran peserta HANYA boleh dibuat sebelum tarikh tutup penyertaan iaitu
pada 15/3/2016.
8.2 Semua pesilat mestilah disahkan sihat dan layak bertanding oleh Pegawai
Perubatan. Sijil/Surat Akuan sihat, cergas dan layak bertanding oleh Pegawai
Perubatan hendaklah dikemukakan semasa mendaftar. Pihak Penganjur tidak akan
menyediakan Pegawai Perubatan untuk tujuan tersebut. Pesilat yang gagal
mengemukakan Surat Akuan tidak layak menyertai kejuaraan ini.
8.3 Entry by Name hendaklah dihantar sebelum atau pada 15/3/2016 ke Alamat E-MEL [email protected].
9.0 PENGESAHAN PENYERTAAN
9.1 Tarikh ; 15/3/2016 (Selasa)
9.2 Penyertaan di E-MEL kepada : [email protected]
10.0 MAKLUMAT AM 10.1 Makan/minum, penginapan dan pengangkutan di tanggung sendiri oleh pasukan
masing-masing. Walaubagaimanapun, tempahan penginapan boleh dibuat melalui
pihak urusetia tetapi bayaran hendaklah dijelaskan semasa pendaftaran (check-in)
seperti butiran berikut :
BIL PERKARA JUMLAH
1 Penginapan
Untuk 1 malam Dilengkapi dengan :
1 rumah (3 bilik + 6 katil) 2 bilik mandi & tandas Ruang tamu
RM 150.00
*untuk tempahan hubungi : 012-5997905
-
11.0 PERHUBUNGAN 11.1 WAN NURUL HIDAYU BINTI WAN ABDUL RAZAK
Pegawai Belia dan Sukan
Pusat Sukan, Jabatan Hal Ehwal Pelajar & Alumni (JHEPA)
Universiti Pendidikan Sultan Idris
35900 Tanjung Malim, Perak.
11.2 TEL : +6012-5997905
11.3 E MEL : [email protected]
12.0 PERATURAN PERTANDINGAN 12.1 Peraturan ini adalah mengikut Undang-Undang dan Peraturan Pertandingan
Pencak Silat oleh Persekutuan Pencak Silat Antarabangsa (PERSILAT).
12.2 Apa-apa yang tidak terkandung di dalam peraturan pertandingan tersebut akan
diputuskan oleh Jawatankuasa Pertandingan
12.3
12.4
12.5
Pegawai Teknikal akan memberikan taklimat mengenai undang-undang kepada
para pegawai pasukan sebelum hari pertandingan dimulakan.
Kategori Berpasukan :
12.4.1 Dibenarkan minimum 4 orang dalam 1 pasukan putera atau puteri.
12.4.2 Pesilat mengikut kategori yang ditetapkan dan tidak boleh ditukar dari
pusingan awal hingga pusingan akhir.
12.4.3 Masa pertandingan satu babak sahaja dan bermain dalam tempoh masa
minit bagi seorang pesilat (mengikut undian kategori)
Kategori SUKMA dan Antarabangsa :
12.5.1 Pasukan SUKMA mesti berumur 17 tahun ke atas dan tidak melebihi 21
tahun.
12.5.2 Pasukan negara (International) mesti berumur 17 tahun dan tidak melebihi
35 tahun.
12.5.3 Pasukan SUKMA dan negara akan dipertandingkan dalam satu ketegori
iaitu kategori SUKMA dan Antarabangsa.
-
13.0 TATACARA PESERTA 13.1 Setiap peserta diwajibkan berada di tempat pertandingan semasa kategori yang
diwakilinya sedang berlangsung dan peserta juga diwajibkan berada di posisi
undiannya dan sentiasa mengikuti arahan pegawai penyelia peserta.
14.0 KEPUTUSAN PERTANDINGAN
14.1 Keputusan setiap pertandingan akan diumumkan setelah selesainya setiap kategori
yang dipertandingkan dan penyampaian hadiah akan dibuat pada setiap keputusan
kategori.
15.0 BANTAHAN 15.1 Semua pasukan boleh membuat bantahan. Hanya pengurus pasukan sahaja
dibenarkan membuat bantahan. Bantahan hendaklah dibuat secara bertulis dengan
disertakan wang bantahan sebanyak RM 300.00.
15.2 Setiap bantahan hendaklah dihantar kepada ketua pertandingan dalam masa
sepuluh (10) minit selepas keputusan diumumkan.
15.3 Wang bantahan akan luput jika bantahan yang dikemukakan itu didapati tidak
wajar.
15.4 Keputusan Dewan Hakim berkaitan bantahan adalah muktamad.
16.0 HADIAH-HADIAH 16.1 Hadiah akan diberikan kepada Juara 1, Juara 2 dan Juara 3 (2 pemenang) Bagi
tanding dan Juara 1, 2, 3 (1 pemenang) bagi silat seni .
16.2 Pihak Penganjur akan menyediakan hadiah tambahan kepada:-
KATEGORI HADIAH
Juara Keseluruhan Kategori
IPTA/IPTS
Piala Pusingan dan Iringan
Wang Tunai RM 2,000.00
Replika Cek
Juara Keseluruhan Kategori
SUKMA dan Antarabangsa
Piala Pusingan dan Iringan
Wang Tunai RM 2,000.00
Replika Cek
Juara Keseluruhan Remaja Piala Iringan
Wang Tunai RM 1,000.00
Replika Cek
Juara Keseluruhan Dewasa
Berkumpulan
Piala Iringan
Wang Tunai RM 1,000.00
Replika Cek
*Tempat kedua dan ketiga keseluruhan tidak mempunyai hadiah wang tunai.
17.0 INSURANS DAN PERKHIDMATAN PERUBATAN 17.1 Pihak Penganjur akan menyediakan Pasukan Perubatan di sepanjang pertandingan
berlangsung.
17.2 Pasukan digalakkan untuk mengambil insuran bagi pesilat pasukan masing-
masing.
-
18.0 BAHAN LARANGAN (DADAH) 18.1 Adalah dengan tegas dan dilarang sama sekali membawa, menggunakan atau
mengedar semua jenis dadah atau barang seumpamanya di dalam Malaysia.
Sesiapa yang didapati terlibat atau ditahan di bawah Undang-Undang Kerajaan
Malaysia akan diambil tindakan dan dihadapkan ke mahkamah Malaysia. Pihak
Penganjur tidak akan membantu sesiapa yang melanggar peraturan dadah yang
dikenakan oleh Kerajaan Malaysia.
19.0 JAMIN DIRI. 19.1 Pasukan hendaklah bertanggung jawab kepada pasukan masing-masing dan tidak
mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap Pihak Penganjur
19.2 Kejohanan ke atas apa sahaja kejadian, kemalangan, kecederaan dan kematian
yang akan berlaku sebelum,semasa, dan selepas kejohanan ini berlangsung.
-
BORANG PENYERTAAN (ENTRY BY NAME)
KATEGORI :INSTITUT PENGAJIAN TINGGI (IPTA/IPTS)
KEJOHANAN PENCAK SILAT UPSI & JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7, 2016
(PIALA MENTERI BESAR PERAK) PASUKAN
1.Tanding (Silat Olahraga Putera)
BIL KELAS (KG) NAMA NO. MATRIK.
1 A (45-50)
2 B (50-55)
3 C (55-60)
4 D (60-65)
5 E (65-70)
6 F (70-75)
7 G (75-80)
8 H (80-85)
9 I (85-90)
10 J (90-95)
11 BEBAS (85 ke atas)
2.Tanding (Silat Olahraga Puteri)
BIL KELAS (KG) NAMA NO. MATRIK.
1 A (45-50)
2 B (50-55)
3 C (55-60)
4 D (60-65)
5 E (65-70)
6 F (70-75)
7 BEBAS (75 ke atas)
3. Silat Seni Putera
BIL NAMA NO. MATRIK KATEGORI
1 Tunggal
1 Ganda 2
1 Regu
2 3
4. Silat Seni Puteri
BIL NAMA NO. MATRIK KATEGORI
1 Tunggal
1 Ganda 2
1 Regu
2 3
-
MAKLUMAT PERHUBUNGAN PASUKAN
KATEGORI : IPT
1. Nama Pengurus dan Jurulatih
BIL NAMA PEGAWAI NO. KAD
PENGENALAN
JAWATAN
1
2
3
4
2. Alamat Perhubungan
Nama Pegawai :
Alamat
Perhubungan
:
No Telefon :
No fax :
E Mel :
E MEL kepada : [email protected] sebelum 15/03/2016
-
BORANG PENYERTAAN (ENTRY BY NAME)
KATEGORI : TERBUKA SUKMA DAN ANTARABANGSA
KEJOHANAN PENCAK SILAT UPSI & JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7, 2016
(PIALA MENTERI BESAR PERAK)
PASUKAN
1. Tanding (Silat Olahraga Putera)
BIL KELAS (KG) NAMA NO. MATRIK.
1 A (45-50)
2 B (50-55)
3 C (55-60)
4 D (60-65)
5 E (65-70)
6 F (70-75)
7 G (75-80)
8 H (80-85)
9 I (85-90)
10 J (90-95)
11 BEBAS (85 keatas)
2.Tanding (Silat Olahraga Puteri)
BIL KELAS (KG) NAMA NO. MATRIK.
1 A (45-50)
2 B (50-55)
3 C (55-60)
4 D (60-65)
5 E (65-70)
6 F (70-75)
7
3. Silat Seni Putera
BIL NAMA NO. MATRIK KATEGORI
1 Tunggal
1
Ganda 2
1 Regu
2
3
1 Solo Kreatif
4. Silat Seni Puteri
BIL NAMA NO. MATRIK KATEGORI
1 Tunggal
1
Ganda 2
1 Regu
2
3
1 Solo Kreatif
-
MAKLUMAT PERHUBUNGAN PASUKAN
KATEGORI : TERBUKA SUKMA DAN ANTARABANGSA
1. Nama Pengurus dan Jurulatih
BIL NAMA PEGAWAI NO. KAD
PENGENALAN
JAWATAN
1
2
3
4
2. Alamat Perhubungan
Nama Pegawai :
Alamat
Perhubungan
:
No Telefon :
No fax :
E Mel :
E MEL kepada : [email protected] sebelum 15//03/2016
-
BORANG PENYERTAAN (ENTRY BY NAME)
KATEGORI : REMAJA
KEJOHANAN PENCAK SILAT UPSI & JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7, 2016
(PIALA MENTERI BESAR PERAK)
PASUKAN
1. Tanding (Silat Olahraga Putera)
BIL KELAS NAMA NO. K/P
1 A(39-43 kg)
2 B(43-46 kg)
3 C(46-49 kg)
4 D(49-52 kg)
5 E(52-55 kg)
6 F(55-58 kg)
2. Tanding (Silat Olahraga Puteri)
BIL KELAS NAMA NO. K/P
1 A(39-43 kg)
2 B(43-46 kg)
3 C(46-49 kg)
4 D(49-52 kg)
5 E(52-55 kg)
6 F(55-58 kg)
MAKLUMAT PERHUBUNGAN PASUKAN
KATEGORI : REMAJA
1. Nama Pengurus dan Jurulatih
BIL NAMA PEGAWAI NO. K/P JAWATAN
1
2
3
4
2. Alamat Perhubungan
Nama Pegawai :
Alamat
Perhubungan
:
No Telefon : No fax :
E Mel :
E MEL kepada : [email protected] sebelum 15//03/2016
-
BORANG PENYERTAAN (ENTRY BY NAME)
KATEGORI : DEWASA BERKUMPULAN
KEJOHANAN PENCAK SILAT UPSI & JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7, 2016
(PIALA MENTERI BESAR PERAK)
PASUKAN
1.Tanding (Silat Olahraga Putera)
BIL KELAS (KG) NAMA NO. K/P
1 B (50-55)
2 C (55-60)
3 D (60-65)
4 E (65-70)
5 F (70-75)
2.Tanding (Silat Olahraga Puteri)
BIL KELAS (KG) NAMA NO. K/P
1 A (45-50)
2 B (50-55)
3 C (55-60)
4 D (60-65)
5 E (65-70)
MAKLUMAT PERHUBUNGAN PASUKAN
KATEGORI : DEWASA BERKUMPULAN
1. Nama Pengurus dan Jurulatih
BIL NAMA PEGAWAI NO. K/P JAWATAN
1
2
3
4
2. Alamat Perhubungan
Nama Pegawai :
Alamat
Perhubungan
:
No Telefon : No fax :
E Mel :
E MEL kepada : [email protected] sebelum15//03/2016
-
KEJOHANAN PENCAK SILAT
UPSI & JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7, 2016.
(PIALA MENTERI BESAR PERAK)
HEALTH REPORT
Name: __________________________________________________ IC/Passport No.: _______________
CONFIRMATION OF SELF HELTHINESS
* Thick ( / ) the appropriate box.
Have you ever experienced of being treat for any of these illnesses:
PARTICIPANTS CONFIRMATION I am_____________________________________________, IC/Passport No. _______________________,
here with confirm that all of the above is true.
______________ ________________________
Date Participants Signature in front of Doctor
DOKTORS CHECK-UP 1. Brain Condition 2. Pulse:
Normal Abnormal
3. Blood Pressure 4. Heart:
Sistolik (mmhg)
Diastolik (mmhg)
5. Lung:
6. Abdomen:
Notes: ___________________________________________________________________________
I here with confirm that this person:
Does not have any illness, healthy and allowed to join the tournament.
Have illness / illnesses of _____________________________________and allowed/
disallowed to join the tournament.
Date: ______________ __________________________ (Doctors Approval) Doctors Name
Illness Yes No
1. Asthma
2. Heart Illness
3. High Blood Pressure
4. Diabetes
5. Fit
6. Handicapped