surat jemputan kejohanan pencak silat upsi dan jemputan antarabangsa ke-7 2016

Upload: kamil-sabri

Post on 09-Mar-2016

199 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

surat jemputan

TRANSCRIPT

  • NO. RUJUKAN KAMI : UPSI/HEPA/PS/417/7 JLD ( ) TARIKH : 20 DISEMBER 2015

    SESIAPA YANG BERKENAAN

    Tuan/Puan,

    JEMPUTAN KEJOHANAN PENCAK SILAT UPSI DAN JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7 2016 (PIALA MENTERI BESAR PERAK).

    Dengan segala hormatnya merujuk perkara di atas.

    2. Adalah dimaklumkan bahawa Universiti Pendidikan Sultan Idris (UPSI) dengan kerjasama Kementerian Pendidikan Tinggi (KPT) dan Persekutuan Silat Kebangsaan Malaysia (PESAKA) serta Persekutuan Silat Negeri Perak (PESAKA Perak) akan menganjurkan Kejohanan Pencak Silat UPSI dan Jemputan Antarabangsa Ke-7 2016 seperti butiran di bawah:

    Tarikh : 30 Mac hingga 3 April 2016 (5 HARI) Tempat : Dewan Serbaguna Kolej Ungku Omar,

    Kampus Sultan Azlan Shah, Universiti Pendidikan Sultan Idris, 35900 Tanjung Malim, Perak.

    3. Sehubungan dengan itu, pihak penganjur ingin menjemput pasukan tuan/puan untuk menyertai kejohanan berkenaan. Bersama-sama ini disertakan maklumat pertandingan untuk tindakan tuan/puan selanjutnya. Segala maklumat berkaitan kejohanan perlulah dihantar selewat-lewatnya 15 Mac 2016.

    4. Kerjasama dari pihak tuan/puan diharapkan agar apa yang dirancangkan berjalan dengan lancar dan didahului dengan jutaan terima kasih.

    Sekian,

    Yang Benar,

    (ZUNUR AIN BIN MUSTAM) Pengarah Program, Kejohanan Pencak Silat UPSI dan Jemputan Antarabangsa Ke-7 2016.

    Sk : -Datin Wan Nurul Hidayu Bt. Wan Abdul Razak (Pegawai Belia dan Sukan Kanan 012-5997905) -Fail

  • KEJOHANAN

    PENCAK SILAT

    UPSI & JEMPUTAN

    ANTARABANGSA KE-7 2016

    PERAK, MALAYSIA.

    UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS,

    35900 TANJONG MALIM, PERAK.

    30 MAC hingga 3 APRIL 2016

  • SELAYANG PANDANG KEJOHANAN PENCAK SILAT UPSI & JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7 2016.

    (PIALA MENTERI BESAR PERAK) -TANJONG MALIM, PERAK, MALAYSIA.

    NAMA KEJUARAAN

    Kejohanan Pencak Silat UPSI & Jemputan Antarabangsa Ke-7 2016 (Piala Menteri Besar Perak) - Tanjong Malim, Perak, Malaysia.

    ANJURAN

    Universiti Pendidikan Sultan Idris, Tanjong Malim, Perak.

    DENGAN KERJASAMA

    Kementerian Pendidikan Tinggi (KPT)

    Persekutuan Silat Kebangsaan Malaysia (PESAKA)

    Persatuan Silat Negeri Perak (PESAKA PERAK) TARIKH KEJOHANAN

    30 Mac hingga 3 April 2016 TEMPAT KEJOHANAN

    Dewan Serbaguna Kolej Ungku Omar, Kampus Sultan Azlan Shah, Universiti Pendidikan Sultan Idris, Proton City, 35900 Tanjong Malim Perak.

  • TENTATIF PROGRAM KEJOHANAN PENCAK SILAT UPSI & JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7, 2016

    (PIALA MENTERI BESAR PERAK) 30 MAC HINGGA 3 APRIL 2016

    DEWAN SERBAGUNA KOLEJ UNGKU OMAR

    30/3/2016 (RABU)

    08.00a.m. - 10.00 a.m. Pendaftaran Pasukan 10.00a.m. - 12.00p.m. Taklimat & Undian 2.00p.m. - 11.30p.m. pertandingan awal

    31/3/2016 (KHAMIS)

    8.30a.m. 12.00 non Pertandingan awal 2.00pm 3.30 pm. Perasmian Pembukaan 4.00 pm 6.00 pm. Pertandingan awal 8.00 p.m 11.00 pm pertandingan silat seni

    1/4/2016 (JUMAAT)

    8.30a.m. - 06.30p.m. Pertandingan suku akhir 8.30p.m. - 11.30p.m. pertandingan silat seni

    2/4/2016 (SABTU)

    8.00a.m. - 11.00p.m. Pertandingan separuh akhir

    3/4/2016 (AHAD)

    8.00a.m. - 12.00noon Pertandingan Akhir 2.00p.m. - 05.00p.m Majlis Penutup 6.00p.m Bersurai

  • MAKLUMAT

    SYARAT DAN PERATURAN KEJUARAAN

    1.0 Penganjuran pada kali ini terbahagi kepada 4 kategori iaitu :

    1.1 Kategori Institut Pengajian Tinggi (IPTA/IPTS)

    1.2

    1.3

    Kategori SUKMA dan Antarabangsa

    Kategori Dewasa Berkumpulan

    1.4 Kategori Remaja

    2.0 KATEGORI INSTITUT PENGAJIAN TINGGI (IPTA/IPTS) 2.1 Silat olahraga dan silat seni

    KATEGORI PUTERA KATEGORI PUTERI

    A 45 - 50 kg A 45 - 50 kg

    B 50 - 55 kg B 50 - 55 kg

    C 55 - 60 kg C 55 - 60 kg

    D 60 - 65 kg D 60- 65 kg

    E 65 - 70 kg E 65 - 70 kg

    F 70 - 75 kg F 70 - 75 kg

    G 75 80 kg Bebas 65 kg keatas

    H 80 85 kg

    I 85 - 90 kg

    J 90 - 95 kg

    Bebas 85 kg keatas

    KATEGORI PUTERA PUTERI

    JURUS TUNGGAL

    GANDA

    REGU

    3.0 KATEGORI SUKMA DAN ANTARABANGSA 3.1

    Silat olahraga dan silat seni

    KATEGORI PUTERA KATEGORI PUTERI

    A 45 - 50 kg A 45 - 50 kg

    B 50 - 55 kg B 50 - 55 kg

    C 55 - 60 kg C 55 - 60 kg

    D 60 - 65 kg D 60- 65 kg

    E 65 - 70 kg E 65 - 70 kg

    F 70 - 75 kg F 70 - 75 kg

    G 75 80 kg

    H 80 85 kg

    I 85 - 90 kg

    J 90 - 95 kg

    Bebas 85 kg keatas

  • KATEGORI PUTERA PUTERI

    JURUS TUNGGAL

    GANDA

    REGU

    SOLO KREATIF

    4.0

    KATEGORI REMAJA

    4.1 Silat olahraga

    KATEGORI PUTERA KATEGORI PUTERI

    A 39-43 kg A 39-43 kg

    B 43-46 kg B 43-46 kg

    C 46-49 kg C 46-49 kg

    D 49-52 kg D 46-52 kg

    E 52-55 kg E 52-55 kg

    F 55-58 kg F 55-58 kg

    5.0

    *beza 4kg setiap kelas.

    KATEGORI DEWASA BERKUMPULAN

    5.1 Silat olahraga

    KATEGORI PUTERA KATEGORI PUTERI

    B 50 - 55 kg A 45 - 55 kg

    C 55 - 60 kg B 50 - 55 kg

    D 60 - 65 kg C 55 - 60 kg

    E 65 - 70 kg D 60 - 65 kg

    F 70 - 75 kg E 65 - 70 kg

    6.0

    PENDAFTARAN KONTIJEN

    6.1 Setiap peserta mestilah pemegang kad matrik asal (IPTA/IPTS) dan adalah

    pengenalan yang asal.

    6.2 Yuran penyertaan setiap pasukan dan jumlah penyertaan setiap pasukan adalah

    seperti berikut:-

    6.2.1

    Yuran penyertaan :

    setiap pasukan yang ingin menyertai kejohanan ini hendaklah membuat bayaran deposit RM 100.00 dalam akaun berikut :

    NURDIYANA BINTI MOHAMAD

    Bank Simpanan Nasional (BSN)

    NO. AKAUN : 0611629842252133

    untuk maklumat lanjut, hubungi : 017-9408475 (Nurdiyana)

    BIL KATEGORI JUMLAH (RM)

    1 IPTA/IPTS 500.00

  • 6.2.2

    Jumlah penyertaan

    Pegawai Pasukan

    Pengurus Pasukan

    Jurulatih

    Pesilat / Atlet

    Silat Olahraga Putera

    Silat Olahraga Puteri

    Silat Seni Putera

    Silat Seni Puteri

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    1 orang

    3 orang

    11 orang

    7 orang 6 orang 6 orang

    JUMLAH

    - 34 orang

    6.2.3 Yuran penyertaan :

    BIL KATEGORI JUMLAH (RM)

    1 Terbuka SUKMA dan

    Antarabangsa

    500.00

    setiap pasukan yang ingin menyertai kejohanan ini hendaklah membuat bayaran deposit RM 100.00 dalam akaun berikut :

    NURDIYANA BINTI MOHAMAD

    Bank Simpanan Nasional (BSN)

    NO. AKAUN : 0611629842252133

    untuk maklumat lanjut, hubungi : 017-9408475 (Nurdiyana)

    6.2.4 Jumlah penyertaan

    Pegawai Pasukan

    Pengurus Pasukan

    Jurulatih

    Pesilat / Atlet

    Silat Olahraga Putera

    Silat Olahraga Puteri

    Silat Seni Putera

    Silat Seni Puteri

    -

    -

    -

    -

    -

    -

    1 orang 3 orang

    11 orang

    6 orang 7 orang 7 orang

    JUMLAH - 35 orang

  • 6.2.5

    6.2.6

    Yuran penyertaan :

    BIL KATEGORI JUMLAH (RM)

    1 DEWASA

    BERKUMPULAN

    300

    setiap pasukan yang ingin menyertai kejohanan ini hendaklah membuat bayaran deposit RM 100.00 dalam akaun berikut :

    NURDIYANA BINTI MOHAMAD

    Bank Simpanan Nasional (BSN)

    NO. AKAUN : 0611629842252133

    untuk maklumat lanjut, hubungi : 017-9408475 (Nurdiyana)

    Jumlah penyertaan

    Pegawai Pasukan

    Pengurus Pasukan

    Jurulatih

    Pesilat / Atlet

    Silat Olahraga Putera

    Silat Olahraga Puteri

    -

    -

    -

    -

    1 orang 3 orang

    5 orang

    5 orang

    JUMLAH - 14 orang

    6.2.7 Yuran penyertaan :

    BIL KATEGORI JUMLAH (RM)

    1 Remaja 200

    setiap pasukan yang ingin menyertai kejohanan ini hendaklah membuat bayaran deposit RM 50.00 dalam akaun berikut :

    NURDIYANA BINTI MOHAMAD

    Bank Simpanan Nasional (BSN)

    NO. AKAUN : 0611629842252133

    untuk maklumat lanjut, hubungi : 017-9408475 (Nurdiyana)

    6.2.8 Jumlah penyertaan

    Pegawai Pasukan

    Pengurus Pasukan

    Jurulatih

    -

    -

    1 orang 3 orang

  • Pesilat / Atlet

    Silat Olahraga Putera

    Silat Olahraga Puteri

    -

    -

    6 orang 6 orang

    JUMLAH - 16 orang

    6.3 Semua kontinjen hanya dibenarkan mendaftarkan seorang pesilat untuk satu

    kategori Silat Olahraga sahaja dan dibenarkan untuk bermain di dalam acara Silat

    Seni dan Pihak Penganjur tidak akan bertanggungjawab ke atas sebarang

    pembiayaan kepada pasukan yang menghantar lebihan peserta daripada keperluan

    pasukan seperti di dalam Borang Daftar Pasukan.

    7.0 HAD UMUR PESILAT

    7.1 Tiada had umur untuk pasukan IPTA/ IPTS

    7.2 Kategori terbuka SUKMA (17 ke atas -21 tahun) dan

    antarabangsa (17-35 tahun)

    7.3

    7.4

    Kategori Remaja (14 tidak melebihi 17 tahun) Kategori dewasa (17-35 tahun)

    8.0 PENDAFTARAN

    8.1 Pertukaran peserta HANYA boleh dibuat sebelum tarikh tutup penyertaan iaitu

    pada 15/3/2016.

    8.2 Semua pesilat mestilah disahkan sihat dan layak bertanding oleh Pegawai

    Perubatan. Sijil/Surat Akuan sihat, cergas dan layak bertanding oleh Pegawai

    Perubatan hendaklah dikemukakan semasa mendaftar. Pihak Penganjur tidak akan

    menyediakan Pegawai Perubatan untuk tujuan tersebut. Pesilat yang gagal

    mengemukakan Surat Akuan tidak layak menyertai kejuaraan ini.

    8.3 Entry by Name hendaklah dihantar sebelum atau pada 15/3/2016 ke Alamat E-MEL [email protected].

    9.0 PENGESAHAN PENYERTAAN

    9.1 Tarikh ; 15/3/2016 (Selasa)

    9.2 Penyertaan di E-MEL kepada : [email protected]

    10.0 MAKLUMAT AM 10.1 Makan/minum, penginapan dan pengangkutan di tanggung sendiri oleh pasukan

    masing-masing. Walaubagaimanapun, tempahan penginapan boleh dibuat melalui

    pihak urusetia tetapi bayaran hendaklah dijelaskan semasa pendaftaran (check-in)

    seperti butiran berikut :

    BIL PERKARA JUMLAH

    1 Penginapan

    Untuk 1 malam Dilengkapi dengan :

    1 rumah (3 bilik + 6 katil) 2 bilik mandi & tandas Ruang tamu

    RM 150.00

    *untuk tempahan hubungi : 012-5997905

  • 11.0 PERHUBUNGAN 11.1 WAN NURUL HIDAYU BINTI WAN ABDUL RAZAK

    Pegawai Belia dan Sukan

    Pusat Sukan, Jabatan Hal Ehwal Pelajar & Alumni (JHEPA)

    Universiti Pendidikan Sultan Idris

    35900 Tanjung Malim, Perak.

    11.2 TEL : +6012-5997905

    11.3 E MEL : [email protected]

    12.0 PERATURAN PERTANDINGAN 12.1 Peraturan ini adalah mengikut Undang-Undang dan Peraturan Pertandingan

    Pencak Silat oleh Persekutuan Pencak Silat Antarabangsa (PERSILAT).

    12.2 Apa-apa yang tidak terkandung di dalam peraturan pertandingan tersebut akan

    diputuskan oleh Jawatankuasa Pertandingan

    12.3

    12.4

    12.5

    Pegawai Teknikal akan memberikan taklimat mengenai undang-undang kepada

    para pegawai pasukan sebelum hari pertandingan dimulakan.

    Kategori Berpasukan :

    12.4.1 Dibenarkan minimum 4 orang dalam 1 pasukan putera atau puteri.

    12.4.2 Pesilat mengikut kategori yang ditetapkan dan tidak boleh ditukar dari

    pusingan awal hingga pusingan akhir.

    12.4.3 Masa pertandingan satu babak sahaja dan bermain dalam tempoh masa

    minit bagi seorang pesilat (mengikut undian kategori)

    Kategori SUKMA dan Antarabangsa :

    12.5.1 Pasukan SUKMA mesti berumur 17 tahun ke atas dan tidak melebihi 21

    tahun.

    12.5.2 Pasukan negara (International) mesti berumur 17 tahun dan tidak melebihi

    35 tahun.

    12.5.3 Pasukan SUKMA dan negara akan dipertandingkan dalam satu ketegori

    iaitu kategori SUKMA dan Antarabangsa.

  • 13.0 TATACARA PESERTA 13.1 Setiap peserta diwajibkan berada di tempat pertandingan semasa kategori yang

    diwakilinya sedang berlangsung dan peserta juga diwajibkan berada di posisi

    undiannya dan sentiasa mengikuti arahan pegawai penyelia peserta.

    14.0 KEPUTUSAN PERTANDINGAN

    14.1 Keputusan setiap pertandingan akan diumumkan setelah selesainya setiap kategori

    yang dipertandingkan dan penyampaian hadiah akan dibuat pada setiap keputusan

    kategori.

    15.0 BANTAHAN 15.1 Semua pasukan boleh membuat bantahan. Hanya pengurus pasukan sahaja

    dibenarkan membuat bantahan. Bantahan hendaklah dibuat secara bertulis dengan

    disertakan wang bantahan sebanyak RM 300.00.

    15.2 Setiap bantahan hendaklah dihantar kepada ketua pertandingan dalam masa

    sepuluh (10) minit selepas keputusan diumumkan.

    15.3 Wang bantahan akan luput jika bantahan yang dikemukakan itu didapati tidak

    wajar.

    15.4 Keputusan Dewan Hakim berkaitan bantahan adalah muktamad.

    16.0 HADIAH-HADIAH 16.1 Hadiah akan diberikan kepada Juara 1, Juara 2 dan Juara 3 (2 pemenang) Bagi

    tanding dan Juara 1, 2, 3 (1 pemenang) bagi silat seni .

    16.2 Pihak Penganjur akan menyediakan hadiah tambahan kepada:-

    KATEGORI HADIAH

    Juara Keseluruhan Kategori

    IPTA/IPTS

    Piala Pusingan dan Iringan

    Wang Tunai RM 2,000.00

    Replika Cek

    Juara Keseluruhan Kategori

    SUKMA dan Antarabangsa

    Piala Pusingan dan Iringan

    Wang Tunai RM 2,000.00

    Replika Cek

    Juara Keseluruhan Remaja Piala Iringan

    Wang Tunai RM 1,000.00

    Replika Cek

    Juara Keseluruhan Dewasa

    Berkumpulan

    Piala Iringan

    Wang Tunai RM 1,000.00

    Replika Cek

    *Tempat kedua dan ketiga keseluruhan tidak mempunyai hadiah wang tunai.

    17.0 INSURANS DAN PERKHIDMATAN PERUBATAN 17.1 Pihak Penganjur akan menyediakan Pasukan Perubatan di sepanjang pertandingan

    berlangsung.

    17.2 Pasukan digalakkan untuk mengambil insuran bagi pesilat pasukan masing-

    masing.

  • 18.0 BAHAN LARANGAN (DADAH) 18.1 Adalah dengan tegas dan dilarang sama sekali membawa, menggunakan atau

    mengedar semua jenis dadah atau barang seumpamanya di dalam Malaysia.

    Sesiapa yang didapati terlibat atau ditahan di bawah Undang-Undang Kerajaan

    Malaysia akan diambil tindakan dan dihadapkan ke mahkamah Malaysia. Pihak

    Penganjur tidak akan membantu sesiapa yang melanggar peraturan dadah yang

    dikenakan oleh Kerajaan Malaysia.

    19.0 JAMIN DIRI. 19.1 Pasukan hendaklah bertanggung jawab kepada pasukan masing-masing dan tidak

    mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap Pihak Penganjur

    19.2 Kejohanan ke atas apa sahaja kejadian, kemalangan, kecederaan dan kematian

    yang akan berlaku sebelum,semasa, dan selepas kejohanan ini berlangsung.

  • BORANG PENYERTAAN (ENTRY BY NAME)

    KATEGORI :INSTITUT PENGAJIAN TINGGI (IPTA/IPTS)

    KEJOHANAN PENCAK SILAT UPSI & JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7, 2016

    (PIALA MENTERI BESAR PERAK) PASUKAN

    1.Tanding (Silat Olahraga Putera)

    BIL KELAS (KG) NAMA NO. MATRIK.

    1 A (45-50)

    2 B (50-55)

    3 C (55-60)

    4 D (60-65)

    5 E (65-70)

    6 F (70-75)

    7 G (75-80)

    8 H (80-85)

    9 I (85-90)

    10 J (90-95)

    11 BEBAS (85 ke atas)

    2.Tanding (Silat Olahraga Puteri)

    BIL KELAS (KG) NAMA NO. MATRIK.

    1 A (45-50)

    2 B (50-55)

    3 C (55-60)

    4 D (60-65)

    5 E (65-70)

    6 F (70-75)

    7 BEBAS (75 ke atas)

    3. Silat Seni Putera

    BIL NAMA NO. MATRIK KATEGORI

    1 Tunggal

    1 Ganda 2

    1 Regu

    2 3

    4. Silat Seni Puteri

    BIL NAMA NO. MATRIK KATEGORI

    1 Tunggal

    1 Ganda 2

    1 Regu

    2 3

  • MAKLUMAT PERHUBUNGAN PASUKAN

    KATEGORI : IPT

    1. Nama Pengurus dan Jurulatih

    BIL NAMA PEGAWAI NO. KAD

    PENGENALAN

    JAWATAN

    1

    2

    3

    4

    2. Alamat Perhubungan

    Nama Pegawai :

    Alamat

    Perhubungan

    :

    No Telefon :

    No fax :

    E Mel :

    E MEL kepada : [email protected] sebelum 15/03/2016

  • BORANG PENYERTAAN (ENTRY BY NAME)

    KATEGORI : TERBUKA SUKMA DAN ANTARABANGSA

    KEJOHANAN PENCAK SILAT UPSI & JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7, 2016

    (PIALA MENTERI BESAR PERAK)

    PASUKAN

    1. Tanding (Silat Olahraga Putera)

    BIL KELAS (KG) NAMA NO. MATRIK.

    1 A (45-50)

    2 B (50-55)

    3 C (55-60)

    4 D (60-65)

    5 E (65-70)

    6 F (70-75)

    7 G (75-80)

    8 H (80-85)

    9 I (85-90)

    10 J (90-95)

    11 BEBAS (85 keatas)

    2.Tanding (Silat Olahraga Puteri)

    BIL KELAS (KG) NAMA NO. MATRIK.

    1 A (45-50)

    2 B (50-55)

    3 C (55-60)

    4 D (60-65)

    5 E (65-70)

    6 F (70-75)

    7

    3. Silat Seni Putera

    BIL NAMA NO. MATRIK KATEGORI

    1 Tunggal

    1

    Ganda 2

    1 Regu

    2

    3

    1 Solo Kreatif

    4. Silat Seni Puteri

    BIL NAMA NO. MATRIK KATEGORI

    1 Tunggal

    1

    Ganda 2

    1 Regu

    2

    3

    1 Solo Kreatif

  • MAKLUMAT PERHUBUNGAN PASUKAN

    KATEGORI : TERBUKA SUKMA DAN ANTARABANGSA

    1. Nama Pengurus dan Jurulatih

    BIL NAMA PEGAWAI NO. KAD

    PENGENALAN

    JAWATAN

    1

    2

    3

    4

    2. Alamat Perhubungan

    Nama Pegawai :

    Alamat

    Perhubungan

    :

    No Telefon :

    No fax :

    E Mel :

    E MEL kepada : [email protected] sebelum 15//03/2016

  • BORANG PENYERTAAN (ENTRY BY NAME)

    KATEGORI : REMAJA

    KEJOHANAN PENCAK SILAT UPSI & JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7, 2016

    (PIALA MENTERI BESAR PERAK)

    PASUKAN

    1. Tanding (Silat Olahraga Putera)

    BIL KELAS NAMA NO. K/P

    1 A(39-43 kg)

    2 B(43-46 kg)

    3 C(46-49 kg)

    4 D(49-52 kg)

    5 E(52-55 kg)

    6 F(55-58 kg)

    2. Tanding (Silat Olahraga Puteri)

    BIL KELAS NAMA NO. K/P

    1 A(39-43 kg)

    2 B(43-46 kg)

    3 C(46-49 kg)

    4 D(49-52 kg)

    5 E(52-55 kg)

    6 F(55-58 kg)

    MAKLUMAT PERHUBUNGAN PASUKAN

    KATEGORI : REMAJA

    1. Nama Pengurus dan Jurulatih

    BIL NAMA PEGAWAI NO. K/P JAWATAN

    1

    2

    3

    4

    2. Alamat Perhubungan

    Nama Pegawai :

    Alamat

    Perhubungan

    :

    No Telefon : No fax :

    E Mel :

    E MEL kepada : [email protected] sebelum 15//03/2016

  • BORANG PENYERTAAN (ENTRY BY NAME)

    KATEGORI : DEWASA BERKUMPULAN

    KEJOHANAN PENCAK SILAT UPSI & JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7, 2016

    (PIALA MENTERI BESAR PERAK)

    PASUKAN

    1.Tanding (Silat Olahraga Putera)

    BIL KELAS (KG) NAMA NO. K/P

    1 B (50-55)

    2 C (55-60)

    3 D (60-65)

    4 E (65-70)

    5 F (70-75)

    2.Tanding (Silat Olahraga Puteri)

    BIL KELAS (KG) NAMA NO. K/P

    1 A (45-50)

    2 B (50-55)

    3 C (55-60)

    4 D (60-65)

    5 E (65-70)

    MAKLUMAT PERHUBUNGAN PASUKAN

    KATEGORI : DEWASA BERKUMPULAN

    1. Nama Pengurus dan Jurulatih

    BIL NAMA PEGAWAI NO. K/P JAWATAN

    1

    2

    3

    4

    2. Alamat Perhubungan

    Nama Pegawai :

    Alamat

    Perhubungan

    :

    No Telefon : No fax :

    E Mel :

    E MEL kepada : [email protected] sebelum15//03/2016

  • KEJOHANAN PENCAK SILAT

    UPSI & JEMPUTAN ANTARABANGSA KE-7, 2016.

    (PIALA MENTERI BESAR PERAK)

    HEALTH REPORT

    Name: __________________________________________________ IC/Passport No.: _______________

    CONFIRMATION OF SELF HELTHINESS

    * Thick ( / ) the appropriate box.

    Have you ever experienced of being treat for any of these illnesses:

    PARTICIPANTS CONFIRMATION I am_____________________________________________, IC/Passport No. _______________________,

    here with confirm that all of the above is true.

    ______________ ________________________

    Date Participants Signature in front of Doctor

    DOKTORS CHECK-UP 1. Brain Condition 2. Pulse:

    Normal Abnormal

    3. Blood Pressure 4. Heart:

    Sistolik (mmhg)

    Diastolik (mmhg)

    5. Lung:

    6. Abdomen:

    Notes: ___________________________________________________________________________

    I here with confirm that this person:

    Does not have any illness, healthy and allowed to join the tournament.

    Have illness / illnesses of _____________________________________and allowed/

    disallowed to join the tournament.

    Date: ______________ __________________________ (Doctors Approval) Doctors Name

    Illness Yes No

    1. Asthma

    2. Heart Illness

    3. High Blood Pressure

    4. Diabetes

    5. Fit

    6. Handicapped