CASO CLINICO Mujer de 43 años.
AP: HTA, THH, epistaxis de repetición (embolización aa
esfenopalatinas), MAV pulmonares (embolizadas),
miocardiopatía hipertrófica, TVP en 2001, portadora de
crioaglutinina, Sd seco con ANA y anti-Ro +.
AF: madre fallecida por hemorragia cerebral.
EA: disnea de reposo de 4 días de evolución con aumento de
su ortopnea basal y edemas en EEII. Refiere epistaxis
copiosa la semana previa (último ingreso por epistaxis el
14/10/10).
EF: TA 135/60, taquipnea (40 rpm), Sat O2 86% sin O2,
92% con ventimax al 35%, plétora yugular a 45º, AC:ritmica
a 100 lpm,soplo aórtico-mitral con irradiación a ambas
carótidas, AP: hipoventilación, abdomen distendido,
edemas hasta muslo.
PC: Analítica: Hb 9´38, plaquetas 215000, función renal
normal, K 3´9, Na 140, ac úrico 8´1
Rx tórax: cardiomegalia masiva con derrame pleural bilateral, coils de embolización de fistulas.
ETT urgente: derrame pericardico moderado sin datos de compromiso hemodinámico, HVI septal moderada-severa, gradiente subaórtico ligero, FEVI conservada, IM y DLAo ligeras, IT ligera, HAP ligera.
TAC (13/10/10): derrame pericardico y pleural, fistulas AV sin tratar, 2 de 1´7 y 3 cm
ID: THH.
ICC de predominio derecho con anasarca.
Anemia.
Miocardiopatía hipertrófica.
Plan:
Diuréticos+ transfusión de 3 concentrados de
hematíes.
HC a cardiología y respiratorio.
RMN cardiaca: no realizable por coils
Ecocardiograma de control.
Embolización fistulas AV pulmonares
DEFINICIÓN
Displasia vascular multisistémica
caracterizada por la presencia de múltiples
telangiectasias, principalmente en mucosas, y
conexiones arteriovenosas.
Afectación de pulmones, hígado y sistema
nervioso.
Patrón de herencia autosómico dominante.
Enfoque multidisciplinario.
Prevalencia: 1 / 5.000-10.000.
BASES GENETICAS
Hª AD:
HHT1: gen endoglina (ENG), cr 9q.
HHT2: gen R ALK1, cr 12q.
SMAD-4, cr 18q.
HHT2 + HT pulmonar primaria: BMPRII
Familias sin mutaciones en ENG ni ALK1.
Regulación positiva de la angiogénesis.
Correlación fenotipo-genotipo.
R TGFβ
PATOGENESIS
Telangiectasia:
Estructura frágil.
Evolución:
Dilatación focal de vénulas postcapilares.
Elongación y conexión con arteriolas dilatadas a
través de capilares.
Comunicación directa arterio-venosa.
Malformaciones arteriovenosas:
2ª lesión más destacada THH.
Síntomas.
Conexión directa entre arterias y venas.
Ausencia capilares.
Alteración agregación y adhesión plaquetaria.
Act activador plasminogeno en pared vasos.
Concentraciones elevadas factor VIII.
Aumento VEGF.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Más graves en HHT1.
Epistaxis (90%).
Telangiectasias mucocutáneas.
MAV pulmonares.
Malformaciones vasculares SNC.
Telangiectasias GI.
Malformaciones vasculares hepáticas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Más graves en HHT1.
Epistaxis (90%).
Telangiectasias mucocutáneas.
MAV pulmonares.
Malformaciones vasculares SNC.
Telangiectasias GI.
Malformaciones vasculares hepáticas.
•90%
•Edades tempranas.
•Frecuencia e intensidad.
•Anemia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Más graves en HHT1.
Epistaxis (90%).
Telangiectasias mucocutáneas.
MAV pulmonares.
Malformaciones vasculares SNC.
Telangiectasias GI.
Malformaciones vasculares hepáticas.
•5-20 años después de las
epistaxis.
•Aumento con la edad.
•Palmas, lecho ungueal, labios,
lengua y cara.
•Capilaroscopia.
•Sangrado escaso.
•Estética.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Epistaxis (90%).
Telangiectasias mucocutáneas.
MAV pulmonares.
Malformaciones vasculares SNC.
Telangiectasias GI.
Malformaciones vasculares hepáticas.
•15-33% (70% de las MAVp).
•Edad, embarazo.
•Múltiples, lóbulos inferiores.
•50% asintomáticos.
•Consecuencias:
•Hipoxemia:ortodesoxia, disnea, cianosis,
policitemia
•Embolias paradójicas sistémicas: abscesos, ACV.
•Hemoptisis, hemotórax.
•Mortalidad 4-22% (40%).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Epistaxis (90%).
Telangiectasias mucocutáneas.
MAV pulmonares.
HT pulmonar primaria.
Malformaciones vasculares SNC.
Telangiectasias GI.
Malformaciones vasculares hepáticas.
•9-23%.
•MAV, telangiectasias, malfor.
venosas, aneurismas.
•Manifestaciones: tardías
•Asintomáticos.
•Cefalea.
•Epilepsia.
•ACV: AIT, isquemicos,hemorrágicos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Epistaxis (90%).
Telangiectasias mucocutáneas.
MAV pulmonares.
Malformaciones vasculares SNC.
Telangiectasias GI.
Malformaciones vasculares hepáticas. •HD 13-33%.
•5ª-6ª década.
•Telangiectasias: estómago, duodeno.
•MAV, aneurismas.
•HD aguda / crónica.
•Anemia ferropénica (DD epistaxis).
•Gran morbimortalidad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Epistaxis (90%).
Telangiectasias mucocutáneas.
MAV pulmonares.
Malformaciones vasculares SNC.
Telangiectasias GI.
Malformaciones vasculares
hepáticas.
•8-31% ( 74% TC helicoidal con contraste).
•Lesiones: cortocircuitos AV,
telangiectasias, dilatación V. porta,
masas vasculares.
•Asintomáticas.
•IC alto gasto, HTP, afectación biliar,
fallo hepático±encefalopatía.
DIAGNÓSTICO
Epistaxis.
Telangiectasias mucocutáneas:
Capilaroscopia: capilares aberrantes. Niños.
MAVp: CRIBADO (Alta mortalidad y tto preventivo)
Rx tórax.
Gasometría aire ambiente: ortodeoxia.
Gasometría O2 100%.
Pulsioximetría.
ETT con contraste (+medición PA pulmonar).
TC helicoidal.
Arteriografía pulmonar.
DIAGNÓSTICO
Malformaciones vasculares SNC: CRIBADO
Elección: angioRMN con contraste.
Arteriografía cerebral (confirmación).
Telangiectasias GI: NO cribado
Anamnesis: relación temporal.
Endoscopia, angiografía.
Malformaciones vasculares hepáticas:CRIBADO?
Ecografía-doppler.
TC helicoidal, RMN.
Arteriografía (estudio hemodinámico / tx hepático).
DG / SCREENING GENETICO
Diagnóstico molecular/genético
Caro y complicado.
Nuevas técnicas.
Detección 70-90%.
Screening en familiares:
Mutación identificada en familiar con diagnóstico .
Identificación en presencia de menos síntomas.
Cuidados preventivos.
Diagnóstico prenatal (amniocentesis, vellosidades
corionicas).
FUTURO
SEGUIMIENTO
Cita anual
Sangre oculta en heces y hematimetría anual
ETT con contraste si Sat O2<97% y en > 10 años
TAC tórax 3-5 años
Infancia Oximetría decúbito/supino c/ 1-2 años
Embarazo Screening MAVp previas
Postembolización Gasometría arterial y/o TC tórax (1a)
Anamnesis
ETT con contraste +/- TAC tórax
RM cerebral
TRATAMIENTO
Anemia ferropénica:
Sales ferrosas vo.
Fe iv.
Transfusión hemoderivados: inestabilidad.
Prevención sangrados:
Terapia antifibrinolítica: ac aminocaproico, ac
tranexámico.
frecuencia y severidad epistaxis.
RA: trombosis, hipoT, rabdomiolisis, alt
retinianas.
TRATAMIENTO
Prevención sangrados:
Terapia hormonal: sangrados recurrentes por MAV
GI y nasofaríngeas.
Estrógenos: estriol tópico (nasal),
etinilestradiol+nortestosterona en sangrado GI .
Tamoxifeno en mujeres postmenopaúsicas.
Danazol en desuso.
Somatostatina, octreótido, desmopresina:
hemorragias digestivas.
Otros: bosentan (HT pulmonar), talidomida,
sirolimus, INF
Prevención progresión: Ac-VEGF, talidomida,
IFN.
TRATAMIENTO
Epistaxis:
Medidas locales.
Transfusiones.
Ablación con láser (leves).
Escleroterapia.
Embolización arterial.
Cirugía: dermoplastia septal ± turbinectomía
(graves).
Ttos locales y sistémicos con estrógenos y
antifibrinolíticos.
TRATAMIENTO
Telangiectasias mucocutáneas:
Ablación local con laser.
MAVp:
Elección: embolización (>3mm).
Oclusión inmediata 90-100%.
Persistencia 85% al año.
Si fracaso: cirugía (tx pulmonar en difusas?).
Profilaxis ATB.
TRATAMIENTO
Malformaciones vasculares SNC:
Asintomáticas ¿?
Indicaciones: igual que en no HHT.
No tto: seguimiento con RMN 1-3 años.
TTO: microcirugía, radiocirugía estereotáxica
(< 3cm), embolización.
Telangiectasias GI:
Sintomático: ferroterapia, transfusiones.
Hemorragia aguda: escleroterapia, ablación
local con laser, cirugía.
No control: estrógenos-progesterona, danazol,
ac aminocaproico.
TRATAMIENTO
Malformaciones vasculares hepáticas:
Embolización / ligadura a. hepática:
desaconsejados.
Trasplante hepático: fallo hepático agudo.
Ac- VEGF (bevacizumab).
Futuro: terapias dirigidas y terapias
génicas.
BEVACIZUMAB (AVASTIN)
Ac monoclonal humanizado contra VEGF.
VEGF: regulador angiogenesis.
THH: VEGF
TGF-β
Efectos: proliferación endotelial
muerte celular
Indicaciones: tumores.
Otros : degeneración macular asociada edad.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, cirugía
mayor ,HTA grave, diátesis hemorrágica congénita,
coagulopatía adquirida o tto anticoagulante,
embarazo, lactancia materna
RA: perforaciones GI, hemorragias y
tromboembolismo a-v, ICC, HTA…
Casos:
THH+epistaxis+hemoptisis+anemia+MAVp (x2)
THH+mesotelioma mg+MAV GI
THH hepático.
THH+MAV pancreáticas.
THH+Tx hepático+ hemorragias recurrentes con compromiso vital.
Efectos no permanentes: mantener tto.
Resultados:
Aumento ferritina.
Disminución frecuencia y duración epistaxis.
Disminución necesidad de transfusiones.
Disminución signos cutáneos.
Estabilidad MAV.
NO DISMINUCIÓN MAV. (Regresión MAV hepáticas?)
Mínima toxicidad.
Caro
BEVACIZUMAB
RESUMEN
Displasia vascular multisistémica.
Telangiectasias mucocutáneas y MAV viscerales.
Hª AD.
TGF-β / VEGF.
Criterios Curaçao.
Epistaxis recurrentes.
Progresiva.
Tratamiento multidisciplinar.
Terapia férrica.
Futuro.
Tipo Clínica Screening Dg TTO
Nariz T Epitaxis, anemia
Epistaxis masiva
EA EF P, antifibrin
E-P top,
cauteriz,
dermoplastia,
laser,embol, Fe
Piel T Estética, sangrado menor EA+EF EF Agentes topic,
ablación laser
Pulmón MAV Asintm, cianosis,
migraña, absc cerebral,
embol, HTP
Hemoptisis masiva, shock
hipoV, hemotorax
EA+EF
Gases
Oximetr
Rx torax
THH1
TAC,
angiog
Emboliz resecc,
ligadura, FE
SNC MAV Asintom, cefalea,
hemorrag subaracnoid
AIT, ACV,absc
EA+EF MRI
MRV
MRA,TC
Qx, ligadura, Qx
estereotax,
embol, radioQx
GI MAV
T
A
Asint, sangrad, anemia
Hematemesis, melena,
hematoquecia, shock
hipoV, fallo alto gasto
EA
Sangre
oculta
Endosc
angiog
TC
Transf, fotocoag,
etinilestradiol,
FE
Hígado MAV Asintm, HTP
Encefalopatía hepática
EA+EF TC,MRI/
MRAV
angiog
NO
Tx
BIBLIOGRAFÍA Hereditary haemorrhagic telangiectasia:a clinical and scientific review. Govani F. et al. European
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