Download - Testovi i Mjerenja u Reumatolokog Bolesnika
1. UVOD
Najvažniji korak u postavljanju dijagnoze reumatske bolesti je kompletna anamneza i klinički
pregled. Kako su mnoge mišićno-koštane bolesti kronične ili ponavljajuće, kad se postavi
dijagnoza liječnik pacijentu treba dati opis i po mogućnosti prognozu njegova stanja kako bi
se on što aktivnije uključio u liječenje i rehabilitaciju.
Pri tome je važno odrediti strukturu zahvaćenu bolešću ili stanjem i mehanizme nastanka
problema, te ne pretpostaviti da se svaki simptom odnosi na jednu dijagnozu.
Naime, svaki simptom bolesti treba se evaluirati individualno, ali tek kada se dobije
cjelokupna slika može se postaviti točna dijagnoza.Bez dobrog kliničkog pregleda vrlo je
teško, a često i nemoguće, postaviti točnu dijagnozu.
1
2. OPĆI PRINCIPI POSTAVLJANJA DIJAGNOZE
Detaljna anamneza omogućuje liječniku da dođe što bliže dijagnozi i da stanje diferencira u
jedan od 6 glavnih tipova. (upalna reumatska bolest, mehanički zglobni ili izvanzglobni
poremećaj, poremećaj kosti, nereumatska bolest koja uzrokuje mišićno-koštane simptome,
funkcionalni poremećaj, drugi poremećaj nepoznatog uzroka.
Najvažnija pitanja koja karakteriziraju reumatsku bolest uključuju pitanja o simptomima,
njihovoj distribuciji, tijeku i utjecaju. Bol je najčešći simptom bilo koje mišićno-koštane
bolesti ili stanja. Ona je uzrok dolaska pacijenta liječniku u preko 95% slučajeva.
Najvažniji simptomi i znakovi mišićno-koštanih bolesti su bol, zakočenost, oteklina,
deformacija, slabost, nestabilnost, smanjena funkcija, umor, depresija i strah, poremećaj
spavanja i simptomi sistemskih bolesti vezani za druge organe i organske sustave.
U kliničkom pregledu liječnik utvrđuje o kakvoj se nenormalnosti radi. Ako postoji nekoliko
znakova bolesti one se međusobno ne isključuju, već se više njih može naći u istog bolesnika
Distribucija zahvaćenosti mišićno-koštanih struktura je ključna u postavljanju dijagnoze
2
3. ANAMNEZA
U patologiji lokomotornog sustava kao i drugim granama medicine važne su : obiteljska
anamneza (anamnesis familiae), životna anamneza (anamnesis vitae), sadašnja anamneza
(anamnesis morbi), radna anamneza i socijalna anamneza
3.1. Obiteljska anamneza (anamnesis familiae)
Bolesnike treba priupitati dali netko od članova obitelji boluje od neke reumatske bolesti. Ako
da , valja se informirati i zabilježiti njihovu srodnost. Poziv na pregled takve osobe može
koristit pri postavljanju dijagnoze ispitivane osobe. Reumatske bolesti koje se pojavljuju u
krugu obitelji su : ankilozantni spondilitis, ulozi, reumatoidni artritis, psorijaza, ulcerozni
kolitis, neki oblici degenerativnih bolesti zglobova ( heberdenovi čvorići) , Bouchardova
artroza, reumatska vručica...
3.2. Anamnesis vitae
Treba potanko zabilježiti i sve o prijašnjim bolestima i ozljedama. Njih treba opisati
kronološkim redom. Moraju se zabilježiti i podaci iz djetinjstva koji se odnose na upalu
zglobova i promjene utrobnih organa ( srce, pluča, bubrezi, oči )
3.3. Anamnesis morbi
Ona je usmjerena na muskuloskeletne tegobe ali i na tegobe vezane za lezije utrobnih organa.
U uzimanju anamneze sadašnje bolesti mora se zabilježiti svaki simptom ili tegoba , i to
vrijeme početka i način početka,tijek, sudbina, progresija, recidiv,remisija, učinak prije
primjenjenog liječenja, podatak jeli bolest nastala u vezi s nekom drugom bolesti, stres koji se
zbio prije i način pojave te razvoja simptoma. Bolesniku je važno postavljati kratka i jasna
pitanja na koja će s večom vjerovatnošću dati adekvatniji odgovor. Podatke o svojoj bolesti
mora dati svojim riječima i spontano.
3
3.4. Radna anamneza
Pri uzimanju radne anamneze treba se služiti pitanjima koja će obuhvatiti mnoge važne
podatke. U prvom redu zanimanje za bolesnikove uvjete na radnom mjestu (mikroklima),
način obavljanja rada (stojeći, sjedeći), dužina radnog staža, način dolaska i odlaska s posla te
moguće izlaganje toksičnim supstanicijama na radnom mjestu (živa, olovo)
3.5. Socijalna anamneza
Pitanja se odnose na uvjete stanovanja, obiteljska primanja, broj članova obitelji, navike
(kava, pušenje, konzumacija alkohola), zaposlenoost, bračno stanje, spolne i druge kronične
bolesti (tuberkuloza pluča)
4
4. FIZIKALNI PREGLED UDOVA
Večina muskuloskeletnih struktura ima mezenhimno podrijetlo i u njima se mogu zbiti upalni
procesi kakve nalazimo u upalnim reumatskim bolestima. Budući da se muskuloskeletne
strukture nalaze uglavnom na površini tijela, njihovim isptivanjem može se doći do važnih
podataka o mnogim bolestima koje se pojavljuju i razvijaju u derivatima mezenhima.
Anamnezom a zatim i uzimanjem statusa, mogu se znatno jednostavnije otkriti znakovi
bolesti i tako rano započeti liječenje. Da bi se to ostvarilo treba provesti :
1. Pregled zglobova i kralježnice
2. Pregled kože i potkožja
3. Pregled mišića
4. Mjerenje opsega kretnji zglobova i kralježnice
5. Ostala kineziološka mjerenja
6. Ispitivanje mišične snage
7. Analiza hoda
8. Testiranje dnevnih aktivnosti
9. Testiranje psihološkog stanja
10. Testiranje radnih sposobnosti
11. Dijagnostika primjenom fizikalnih agenasa
4.1. Pregled zglobova
Ispitivanje zglobova mora biti jednostavno radi dobivanja valjanih informacija.
Pri uzimanju statusa zglobova važno je pregledati istoimeni zglob na obje ruke ili noge,
radi dobivanja uvida u prisutnost patoloških promjena. U nekim je bolestima zglobova
važna simetrična afekcija ( RA), a u drugima nesimetrična (psorijatični artritis).
Pregled uvijek počinje inspekcijom, a nastavlja se palpacijom i ispitivanjem gibljivosti
odnosno funkcije. Pri uzimanju statusa bolesni i svaki ispitivani zglob pojedinačno moraju
biti relaksirani, tj. ligamenti, tetive i mišići oko njega, da bi se dobio pravi uvid u stanje
zglobova. Time će inspekcija i palpacija dati realnije podatke o stanju zgloba. Status
izrazito upaljenog zgloba uzima se nježno jer jakim stiskom ili pritiskom šake možemo
uzrokovati bol i refleksni bolni povišeni tonus okolnih mišića.
5
4.1.1. Važni fizikalni znakovi upale
Artritis označava postojanje upalne promjene u samom zglobu. Synovitis ili inflammatio
synovialis sinonimi su za artritis. Izraz artritis rabi se samo za afekciju hrskavice ili
suphondralne kosti ili obojega sa sinovitisom ili bez njega. Međutim nalaz sinovitisa
upučuje na upalu zgloba, što je najvažniji nalaz za otkrivanje artritisa. Zadebljanje
sinovijane membrane ili izljev pokazatelji su sinovitisa i često su prisutni istodobno u
istom zglobu. Najčešći znakovi sinovitisa zgloba su :
1. Oteklina
2. Bolna osjetljivost
3. Ograničenje pokreta i funkcije
4.1.2. Oteklina
Oteklina zgloba nastaje zbog intraartikularnog izljeva , zadebljanja sinovijalne
membrane , upale periartikularnog vezivnog tkiva, koštanih izdanaka ili izvanzglobnih
masnih jastučića. Sva nabrojena stanja izazivaju zadebljanje zgloba (oteklinu) koja se
bitno razlikuje i koja zahtjeva striktnu diferencijaciju. Oteklina mekog tkiva može biti
zglobnog ili izvanzglobnog podrijetla, dakle intraartikularni sinovitis treba razlikovati od
upale mekih tkiva izvan zgloba. Fizikalno ispitivanje zgloba za dokazivanje izljeva ili
zglobne tekučine u povečanoj količini može se dokazati inspekcijom i palpacijom ili na
oba načina
U fiziološkim prilikama sinovijalna se membrana ne može palpirati, ali u slučaju
patoloških promjena, palpacjom je to izvedivo.
4.1.3. Bolna osjetljivost
Palpacijom se određuje prisutnost i lokalizacija bolne osjetljivosti. Osjetljivost na
palpaciju djelomično je subjektivan znak i usko je povezan s bolesnikovim emocionalnim
stanjem. U području ispitivanja mišići i tetive te druga tkiva moraju biti relaksirani.
Povišeni mišićni tonus može praviti velike probleme u procjeni bolne osjetljivosti.
Ispitivač mora razlikovati bol u zglobu uzrokovanu distenzijom zglobne čahure izljevom
od boli zbog upale mekih tkiva oko zgloba (tenosinovitis, burzitis)
6
4.1.4. Opseg pokreta
Raspon pokreta ovisi o anatomskoj građi zgloba, stanju ligamenata, tetiva, mišića,
ispitanikovoj istreniranosti, dobu, spolu. Ograničenje pokreta prati večinu bolesti
zglobova. Ograničenje pokreta može se odnositi na aktivni i pasivni pokret, zbog toga se
mjeri opseg aktivnog i pasivnog pokreta. Limitacija pokreta može trajati kratko vrijeme ili
pak dugo. Reverzibilna ili tranzitorna limitacija pokreta nastaje zbog povišenog tonusa
mišića ili boli, periartikularne ukočenosti, intraartikularnog zljeva ili sinovitisa, blokade
zgloba, proliferacije vezivnog tkiva intraartikularno ili razvitka adhezija, tenosinovitisa,
kontrakture mišića,fascija,tetiva
4.1.5. Ostali važni fizikalni znakovi
U druge važne fizikalne znakove spadaju :
1. Krepitacije
2. Promjene boje kože iznad zahvačenog zgloba
3. Povišena temperatura kože područja zgloba
4. Deformiteti.
Krepitacije predstavljaju zvučne senzacije pri palpaciji u obliku škripanja ili krskanja koje
se pojavljuje pri pokretu. One nastaju trenjem zglobnih i izvanzglobnih struktura jedne
preko druge pri pokretu ili pritiskom. Krepitacije u zglobu moraju se razlikovati od
praskanja koje nastaje poskliznućem ili prelaskom ligamenta ili tetive preko koštane
prominencije za vrijeme pokreta.
Promjena boje kože javlja se iznad zgloba koji je zahvačen upalom, no crvenilo koje nije
uvijek omeđeno na području zgloba.
Povišena temperatura kože područja zgloba uočava se palpacijom tako da ispitivač
nasloni svoje ruke na ispitivani zglob i to obostrano
Deformacije – do njih dolazi ako se tijekom razvoja znatnije oštete zglobna tijela i okolne
meke strukture (ulnarna devijacija šake u reumatoidnom artritisu, varus i valgus def.
koljena)
7
4.2. Pregled kože i potkožnog tkiva
Osim inspekcijom kožu treba pregledati koristeći se palpacijom i drugim testovima
(ispitivanje rastegljivosti, podizanje od podloge, turgor). Normalno se koža može odignuti
od podloge, međutim u sistemnoj progresivnoj sklerozi to nije moguće.koža je na
mjestima afekcije napeta i neelastična.U Ehlers-Danlosovu sindromu koža se zbog
povečane elastičnosti vrlo lako podiže od subkutanog tkiva, elastičnost je kože povečana i
u bolesnika sa sindromom hipermobilnih zglobova. U reumatskim bolestima promjene na
koži mogu se naći pretežno iznad zahvačenih zglobova na njihovoj ekstenzornoj strani
(psorijaza), na tabanima, eritem, osip na licu u sistemnom eritematodnom lupusu i
dermatomiozitisu i kožni infarkt u reumatoidnom artritisu. U subkutanom tkivu mogu se
naći kalcificirani noduli kao i oni u reumatoidnom artritisu. Edem, pigmentirana i
depigmentirana područja kože nalaze se u pojedinim razvojnim stadijima sistemne
progresivne skleroze
4.3. Pregled mišića
Mišić može biti inficiran in toto (npr. u polimiozitisu, mijalgiji,) ili hvatište i polazište
( entenzitis, entenzopatija). Bol u mišiću može nastati naglo (mehanički miozitis) ili
postupno (polimiozitis), pračen gubitkom snage, umorom ili čak trofičkim promjenama te
šepanjem (dermatomiozitis u djece). Opseg mišića može biti smanjen (atrofija) ili čak
povišen (hipertrofija). Inspekcijom se uočavaju trofičke promjene, fascikulacije,
fibrilacije, a pregledom tonus, konzistencija, mobilnost, kontraktilnost i dr.
Inspekcijom i uzimanjem statusa mogu se otkriti patološke promjene, a dodatnim
pretragama (određivanje mišičnih enzima u serumu, biopsija,EMG) potvrditi u cijelosti.
8
4.4. Mjerenje opsega kretnji zglobova
Mjerenje opsega kretnji način je precizne ocjene zglobne funkcije. Veličina opsega kretnji
zgloba određena je njegovom anatomskom građom, konstitucijom, ispitanikovom dobi,
sportskom i profesionalnom aktivnošću i dr. Na veličinu zglobne kretnje mogu ujecati
umor i doba dana mjerenja. Dok hipotonija, hipotrofija i atrofija povečavaju opseg
kretnji, dotle ga kontraktura kože, subkutanog tkiva te intraartikularni i koštani procesi
izrazito smanjuju.
Tablica „normalnih vrijednosti“ opsega kretnji zgloba daje nam samo približno prosječne
vrijednosti. U tom slučaju prednost treba dati usporedbi vrijednosti opsega kretnji
istoimenog zgloba druge strane i tako ocjeniti veličinu smanjenog opsega kretnji zgloba.
Sprava za mjerenje kretnji zgloba naziva se kutomjer ili goniometar a dobivene vrijednosti
izražavaju se u stupnjevima.
4.5. Indeks sagitalne gibljivosti kralježnice
Pokreti su kralježnice inklinacija i reklinacija, zatim lateralna fleksija ulijevo i udesno
vratnog i torakalnog dijela kralježnice. Veličina inklinacije i reklinacije određuje se za
svaki pojedini dio kralježnice i mjeri se centimetarskom vrpcom. Zbrajanjem dobivamo
vrijednosti inklinacije i reklinacije i time se dobiva indeks sagitalne gibljivosti pojedninih
dijelova kralježnice.
Index sagitalne gibljivosti cerv. kralježnice mjerimo od protuberancie occipitalis externa
do C7, torakalne od TH1 i 30 cm prema dolje, a kod lumbalne nađemo L5 i označimo 4
cm ispod i 6 cm iznad.
Index inklinacije → fleksija - srednji položaj
Index reklinacije → srednji položaj – ekstenzija
Sagitalna gibljivost → index reklinacije + index inklinacije
9
Lateralnu devijaciju mjerimo od srednjeg prsta do poda (mjerimo srednji položaj,lateralnu
devijaciju udesno, ulijevo i na obje ruke)
4.6. Mjere dužine udova
Mjere longitudinalnosti imaju također veliku važnost, napose u određivanju raličitih
pomagala radi poboljšanja oštečene funkcije.
4.6.1. Longitudinalne mjere ruku
Za cijelu ruku uzima se mjera dužine od acromiona do vrha srednjaka.
Nadlaktica se mjeri od acromiona do lateralnog epicondila humerusa, a podlaktica od
lat.epicondila humerusa do stiloidnog nastavka radiusa. Dužina gornjih udova mjeri se u
sjedećem položaju.
4.6.2. Longitudinalne mjere nogu
Na nogama se primjenjuju mjere dužine, anatomska i klinička. Anatomska dužina noge
udaljenost je od velikog trohantera do vrha vanjskog maleola.Klinička duljina je duljina
između spine iliace anterior superior i vrha unutrašnjeg maleola.
Pojedini se dijelovi noge mjere ovako :
Dužina natkoljenice : od vrha velikog trohantera do vanjske zglobne pukotine koljena.
Dužina potkoljenice od lateralne strane zglobne pukotine koljena do vrha lat. maleola.
Dužina donjih udova mjeri se u ispitanikovu ležečem položaju, pri čemu su noge u
srednjem položaju, prsti usmjereni vertikalno prema gore.
4.7. Mjere opsega određenih mjesta na udovima i opsega zgloba
Kružne mjere ili mjerenja opsega mjesta na udovima jednostavan su i vrlo koristan način
mjerenja veličine otekline ili zadebljanja zglobova i stanja trofike odnosno razvijenosti
mišića na udovima.Opseg zgloba uvijek se mjeri preko najizbočenije točke u ispruženom
položaju i to s pomoću centimetarske vrpce za velike zglobov i zlatarskog prstena,
10
izraženo u milimetrima za male zglobove, napose šake. Opseg zglobova ruku mjeri se u
sjedećem položaju , a nogu u ležečem relaksiranom položaju.
4.8. Mjere opsega udova
Mjerenjem opsega udova određuje se stanje mišića. Mjerenje se provodi u ležečem
položaju s olabavljenim mišićima u prostoriji u kojoj je temperatura 22 °C, uvijek na
istom mjestu i usporedno na oba ekstremiteta.
4.8.1. Mjerenje opsega ruku
Opseg acromiona – pazušna jama
Opseg nadlaktice 10 cm ispod acromiona
Opseg nadlaktice 10 cm iznad olekcranona
Opseg lakta preko lakatne jame i olecranona
Opseg podlaktice 10 cm ispod olecranona
Opseg zapešća preko stiloidnog nastavka radijusa i ulne
Opseg preko glavica metacarpalnih kostiju (II – IV)
4.8.2. Mjerenje opsega nogu
Opseg natkoljenice 10 cm ispod vrha velikog trohantera
Opseg natkoljenice 15 cm ispod vrha velikog trohantera
Opseg natkoljenice 10 cm iznad gornjeg ruba patele
Opseg natkoljenice neposredno iznad gornjeg ruba patele
Opseg koljena preko sredine patele u ispruženom položaju
Opseg koljena ispod donjeg ruba patele
Opseg najšireg dijela potkoljenice
Opseg potkoljenice iznad najizbočenijeg mjesta maleola
Opseg sredine stopala
11
4.9. Provjera mišične snage
U kliničkoj se praksi za ocjenu stanja pojedinih mišića ili mišičnih skupina provodi
mjerenje snage i to manualnim mišičnim testom ili dinamometrijom te mjerenje mišičnog
opsega
4.9.1. Mišični test
Metoda se osniva na sposobnosti mišića da svlada određeni otpor. Manualni mišićni test
izvodi se u bolesnikovu relaksiranom položaju, a zatim se bolesnik postavlja u položaj za
test koji varira prema mišiču ili mišičnoj skupini koju treba testirati. Zatim bolesnik
svojim mišičem izvodi čitav opseg kretnji. Ocjena mišične snage označuje se od 0 – 5.
Nula znaći da se ne osjeća niti nevidi nikakav trzaj mišića. Osim toga to znači da se
može vidjeti ili osjetiti rzaj mišića, ali snaga nije dovoljno jaka da izvede kretnju jer je
očuvana do 10%.
Ocjena 2 označava očuvanu snagu do 25% ,što je dovoljno za izvođenje kretnje, ali
samo ako se ukloni djelovanje sile teže, postavljanjem uda u rasterečenje na neku
ravnu plohu gdje se onda pokret izvodi bez sile teže.
Ocjena 3 označava da je snaga testiranog mišića očuvana 50% i dovoljno je jaka da
izvede kretnju protiv sile teže tj. može savladati svoju težinu.
Ocjena 4 znaći da je mišična snaga očuvana do 75% pa ispitanik izvodi kretnju uz
opterečenje ili otpor.
Ocjena 5 označava očuvanu snagu mišiča od 100% , što je normalna snaga.
Oznake SS i S označavaju blaži ili jači spazam ili jaču kontrakturu. Manualni mišični test
mjeri samo mišičnu snagu a ne izdržljivost mišića. Test je dosta subjektivan jer na njegove
vrijednosti utječe ispitanikova volja, umor, emocionalno stanje, motivacija, neprecizna
fiksacija, fizička kondicija, dob, itd.. Dobivanje uvida u kretnje mišične snage postiže se
ponavljanim ispitivanjem.
12
4.9.2. Mjerenje opsega mišića
Može se dobiti približan uvid u mišičnu snagu napose u dužem razdoblju. Mjerenje se
izvodi preko najizbočenijeg dijela mišića.
4.9.3. Dinamometrija
Je novija i preciznija metoda mjerenja mišične snage koja se mjeri dinamometrom. Postoji
više vrsta aparata :
1. Dinamometar na pero
2. Hidraulični dinamometar - kojim se može mjeriti snaga večih skupina mišića
3. Elektrodinamometar - koji daje precizne i pouzdane podatke
Budući da mišić razvija najveću silu za vrijeme statičke kontrakcije, dinamometrijski
uvijek mjerimo snagu statičke kontrakcije.
4.10. Provjera hoda
Osnovna analiza hoda pripada rutinskoj kliničkoj pretrazi bolesnika s promjenama na
lokomotornom sustavu. Čovječi je hod trodimenzijska aktivnost u kojoj noge imaju
najvažniju ulogu. U aktivnosti hoda sudjeluju noge, kralježnica, zdjelica i drugi djelovi
tijela. Sinkronom akcijom svih sudionika nastaje shema normalna hoda. Patološki je hod
karakterističan asimetričnim pokretom dijelova tijela koji sudjeluju u lokomociji.
Patološki proces locira u pojedinačnim strukturnim dijelovima uzrokuje asimetrični
abnormalni hod. Takav hod nalazimo kod hemiplegije, ukočenih zglobova , mišične
progresivne paralize, poliomijelitisa, obostrane kongenitalne luksacije kuka i druge.
Normalni je hod ciklička aktivnost koja se sastoji od faze udarca i faze zamaha. Faza
udarca počinje s nogom u prednjem položaju i petom na podlozi, a završava odizanjem
nožnih prstiju i stopala od podloge. Faza zamaha upravo počinje tada i traje dok se i peta
13
ne dotakne tla. Faza udarca traje duže od faze zamaha. Kratki vremenski interval kada su
obje noge istodobno na podlozi naziva se vrijeme dvostruke potpore.
4.11. Testiranje aktivnosti svakodnevnog života
Tu se ubrajaju aktivnosti u krevetu (okretanje, sjedenje, ležanje, rukovanje posteljinom)
aktivosti u samozbrinjavanju (osobna higijena, aktivnosti hranjenja, oblačenja i svlačenja),
različite ručne aktivnosti, aktivnosti hodanja, ustajanja, sjedenja, aktivnosti putovanja i
aktivnosti sa pomagalima (štap, štaka , hodalica, kolica). Jednako se mogu testirati sve
navedene aktivnosti na osnovi čega dobivamo uvid u funkcijske sposobnosti za određenu
aktivnost i bolesnika razvrstavamo u jednu od triju skupina : neovisan, ovisan o tuđoj
pomoći i ovisan o ortozi. Testiranje ima zadaću utvrditi funkcijsko stanje lokomotornog
sustava za obavljanje aktivnosti svakidašnjeg života.
4.12. Utvrđivanje psiholoških sposobnost
Sadržaj psihološkog života bolesnika s teškom kroničnom bolesti ili onesposobljenošću u
mnogome je različit od psihološkog života osobe koja se u potpunosti može rehabilitirati.
Suočavanje s negativnom stvarnošću i reorijentacija na stvarnost na pozitivan način,
problem prilagodbe na onesposobljenost, nastajanje novih odnosa u odnosu između
bolesnika i okoline neki su od bitnih elemenata koji djeluju na učinkovitost
rehabilitacijskog procesa i psihosocijalnu adaptaciju bolesnik na novu stvarnost.
Koncepcija čitavog čovjeka pokazuje svoje osobito opravdanje u rehabilitaciji bolesnika s
kroničnim i onesposobljujućim bolestima, a timski rad osoblja prijeko je potreban za
optimalnu realizaciju programa rehabilitacije i prognozu tih bolesnika.
4.13. Provjera profesionalnih sposobnosti
Konačna svrha rehabilitacije jest osposobljavanje bolesnika za odgovarajuće radno
mjesto. Da bi se to moglo postići, potrebno je ocjeniti fizičke, psihološke, socijalne i
profesionalne sposobnosti. Tim čine liječnik, savjetnik na izbor zvanja, socijalni radnik i
klinički psiholog te drugi stručnjaci. Nalaz i mišljenje tima stručnjaka ima najvažniju
vrijednost i u ocjeni profesionalne sposobnosti odnosno izboru radnog mjesta. U
14
ocjenjivanju profesionalne sposobnosti primjenjuju se savjetovanje, edukacijska i
profesionalna anamneza te testovi i mjerenja.
4.14. Dijagnostika primjenom fizikalnih postupaka
4.14.1. Elektromijografija
Metoda odvođenja i registracije potencijala elektromotorne jedinice. Metoda ima veliku
vrijednost u dijagnostici i prognozi bolesti neuromuskularnog aparata i zbog toga široku
kliničku primjenu. EMNG služi za otkrivanje latentnih i manefestnih patoloških promjena
mišića, degenerativne, upalne i metaboličke prirode.
EMNG pretraga ima važnu ulogu polimiozitisu i dermatomiozitisu. Nalaz EMNG-a
odgovara nalazu u mijopatijama. Elektromijografija ima posebnu važnost i u kineziologiji
gdje se pretežno rabe površinske elektrode. Ispituju se mišični potencijali pri različitim
pokretima i funkcijskim položajima na radnome mejstu i drugdje.
4.14.2. Elektroneurografija
Brzina motorne živčane provodljivosti važna je mjera održanog integriteta živca. Nakon
podraživanja živca na dva ili više mjesta mjeri se razmak između podražajnih mjesta u
centimetrima i vrijeme latencije u milisekundama. U tu svrhu služimo se površinskim ili
iglenimelektrodama. Smanjena brzina provodljivosti podražaja upučuje na oštečenje
donjega motornog neurona
4.14.3. Elektrostimulogram
Krivulja elektirčne podražljivosti ili elektrostimulogram primjenjuje se za utvrđivanje
stanja neuromuskularnog aparata. Za dobivanje krivulje potrebno je provesti podraživanje
monopolarnom ili bipolarnom tehnikom stimulacije. Bipolarnoj tehnici treba dati
prednost.
15
4.14.4. Elektrodermometrija
Kožni otpor mjeri se mikroampermetrom koji ima dvije elektrode dobre provodljivosti.
Inaktivna je elektroda građena od srebra u obliku štipaljke koja se pričvrsti na ispitanikovu
ušku a druga aktivna u obliku diska ili valjka kotrlja se po ispitivanom području kože.
Elektrodermometrijom se služimo za određivanje stanja simpatičkih živčanih vlakana koja
inerviraju žljezde znojnice i za ispitivanje psihogalvanskih reakcija u kriminalistici.
Naime kožni se otpor mjenja u skladu s promjenama duševnog stanja.
4.14.5. Ultrazvuk u dijagnostici bolesti lokomotornog sustava
Dok se u terapijske svrhe pretežno primjenjuje kontinuirani ultrazvuk u dijagnostičke se
svrhe rabi samo impulsni. Dijagnostika ultrazvuka temelji se na hvatanju impulsnog
odjeka. Frekvencija terapijskog ultrazvuka kreće se od 800 – 1000 kHz, a dijagnostičkog
1-4 MHz. Ultrazvuk se primjenjuje u dijagnostici bolesti središnjeg živčanog sustava,
očiju, maternice, bubrega, jetre, lokomotornog sustava i u drugim med.strukama. u
patologiji kralježnice ultrazvuk se rabi za otkrivanje prolapsa intervertebralnog diska i
stenoze spinalnog kanala. Ultrazvučna je dijagnostika neškodljiva i neagresivna metoda i
zbog toga ima široku primjenu i u dijagnostici patologije lokomotornog sustava.
4.14.6. Dijagnostika infracrevenim zrakama
U dijagnostici infracrvenim zrakama temperatura se tijela određuje neposrednim
mjerenjem. Način mjerenja naziva se termometrija. Temperatura tijela može se odrediti
posredno, kvantitativnom analizom zraka koje se isijavaju iz kože. Ta se metoda naziva
termografija.Mjerenje kožne temperature daje podatke o stanju krvotoka. Redukcijom
cirkulacije krvi temperatura je kože niža i obratno, pri ubrzanoj cirkulaciji bit će povišena.
Upalne reumatske bolesti povisuju temperaturu zgloba koja se termografski prikazuje kao
16
topla zona. Korisno je metodu primjenjivati u monoartikularnim oblicima reumatoidnog i
psorijatičnog artritisa te u afekciji intervertebralnih zglobova u ankilozantnom spondilitisu
i drugim seronegativnim spondilitisima te artritisu kralježnice druge etiologije
4.14.7. Dijagnostika ultraljubičastim zrakama
Primjena ultraljubičastih zraka u dijagnostici osniva se na fluorescenciji. Ispitivanje se
obavlja fluorescentnim mikroskopom, a za izvor svijetla služe ultraljubičaste zrake.
Dijagnostika ultraljubičastim zrakama primjenjuje se u razlikovanju tkivnih i staničnih
elemenata, razlikovanju živih od mrtvih stanica, dokazivanju mikroorganizama, zločudnih
stanica, imunoglobulina i dr.
4.14.8. Dijagnostika laserskim snopom
Pretežno se primjenjuje kao trodimenzijska metoda koju nazivamo holografija.
Dijagnostika laserskim snopom osniva se pretežno na apsorpciji laserskih zraka u raznim
tkivima i strukturama. Holografija se primjenjuje u biomehaničkom ispitivanju
lokomotornog sustava. Ispituju se sile opterečenja koje se prenose preko zglobova i prate
raspored nastalih abnormalnosti odnosa. Budući da se promjene prate trodimenzionalno ,
mogu se odrediti oblik, smjer i veličina pomaka. zbog toga holografija ima širok spektar
uporabe.
17
5. DIJAGNOSTIČKI TESTOVI U REUMATOLOGIJI
5.1. Tinelov test
Tinelov test je test pomoću kojega otkrivamo nadražene ž ivce . Izvodi se jednostavno laganim
udaranjem (perkusija) iznad mjesta gdje smješten živac kako bi postigli kod ispitanika da
osjeti parestezija (marvinjanja, žarenje) ili/i boli u području osjetne inervacije živca. Tada
kažemo da je Tinelov znak pozitivan. Pozitivan Tinelov znaka pomaže kod
dijagnoze sindroma karpalnog kanala (perkusijom iznad karpalnog kanala gdje se nalazi
komprimirani sredi š nji ž ivac , tj. lat. nervus medianus, izaziva se osjet "škakljanja" u
području palca, kažiprsta i srednjeg prsta što se smatra pozitivnim Tinelovim znakom).
5.2. Ritchie index
Ovo je ustaljena i vrlo primjenjivanja metoda ispitivanja osjetljivosti zglobova u bolesnika sa
reumatoidnim artritisom. Radi se pritisak na rub zglobova, osim kukova, cervikalne
kralježnice, talokalkanealnog i središnjeg tarzalnog zgloba. MCP i PIP zglobovi se računaju
kao jedan zglob. Kada se računa indeks prema pacijentovu odgovoru na palpaciju važno je da
isti ispitivač ispituje svaki puta zbog jednakih uvjeta ispitivanja.
Bodovanje: 0 – neosjetljivost, 1 – bol, 2 – bolni uzvik, 3 – bolni uzvik i povlačenje uda
Ukupni rezultat dobivamo zbrajanjem svih rezultata pojedinih zglobova.
5.3. Phalenov test
18
Sluzi za dokazivanje sindroma carpalnog kanala. Izvodi se volarna fleksija u rucnom zglobu u
trajanju od 1 minute. Nakon tog vremena kod osoba sa sindromom carpalnog kanal dolazi do
boli i parestezije u distribucijskom podrucju nervusa medianusa.
5.4. Yergasonov test
Za dokazivanje intertuberkularnog tenosinovitisa.Bolesnik drzi aduciranu ruku na toj strani, a
supiniranu podlakticu savine pod kutem od 90 ili vise stupnjeva protiv otpora kojeg cini
ispitivaceva ruka. Kod tenosinovitisa bolesnik osjeti bol u intratuberkularnoj brazdi
5.5. Distrakcijski test
Koristi se u ispitvanju bolesnika sa cervikalnim bolnim sindromom. Test se izvodi tako da
ispitivac stoji sa strane bolesnika, pri cemu se jedna ruka postavi ispod bolesnikove brade a
druga na okcipitalnu kost. Ublazavanje ili uklanjanje radikularnih simptoma za vrijeme
manualne trakcije upucuje na iritaciju spinalnih korijenova u foramina intervertebralia ili
blizu nje. Poviseni tonus misica takoder se moze smanjiti za vrijeme izvodenja testa.
5.6. Znak nepca
Za dokazivanje atlantoaksijalne subluksacije. Atlantoaksijalna subluksacija rezultat je
labavosti transverzalnog ligamenta atlasa, koja se javlja u bolesnika s upalnim reumatskim
bolestima (RA, ankilozantni spondilitis) i s traumom. Ispitivac postavi svoj drugi prst na vrh
bolesnikova jezika tako da vrsak prsta dodiruje straznju zdrijelnu stijenku. Ispitivac pomice
svoj prst prema gore i dolje dok ne otkrije prostor izmedu prednje povrsine luka atlasa i tijela
aksisa. Drugu saku ispitivac polozi na podrucje okcipitalne kosti pomazuci izvodenju
inklinacije i reklinacije vrata dok ispitivacev prst u ustima palpira podrucje izmedu dvaju
kraljezaka na prisutnost atlantoaksijalne subluksacije. Za valjanu procjenu potrebni su
iskustvo, tolerancija i bolesnikova suradnja.
19
5.7. Adsonov test - za dokazivanje sidroma prednjeg otvora skalenusa
Testom se dokazuju znakovi kompresije arterije subclavie i brahijalnog spleta. Test se izvodi
u stojecem polozaju bolesnika koji je svucen do pasa. Ruka je na ispitivanoj strani aducirana.
Ispitivac svojom desnom rukom palpira puls arterije radialis, a bolesnik rotira glavu odnosno
vratnu kraljeznicu u stranu na kojoj se izvodi test i podigne bradu. Simptomi i tegobe
prednjeg otvora skalenusa (slabost misica ruke, trnci, mravinjanje ) ovim se testom pojacavaju
odnosno pogorsavaju.
5.8. Stoddardov test
Za ispitivanje gibljivosti vertebralnog dinamickog segmenta. Bolesnik lezi potrbuske s
podlozenim jastucima ispod prsnog kosa i nogu tako da se stvori umjerena lordoza slabinske i
donjeg dijela prsne kraljeznice te da bolesnik lezi cvrsce na podlozi. Ako se test izvodi za
slabinsku kraljeznicu, bolesnik takoder lezi potrbuske uz napomenu da se samo jedan jastucic
postavi ispod trbuha. Ispitivac postavi kazi prst i srednjak lijeve ruke sa strane processus
spinosusa, u visini poprecnih nastavaka odredenog kraljeska , pritiscuci i trecom i djelomicno
drugom falangom tih prstiju. Desnu saku s ispruzenim prstima ispitivac postav pod kutem od
45 stupnjeva na terminalni zglob prilezecih prstiju i pritisce preko hipotenara sake u dorzo-
ventralnom smjeru. Desna ispitaceva ruka je ispruzena u laktu. Prtisak na poprecne nastavke
dinamiòkog vertebralng segmenta mora biti umjerena, a ispitivac osjeti u intaktnoj kraljezici
umjereno razvijen i podjednako elastican otpor.stoddardov test je pozitivan ako je ta gibljivost
smanjena, u stanjima koja uzrokuju ukocenost pojedinog segmenta ili cijele kraljeznice i u
stanjima koja uzrokuju povisen tonus paraverebralnih misica.
20
5.9. Lasegov znak
Za dokazivanje boli istezanjem ischijadicnog zivca. Bolesnik lezi na ledima u relaksiranom
polzaju u kojem su opusteni glutealni misici. Ispitivac jednu ruku postavi na bolesnikovu petu
na ispitivanoj strani a drugu na natkoljenicu neposredno iznad patelle. Stopalo se nalazi pod
kutem od 90 stupnjeva u odnosu na potkoljenicu. Ispitivac postupno podize nogu od podloge
rukom koja cvrsto drzi petu, a drugom preko natkoljenice izvodi pritisak na zdjelicu
sprecavajuci tako njezino podizanje. U vecine ljudi noga se moze podici do polozaja u kojem
noga prema podlozi na kojoj lezi cini kut od 90 stupnjeva. U bolesnika s iritacijom spinalnih
korijenova koji ulaze u sastav ischijdicnog zivca kut je znatno manji i u tezim slucajevima
iznosi manje od 30 stupnjeva.
5.10. Ukrizen lasegov znak
Pozitivan kod osoba sa hernijom diska.test se izvodi tako da se noga u kojoj bolesnik ne
osjeca bol podigne od podloge na kojoj bolesnik lezi (izvede klasican lasegov znak). Test je
pozitivan ako bol nastane u foramen ischiadicus maius ili u cijeloj nozi na kontralateralnoj
aficiranoj strani
5.11. Test dorzalne fleksije stopala
Izvodi se nakon sto se izazove bol lasegovim testom. Fleksija stopala izvede se naglo nakon
cega se bol znatno poveca. U tom slucaju govovrimo o pozitivnom testu dorzalne fleksije
stopala
21
5.12. Test unutrasnje rotacije kuka
Izvodi se nakon pojave boli nakon lasegova testa. Ako je bol pri tom testu nastala
kompresijom korijena spinalnog zivca, unutrasnja rotacija kuka pogorsava bol daljnim
natezanjem lumbosakralnog spleta.
5.13. Spondilometrija
Sluzi za mjerenje gibljivosti torakalne i lumbalne kraljeznice s najmanje pogresaka. Mjeri se
pomocu spondilometra koji se sastoji od dva angularna kraja duzine 40,6 cm , savijena pod
kutem od 35 stupnjeva na udaljenosti od 12,6 cm od slobodnog kraja. Donji kraj
spondilometra smjesti se na peti slabinski kraljezak, a gornji na vertebru prominens. Na
donjem dijelu spondilometra nalazi se ljestvica za ocitavanje gibljivosti u stupnjevima.
5.14. Test za ispitivanje bolnog povisenog tonusa paravertebralnih misica
Bolesnik lezi na ledima , a ispitivac podigne obje bolesnikove noge. Ispitivac jednu ruku
postavi neposredno u visini ili neposredno iznad koljena, a drugom palpira donji dio
kraljeznice. Podizanjem nogu i izvodenjem fleksije nastaje cjelovita relaksacija
paravertebralnih i glutealnih misica te se olaksava palpacija, odnosno preciznije odredivanje
lokalizacije bolne osjetljivosti. Ovim se testom moze i smanjiti bol u podrucju povisenog
tonusa.
5.15. Mennelov test rotacije trupa
Test za ispitivanje rotacije trupa aktivnim pokretanjem sakroilijakalnih zglobova. Bolesnik
lezi na boku neispitivane strane s nogom prebacenom preko prilezece. Ispitivac nasloni svoju
ruku na podrucje ispitivanog sakroilijakalnog zgloba, a lijevu podlakticu na lateralnu stranu
prsista te pomice zdjelicu naprijed a prsni kos i trup rotira, pomice prema straga. Bolesnik
nam tada vrskom prsta pokaze tocku s najjacom boli.
5.16. Patrickov test
22
Za testiranje pokreta u sakroilijakalnim zglobovima. Izvodi se dok bolesnik lezi na ledima.
Noge se saviju u kuku i koljenu a zatim abducira i polozi iznad koljena suprotne strane.
Ispitivac polozi svoju desnu ruku na lijevo bolesnikovo koljeno i tada izvodi pritisak prema
dorzalno, a potom isti manevar cini na lijevoj strani.
5.17. Gaenslenov test visece noge
Za dokazivanje sakroileitisa. Bolesnik lezi na ledima uz rub stola. Lijeva noga flektirana u
kuku i koljenu, a ispitivac abducira i spusta desnu nogu ispod ravnine stola tako da tezina
noge djeluje na sakroilijakalni zglob iste strane. Zatim se test ponavlja na kontralateralnoj
strani. Ako nastane bol posrijedi je sakroileitis.
5.18. Thomasov test
Za dokazivanje fleksijske kontrakture kuka. Kontralateralni kuk se drzi u fleksiji (da bi se
smanjila lumbalna lordoza), a ispitivana noga je u punoj ekstenziji. Nemogucnost izvodenja
pune ekstenzije upucuje na fleksijsku kontrakturu.
5.19. Ballottement patele
Test je pozitivan kod znatno povecane kolicine sinovijalne tekucine u koljenom zglobu.
Izvodi se tako da ispitivac komprimira suprapatelarni recesus svojom lijevom rukom, a
kaziprst desne sake izvoi kratkotrajni pritisak u anteriorno posteriornom smjeru tj. Prema
plohi bedrene kosti ili desnom rukom komprimira, a palcem lijeve ruke ispituje fluktuaciju
5.20. Test pritiska patele
Izvodi se dok bolesnik lezi na ledima s ispruzenim koljenom. Ispitivac zadrzi jednom rukom
patelu, a drugom rukom pritisce na patelu. U slucaju afekcije femoro patelarnog zgloba
(upala, artroza)nastaje bol u tom podrucju.
23
5.21. Test prolongirane fleksije koljena
Iz lezeceg polozaja na ledima i ispruzenim te relaksiranim koljenima, ispitivac maksimalno
flektira nogu u koljenu i zadrzi 45 sekundi. Test je pozitivan ako se bol pojacava u tijeku
kratka razdoblja od 15-30 sec u femoropatelarnoj artrozi.
5.22. Hawkins impingement sign
Dok pacijent sijedi, terapeut mu stoji bočno jednom rukom imobilizirajući lopaticu. Drugom
rukom terapeut vrši abdukciju pacijentove ruke koja je flektirana u laktu sa proniranom
podlakticom. Tijekom izvođenja navedenog pokreta, kod osoba kod kojih je prisutan sindrom
sraza, tetiva supraspinatusa udara u korakoakromijalni ligament i izaziva bol.
5.23. Neer impingement sign – klinički test za sindrom sraza
Test se izvodi tako da terapeut stane iza pacijenta, jednom rukom imobilizira pacijentovu
lopaticu, a drugom rukom prima pacijentovu ruku i gura je prema naprijed, gore i medijalno.
Ukoliko se radi o sindromu sraza, pacijent će osjetiti bol u tom dijelu ramena koja će biti sve
jača kako ruka ide sve više u medijalnu i horizontalnu abdukciju.
5.24. Test stolicom – Chair test
24
Ya dokayivanje teniskog lakta. Ispitaniku kažemo da podigne stolicu jednom rukom. Ruka
treba biti u ekstenziji, a podlaktica u pronaciji. Test je pozitivan ukoliko se javi ili poveća bol
u predjelu lateralnog epikondila.
5.25. Thomsonov test
Ispitaniku kažemo da stisne šaku i ekstendira podlakticu dok je šaka u laganoj dorzalnoj
fleksiji. Terapeut jednom rukom imobilizira radiokarpalni zglob dok drugom rukom obuhvati
šaku. Ispitaniku zatim kažemo da pokuša napraviti jaču dorzalnu fleksiju uz terapeutov otpor
ili da pokuša zadržati šaku u istom stupnju dorzalne flekije dok terapeut vrši pritisak u smjeru
palmarne fleksije. Test je pozitivan ukoliko se javi bol na području lateralnog epikondila ili u
ekstenzorima šake.
5.26. Millov test
Ispitanik stoji. Ruka je flektirana u laktu, podlaktica je u laganoj pronaciji dok je šaka u
laganoj dorzalnoj fleksiji. Terapeut jednom rukom prima ispitanika za lakat dok drugu ruku
položi na lateralni i distalni kraj podlaktice oko radiokarpalnog zgloba. Podlakticu može i
primiti na istom mjestu.ispitaniku zatim kažemo da izvede supinaciju podlaktice dok mu
terapeut pruža otpor. Test je pozitivan ukoliko se javi bol na području lateralnog epikondila ili
u ekstenzorima šake.
5.27. Stres test u pokretu
Ispitanik sjedi. Terapeut palpira lateralni epikondil dok ispitanik flektira i pronira podlakticu i
zatim izvodi ekstenziju podlaktice. Pokret ponavlja nekoliko puta. Pronacija i fleksija šake
uzrokuje veliki stres na mišiće podlaktice koji polaze sa lateralnog epikondila. Ukoliko se javi
bol na području lateralnog epikondila i/ili podlaktičnoj muskulaturi, test je pozitivan.
25
Međutim, treba biti oprezan kod izvođenja ovog testa i dijagnosticiranja lateralnog
epikondilitisa jer se bol u mišićima može javiti i zbog kompresije n. medianusa.
5.28. Cozenov test
Ispitanik sjedi. Terapeut imobilizira ispitanikovu ruku svojom rukom dok svoju drugu ruku
položi na dorzum ispitanikove šake. Ispitanik tada treba pokušati izvesti pokret dorzalne
fleksije šake protiv terapeutovog otpora. Test se može izvesti i na način da terapeut gura
ispitanikovu šaku u palmarnu fleksiju, ispitanik pruža otpor i pokušava zadržati šaku
ekstendiranu. Test je pozitivan ukoliko se javi bol na području lateralnog epikondila ili u
ekstenzorima šake.
5.29. Waaler-Roseov test
Vrlo često upotrebljavana standardizirana laboratorijska metoda u reumatologiji i kliničkoj
imunologiji. WR-testom ustanovljava se nazočnost takozvanih reuma faktora u krvi
bolesnika. Ako u serumu ispitanika ima reuma faktora, oni će se vezati na eritrocite, što se
potom prikladnim postupcima može učiniti vidljivim. Serum ispitanika zatim se razrjeđuje, a
rezultat se izražava kao vrijednost razrjeđenja seruma u kojem je još moguće potvrditi
nazočnost reuma faktora .
5.30. Thopmson/Kirwan arrtikularni indeks
Rašireni način testiranja koji utvrđuje postojanje oteklina. Vrednovanje ovisi o veličini
otekline i količini sinovijalne tekućine.velika je vaznost ovog mjerenja u poducavanju
pacjenta da evaluira vlastite zglobove i aktivnost bolesti
26
5.31. Fizioterapijska procjena funkcionalne pokretljivosti
Procjenjuje 9 podrucja: pokretljivost u krevet, lezanje ,sjedenje, balans u sjedenju,sjedenje-
ustajanje, balans u stajanju, transfer, pokretanje u kolicima, kretanje izvan kuce, kretanje po
stubama. Skala od sedam stupnjeva od potpune neovisnosti do potpune ovisnosti. Rezultat
daje zbroj dobivenih odgovora i prikazuje cjelokupnu funkcionalnu pokretljivost.
5.32. Barthelov index
Barthel index aktivnosti svakodnevnoga života (asž). Ovaj indeks se koristi za procjenu
slijedećega: šta pacijent,osoba sa invaliditetom radi,da se ustanovi stupanj neovisnosti,
potrebna fizička ili verbalna (riječima, uputama)pomoć. Ovaj test se najviše koristi u svijetu
ali i na našim prostorima radi praktičnosti i uporedivosti osoba sa invaliditetom.
Maksimalna indeksna ocjena je 20, a minimalna 0.
Indeksne ocjene po barthelu imaju slijedeća značenja:
0 – 4 = potpuna ovisnost,
5 – 12 = teška ovisnost
13 – 18 umjerena ovisnost
19 = mala ovisnost
20 = potpuna neovisnost
Aktivnost i kategorije
Velika nužda (defekacija)
Mala nužda (mokrenje)
Svakodnevno održavanje higijene
Korištenje toaleta (klozeta)
Hranjenje
Transfer
Pokretljivost
Oblačenje
Stepenice
27
Kupanje
6. ZAKLJUČAK
Razvojem elektrotehnike i elektronike stvaraju se znatno veće mogučnosti dijagnosticiranja i
liječenja bolesti neuromuskularnog i osteoartikulrnog sustava. Tako su elektromijografija,
elektroneurografija, dijagnostički ultrazvuk, holografija, elektrodermometrija i druge metode
postale sastavni dio rutinske dijagnostike bolesti ne samo lokomotornog sustava već i bolesti
drugih organa i sustava.
Zbog produženog prosječnog očekivanog trajanja ljudskog života uvjetovano poboljšanjem
općih životnih uvjeta, dolazi do izražaja biološka dob pojave kronične bolesti, napose
reumatskih. No ispravno i adekvatno liječenje i rano primjenjena rehabilitacija krončnih
reumatskih bolesti ovisi isključivo o ranom prepoznavanju, odnosno ranoj dijagnostici.
28
7. LITERATURA
1. Ivo jajić, (1994), Fizijatrijsko reumatološka propedeutika, Medicinska naklada, Zagreb
2. http://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/16283/Uvod-u-reumatologiju.html
3. http://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/16285/Dijagnoza-reumatskih-bolesti-
opci-principi.html
4. http://fizioterapija.hr/kategorija/fizioterapija/fizioterapijska-procjena-i-testovi/
29