1. UVOD

Najvažniji korak u postavljanju dijagnoze reumatske bolesti je kompletna anamneza i klinički

pregled.  Kako su mnoge mišićno-koštane bolesti kronične ili ponavljajuće, kad se postavi

dijagnoza liječnik pacijentu treba dati opis i po mogućnosti prognozu njegova stanja kako bi

se on što aktivnije uključio u liječenje i rehabilitaciju.

Pri tome je važno odrediti strukturu zahvaćenu bolešću ili stanjem i mehanizme nastanka

problema, te ne pretpostaviti da se svaki simptom odnosi na jednu dijagnozu.

Naime, svaki simptom bolesti treba se evaluirati individualno, ali tek kada se dobije

cjelokupna slika može se postaviti točna dijagnoza.Bez dobrog kliničkog pregleda vrlo je

teško, a često i nemoguće,  postaviti točnu dijagnozu.

1

2. OPĆI PRINCIPI POSTAVLJANJA DIJAGNOZE

Detaljna anamneza omogućuje liječniku da dođe što bliže dijagnozi i da stanje diferencira u

jedan od 6 glavnih tipova. (upalna reumatska bolest, mehanički zglobni ili izvanzglobni

poremećaj, poremećaj kosti, nereumatska bolest koja uzrokuje mišićno-koštane simptome,

funkcionalni poremećaj, drugi poremećaj nepoznatog uzroka.

Najvažnija pitanja koja karakteriziraju reumatsku bolest uključuju pitanja o simptomima,

njihovoj distribuciji, tijeku i utjecaju. Bol je najčešći simptom bilo koje mišićno-koštane

bolesti ili stanja. Ona je uzrok dolaska pacijenta liječniku u preko 95% slučajeva.

Najvažniji simptomi i znakovi mišićno-koštanih bolesti su bol, zakočenost, oteklina,

deformacija, slabost, nestabilnost, smanjena funkcija, umor, depresija i strah, poremećaj

spavanja i simptomi sistemskih bolesti vezani za druge organe i organske sustave.

U kliničkom pregledu liječnik utvrđuje o kakvoj se nenormalnosti radi. Ako postoji nekoliko

znakova bolesti one se međusobno ne isključuju, već se više njih može naći u istog bolesnika

Distribucija zahvaćenosti mišićno-koštanih struktura je ključna u postavljanju dijagnoze

2

3. ANAMNEZA

U patologiji lokomotornog sustava kao i drugim granama medicine važne su : obiteljska

anamneza (anamnesis familiae), životna anamneza (anamnesis vitae), sadašnja anamneza

(anamnesis morbi), radna anamneza i socijalna anamneza

3.1. Obiteljska anamneza (anamnesis familiae)

Bolesnike treba priupitati dali netko od članova obitelji boluje od neke reumatske bolesti. Ako

da , valja se informirati i zabilježiti njihovu srodnost. Poziv na pregled takve osobe može

koristit pri postavljanju dijagnoze ispitivane osobe. Reumatske bolesti koje se pojavljuju u

krugu obitelji su : ankilozantni spondilitis, ulozi, reumatoidni artritis, psorijaza, ulcerozni

kolitis, neki oblici degenerativnih bolesti zglobova ( heberdenovi čvorići) , Bouchardova

artroza, reumatska vručica...

3.2. Anamnesis vitae

Treba potanko zabilježiti i sve o prijašnjim bolestima i ozljedama. Njih treba opisati

kronološkim redom. Moraju se zabilježiti i podaci iz djetinjstva koji se odnose na upalu

zglobova i promjene utrobnih organa ( srce, pluča, bubrezi, oči )

3.3. Anamnesis morbi

Ona je usmjerena na muskuloskeletne tegobe ali i na tegobe vezane za lezije utrobnih organa.

U uzimanju anamneze sadašnje bolesti mora se zabilježiti svaki simptom ili tegoba , i to

vrijeme početka i način početka,tijek, sudbina, progresija, recidiv,remisija, učinak prije

primjenjenog liječenja, podatak jeli bolest nastala u vezi s nekom drugom bolesti, stres koji se

zbio prije i način pojave te razvoja simptoma. Bolesniku je važno postavljati kratka i jasna

pitanja na koja će s večom vjerovatnošću dati adekvatniji odgovor. Podatke o svojoj bolesti

mora dati svojim riječima i spontano.

3

3.4. Radna anamneza

Pri uzimanju radne anamneze treba se služiti pitanjima koja će obuhvatiti mnoge važne

podatke. U prvom redu zanimanje za bolesnikove uvjete na radnom mjestu (mikroklima),

način obavljanja rada (stojeći, sjedeći), dužina radnog staža, način dolaska i odlaska s posla te

moguće izlaganje toksičnim supstanicijama na radnom mjestu (živa, olovo)

3.5. Socijalna anamneza

Pitanja se odnose na uvjete stanovanja, obiteljska primanja, broj članova obitelji, navike

(kava, pušenje, konzumacija alkohola), zaposlenoost, bračno stanje, spolne i druge kronične

bolesti (tuberkuloza pluča)

4

4. FIZIKALNI PREGLED UDOVA

Večina muskuloskeletnih struktura ima mezenhimno podrijetlo i u njima se mogu zbiti upalni

procesi kakve nalazimo u upalnim reumatskim bolestima. Budući da se muskuloskeletne

strukture nalaze uglavnom na površini tijela, njihovim isptivanjem može se doći do važnih

podataka o mnogim bolestima koje se pojavljuju i razvijaju u derivatima mezenhima.

Anamnezom a zatim i uzimanjem statusa, mogu se znatno jednostavnije otkriti znakovi

bolesti i tako rano započeti liječenje. Da bi se to ostvarilo treba provesti :

1. Pregled zglobova i kralježnice

2. Pregled kože i potkožja

3. Pregled mišića

4. Mjerenje opsega kretnji zglobova i kralježnice

5. Ostala kineziološka mjerenja

6. Ispitivanje mišične snage

7. Analiza hoda

8. Testiranje dnevnih aktivnosti

9. Testiranje psihološkog stanja

10. Testiranje radnih sposobnosti

11. Dijagnostika primjenom fizikalnih agenasa

4.1. Pregled zglobova

Ispitivanje zglobova mora biti jednostavno radi dobivanja valjanih informacija.

Pri uzimanju statusa zglobova važno je pregledati istoimeni zglob na obje ruke ili noge,

radi dobivanja uvida u prisutnost patoloških promjena. U nekim je bolestima zglobova

važna simetrična afekcija ( RA), a u drugima nesimetrična (psorijatični artritis).

Pregled uvijek počinje inspekcijom, a nastavlja se palpacijom i ispitivanjem gibljivosti

odnosno funkcije. Pri uzimanju statusa bolesni i svaki ispitivani zglob pojedinačno moraju

biti relaksirani, tj. ligamenti, tetive i mišići oko njega, da bi se dobio pravi uvid u stanje

zglobova. Time će inspekcija i palpacija dati realnije podatke o stanju zgloba. Status

izrazito upaljenog zgloba uzima se nježno jer jakim stiskom ili pritiskom šake možemo

uzrokovati bol i refleksni bolni povišeni tonus okolnih mišića.

5

4.1.1. Važni fizikalni znakovi upale

Artritis označava postojanje upalne promjene u samom zglobu. Synovitis ili inflammatio

synovialis sinonimi su za artritis. Izraz artritis rabi se samo za afekciju hrskavice ili

suphondralne kosti ili obojega sa sinovitisom ili bez njega. Međutim nalaz sinovitisa

upučuje na upalu zgloba, što je najvažniji nalaz za otkrivanje artritisa. Zadebljanje

sinovijane membrane ili izljev pokazatelji su sinovitisa i često su prisutni istodobno u

istom zglobu. Najčešći znakovi sinovitisa zgloba su :

1. Oteklina

2. Bolna osjetljivost

3. Ograničenje pokreta i funkcije

4.1.2. Oteklina

Oteklina zgloba nastaje zbog intraartikularnog izljeva , zadebljanja sinovijalne

membrane , upale periartikularnog vezivnog tkiva, koštanih izdanaka ili izvanzglobnih

masnih jastučića. Sva nabrojena stanja izazivaju zadebljanje zgloba (oteklinu) koja se

bitno razlikuje i koja zahtjeva striktnu diferencijaciju. Oteklina mekog tkiva može biti

zglobnog ili izvanzglobnog podrijetla, dakle intraartikularni sinovitis treba razlikovati od

upale mekih tkiva izvan zgloba. Fizikalno ispitivanje zgloba za dokazivanje izljeva ili

zglobne tekučine u povečanoj količini može se dokazati inspekcijom i palpacijom ili na

oba načina

U fiziološkim prilikama sinovijalna se membrana ne može palpirati, ali u slučaju

patoloških promjena, palpacjom je to izvedivo.

4.1.3. Bolna osjetljivost

Palpacijom se određuje prisutnost i lokalizacija bolne osjetljivosti. Osjetljivost na

palpaciju djelomično je subjektivan znak i usko je povezan s bolesnikovim emocionalnim

stanjem. U području ispitivanja mišići i tetive te druga tkiva moraju biti relaksirani.

Povišeni mišićni tonus može praviti velike probleme u procjeni bolne osjetljivosti.

Ispitivač mora razlikovati bol u zglobu uzrokovanu distenzijom zglobne čahure izljevom

od boli zbog upale mekih tkiva oko zgloba (tenosinovitis, burzitis)

6

4.1.4. Opseg pokreta

Raspon pokreta ovisi o anatomskoj građi zgloba, stanju ligamenata, tetiva, mišića,

ispitanikovoj istreniranosti, dobu, spolu. Ograničenje pokreta prati večinu bolesti

zglobova. Ograničenje pokreta može se odnositi na aktivni i pasivni pokret, zbog toga se

mjeri opseg aktivnog i pasivnog pokreta. Limitacija pokreta može trajati kratko vrijeme ili

pak dugo. Reverzibilna ili tranzitorna limitacija pokreta nastaje zbog povišenog tonusa

mišića ili boli, periartikularne ukočenosti, intraartikularnog zljeva ili sinovitisa, blokade

zgloba, proliferacije vezivnog tkiva intraartikularno ili razvitka adhezija, tenosinovitisa,

kontrakture mišića,fascija,tetiva

4.1.5. Ostali važni fizikalni znakovi

U druge važne fizikalne znakove spadaju :

1. Krepitacije

2. Promjene boje kože iznad zahvačenog zgloba

3. Povišena temperatura kože područja zgloba

4. Deformiteti.

Krepitacije predstavljaju zvučne senzacije pri palpaciji u obliku škripanja ili krskanja koje

se pojavljuje pri pokretu. One nastaju trenjem zglobnih i izvanzglobnih struktura jedne

preko druge pri pokretu ili pritiskom. Krepitacije u zglobu moraju se razlikovati od

praskanja koje nastaje poskliznućem ili prelaskom ligamenta ili tetive preko koštane

prominencije za vrijeme pokreta.

Promjena boje kože javlja se iznad zgloba koji je zahvačen upalom, no crvenilo koje nije

uvijek omeđeno na području zgloba.

Povišena temperatura kože područja zgloba uočava se palpacijom tako da ispitivač

nasloni svoje ruke na ispitivani zglob i to obostrano

Deformacije – do njih dolazi ako se tijekom razvoja znatnije oštete zglobna tijela i okolne

meke strukture (ulnarna devijacija šake u reumatoidnom artritisu, varus i valgus def.

koljena)

7

4.2. Pregled kože i potkožnog tkiva

Osim inspekcijom kožu treba pregledati koristeći se palpacijom i drugim testovima

(ispitivanje rastegljivosti, podizanje od podloge, turgor). Normalno se koža može odignuti

od podloge, međutim u sistemnoj progresivnoj sklerozi to nije moguće.koža je na

mjestima afekcije napeta i neelastična.U Ehlers-Danlosovu sindromu koža se zbog

povečane elastičnosti vrlo lako podiže od subkutanog tkiva, elastičnost je kože povečana i

u bolesnika sa sindromom hipermobilnih zglobova. U reumatskim bolestima promjene na

koži mogu se naći pretežno iznad zahvačenih zglobova na njihovoj ekstenzornoj strani

(psorijaza), na tabanima, eritem, osip na licu u sistemnom eritematodnom lupusu i

dermatomiozitisu i kožni infarkt u reumatoidnom artritisu. U subkutanom tkivu mogu se

naći kalcificirani noduli kao i oni u reumatoidnom artritisu. Edem, pigmentirana i

depigmentirana područja kože nalaze se u pojedinim razvojnim stadijima sistemne

progresivne skleroze

4.3. Pregled mišića

Mišić može biti inficiran in toto (npr. u polimiozitisu, mijalgiji,) ili hvatište i polazište

( entenzitis, entenzopatija). Bol u mišiću može nastati naglo (mehanički miozitis) ili

postupno (polimiozitis), pračen gubitkom snage, umorom ili čak trofičkim promjenama te

šepanjem (dermatomiozitis u djece). Opseg mišića može biti smanjen (atrofija) ili čak

povišen (hipertrofija). Inspekcijom se uočavaju trofičke promjene, fascikulacije,

fibrilacije, a pregledom tonus, konzistencija, mobilnost, kontraktilnost i dr.

Inspekcijom i uzimanjem statusa mogu se otkriti patološke promjene, a dodatnim

pretragama (određivanje mišičnih enzima u serumu, biopsija,EMG) potvrditi u cijelosti.

8

4.4. Mjerenje opsega kretnji zglobova

Mjerenje opsega kretnji način je precizne ocjene zglobne funkcije. Veličina opsega kretnji

zgloba određena je njegovom anatomskom građom, konstitucijom, ispitanikovom dobi,

sportskom i profesionalnom aktivnošću i dr. Na veličinu zglobne kretnje mogu ujecati

umor i doba dana mjerenja. Dok hipotonija, hipotrofija i atrofija povečavaju opseg

kretnji, dotle ga kontraktura kože, subkutanog tkiva te intraartikularni i koštani procesi

izrazito smanjuju.

Tablica „normalnih vrijednosti“ opsega kretnji zgloba daje nam samo približno prosječne

vrijednosti. U tom slučaju prednost treba dati usporedbi vrijednosti opsega kretnji

istoimenog zgloba druge strane i tako ocjeniti veličinu smanjenog opsega kretnji zgloba.

Sprava za mjerenje kretnji zgloba naziva se kutomjer ili goniometar a dobivene vrijednosti

izražavaju se u stupnjevima.

4.5. Indeks sagitalne gibljivosti kralježnice

Pokreti su kralježnice inklinacija i reklinacija, zatim lateralna fleksija ulijevo i udesno

vratnog i torakalnog dijela kralježnice. Veličina inklinacije i reklinacije određuje se za

svaki pojedini dio kralježnice i mjeri se centimetarskom vrpcom. Zbrajanjem dobivamo

vrijednosti inklinacije i reklinacije i time se dobiva indeks sagitalne gibljivosti pojedninih

dijelova kralježnice.

Index sagitalne gibljivosti cerv. kralježnice mjerimo od protuberancie occipitalis externa

do C7, torakalne od TH1 i 30 cm prema dolje, a kod lumbalne nađemo L5 i označimo 4

cm ispod i 6 cm iznad.

Index inklinacije → fleksija - srednji položaj

Index reklinacije → srednji položaj – ekstenzija

Sagitalna gibljivost → index reklinacije + index inklinacije

9

Lateralnu devijaciju mjerimo od srednjeg prsta do poda (mjerimo srednji položaj,lateralnu

devijaciju udesno, ulijevo i na obje ruke)

4.6. Mjere dužine udova

Mjere longitudinalnosti imaju također veliku važnost, napose u određivanju raličitih

pomagala radi poboljšanja oštečene funkcije.

4.6.1. Longitudinalne mjere ruku

Za cijelu ruku uzima se mjera dužine od acromiona do vrha srednjaka.

Nadlaktica se mjeri od acromiona do lateralnog epicondila humerusa, a podlaktica od

lat.epicondila humerusa do stiloidnog nastavka radiusa. Dužina gornjih udova mjeri se u

sjedećem položaju.

4.6.2. Longitudinalne mjere nogu

Na nogama se primjenjuju mjere dužine, anatomska i klinička. Anatomska dužina noge

udaljenost je od velikog trohantera do vrha vanjskog maleola.Klinička duljina je duljina

između spine iliace anterior superior i vrha unutrašnjeg maleola.

Pojedini se dijelovi noge mjere ovako :

Dužina natkoljenice : od vrha velikog trohantera do vanjske zglobne pukotine koljena.

Dužina potkoljenice od lateralne strane zglobne pukotine koljena do vrha lat. maleola.

Dužina donjih udova mjeri se u ispitanikovu ležečem položaju, pri čemu su noge u

srednjem položaju, prsti usmjereni vertikalno prema gore.

4.7. Mjere opsega određenih mjesta na udovima i opsega zgloba

Kružne mjere ili mjerenja opsega mjesta na udovima jednostavan su i vrlo koristan način

mjerenja veličine otekline ili zadebljanja zglobova i stanja trofike odnosno razvijenosti

mišića na udovima.Opseg zgloba uvijek se mjeri preko najizbočenije točke u ispruženom

položaju i to s pomoću centimetarske vrpce za velike zglobov i zlatarskog prstena,

10

izraženo u milimetrima za male zglobove, napose šake. Opseg zglobova ruku mjeri se u

sjedećem položaju , a nogu u ležečem relaksiranom položaju.

4.8. Mjere opsega udova

Mjerenjem opsega udova određuje se stanje mišića. Mjerenje se provodi u ležečem

položaju s olabavljenim mišićima u prostoriji u kojoj je temperatura 22 °C, uvijek na

istom mjestu i usporedno na oba ekstremiteta.

4.8.1. Mjerenje opsega ruku

Opseg acromiona – pazušna jama

Opseg nadlaktice 10 cm ispod acromiona

Opseg nadlaktice 10 cm iznad olekcranona

Opseg lakta preko lakatne jame i olecranona

Opseg podlaktice 10 cm ispod olecranona

Opseg zapešća preko stiloidnog nastavka radijusa i ulne

Opseg preko glavica metacarpalnih kostiju (II – IV)

4.8.2. Mjerenje opsega nogu

Opseg natkoljenice 10 cm ispod vrha velikog trohantera

Opseg natkoljenice 15 cm ispod vrha velikog trohantera

Opseg natkoljenice 10 cm iznad gornjeg ruba patele

Opseg natkoljenice neposredno iznad gornjeg ruba patele

Opseg koljena preko sredine patele u ispruženom položaju

Opseg koljena ispod donjeg ruba patele

Opseg najšireg dijela potkoljenice

Opseg potkoljenice iznad najizbočenijeg mjesta maleola

Opseg sredine stopala

11

4.9. Provjera mišične snage

U kliničkoj se praksi za ocjenu stanja pojedinih mišića ili mišičnih skupina provodi

mjerenje snage i to manualnim mišičnim testom ili dinamometrijom te mjerenje mišičnog

opsega

4.9.1. Mišični test

Metoda se osniva na sposobnosti mišića da svlada određeni otpor. Manualni mišićni test

izvodi se u bolesnikovu relaksiranom položaju, a zatim se bolesnik postavlja u položaj za

test koji varira prema mišiču ili mišičnoj skupini koju treba testirati. Zatim bolesnik

svojim mišičem izvodi čitav opseg kretnji. Ocjena mišične snage označuje se od 0 – 5.

Nula znaći da se ne osjeća niti nevidi nikakav trzaj mišića. Osim toga to znači da se

može vidjeti ili osjetiti rzaj mišića, ali snaga nije dovoljno jaka da izvede kretnju jer je

očuvana do 10%.

Ocjena 2 označava očuvanu snagu do 25% ,što je dovoljno za izvođenje kretnje, ali

samo ako se ukloni djelovanje sile teže, postavljanjem uda u rasterečenje na neku

ravnu plohu gdje se onda pokret izvodi bez sile teže.

Ocjena 3 označava da je snaga testiranog mišića očuvana 50% i dovoljno je jaka da

izvede kretnju protiv sile teže tj. može savladati svoju težinu.

Ocjena 4 znaći da je mišična snaga očuvana do 75% pa ispitanik izvodi kretnju uz

opterečenje ili otpor.

Ocjena 5 označava očuvanu snagu mišiča od 100% , što je normalna snaga.

Oznake SS i S označavaju blaži ili jači spazam ili jaču kontrakturu. Manualni mišični test

mjeri samo mišičnu snagu a ne izdržljivost mišića. Test je dosta subjektivan jer na njegove

vrijednosti utječe ispitanikova volja, umor, emocionalno stanje, motivacija, neprecizna

fiksacija, fizička kondicija, dob, itd.. Dobivanje uvida u kretnje mišične snage postiže se

ponavljanim ispitivanjem.

12

4.9.2. Mjerenje opsega mišića

Može se dobiti približan uvid u mišičnu snagu napose u dužem razdoblju. Mjerenje se

izvodi preko najizbočenijeg dijela mišića.

4.9.3. Dinamometrija

Je novija i preciznija metoda mjerenja mišične snage koja se mjeri dinamometrom. Postoji

više vrsta aparata :

1. Dinamometar na pero

2. Hidraulični dinamometar - kojim se može mjeriti snaga večih skupina mišića

3. Elektrodinamometar - koji daje precizne i pouzdane podatke

Budući da mišić razvija najveću silu za vrijeme statičke kontrakcije, dinamometrijski

uvijek mjerimo snagu statičke kontrakcije.

4.10. Provjera hoda

Osnovna analiza hoda pripada rutinskoj kliničkoj pretrazi bolesnika s promjenama na

lokomotornom sustavu. Čovječi je hod trodimenzijska aktivnost u kojoj noge imaju

najvažniju ulogu. U aktivnosti hoda sudjeluju noge, kralježnica, zdjelica i drugi djelovi

tijela. Sinkronom akcijom svih sudionika nastaje shema normalna hoda. Patološki je hod

karakterističan asimetričnim pokretom dijelova tijela koji sudjeluju u lokomociji.

Patološki proces locira u pojedinačnim strukturnim dijelovima uzrokuje asimetrični

abnormalni hod. Takav hod nalazimo kod hemiplegije, ukočenih zglobova , mišične

progresivne paralize, poliomijelitisa, obostrane kongenitalne luksacije kuka i druge.

Normalni je hod ciklička aktivnost koja se sastoji od faze udarca i faze zamaha. Faza

udarca počinje s nogom u prednjem položaju i petom na podlozi, a završava odizanjem

nožnih prstiju i stopala od podloge. Faza zamaha upravo počinje tada i traje dok se i peta

13

ne dotakne tla. Faza udarca traje duže od faze zamaha. Kratki vremenski interval kada su

obje noge istodobno na podlozi naziva se vrijeme dvostruke potpore.

4.11. Testiranje aktivnosti svakodnevnog života

Tu se ubrajaju aktivnosti u krevetu (okretanje, sjedenje, ležanje, rukovanje posteljinom)

aktivosti u samozbrinjavanju (osobna higijena, aktivnosti hranjenja, oblačenja i svlačenja),

različite ručne aktivnosti, aktivnosti hodanja, ustajanja, sjedenja, aktivnosti putovanja i

aktivnosti sa pomagalima (štap, štaka , hodalica, kolica). Jednako se mogu testirati sve

navedene aktivnosti na osnovi čega dobivamo uvid u funkcijske sposobnosti za određenu

aktivnost i bolesnika razvrstavamo u jednu od triju skupina : neovisan, ovisan o tuđoj

pomoći i ovisan o ortozi. Testiranje ima zadaću utvrditi funkcijsko stanje lokomotornog

sustava za obavljanje aktivnosti svakidašnjeg života.

4.12. Utvrđivanje psiholoških sposobnost

Sadržaj psihološkog života bolesnika s teškom kroničnom bolesti ili onesposobljenošću u

mnogome je različit od psihološkog života osobe koja se u potpunosti može rehabilitirati.

Suočavanje s negativnom stvarnošću i reorijentacija na stvarnost na pozitivan način,

problem prilagodbe na onesposobljenost, nastajanje novih odnosa u odnosu između

bolesnika i okoline neki su od bitnih elemenata koji djeluju na učinkovitost

rehabilitacijskog procesa i psihosocijalnu adaptaciju bolesnik na novu stvarnost.

Koncepcija čitavog čovjeka pokazuje svoje osobito opravdanje u rehabilitaciji bolesnika s

kroničnim i onesposobljujućim bolestima, a timski rad osoblja prijeko je potreban za

optimalnu realizaciju programa rehabilitacije i prognozu tih bolesnika.

4.13. Provjera profesionalnih sposobnosti

Konačna svrha rehabilitacije jest osposobljavanje bolesnika za odgovarajuće radno

mjesto. Da bi se to moglo postići, potrebno je ocjeniti fizičke, psihološke, socijalne i

profesionalne sposobnosti. Tim čine liječnik, savjetnik na izbor zvanja, socijalni radnik i

klinički psiholog te drugi stručnjaci. Nalaz i mišljenje tima stručnjaka ima najvažniju

vrijednost i u ocjeni profesionalne sposobnosti odnosno izboru radnog mjesta. U

14

ocjenjivanju profesionalne sposobnosti primjenjuju se savjetovanje, edukacijska i

profesionalna anamneza te testovi i mjerenja.

4.14. Dijagnostika primjenom fizikalnih postupaka

4.14.1. Elektromijografija

Metoda odvođenja i registracije potencijala elektromotorne jedinice. Metoda ima veliku

vrijednost u dijagnostici i prognozi bolesti neuromuskularnog aparata i zbog toga široku

kliničku primjenu. EMNG služi za otkrivanje latentnih i manefestnih patoloških promjena

mišića, degenerativne, upalne i metaboličke prirode.

EMNG pretraga ima važnu ulogu polimiozitisu i dermatomiozitisu. Nalaz EMNG-a

odgovara nalazu u mijopatijama. Elektromijografija ima posebnu važnost i u kineziologiji

gdje se pretežno rabe površinske elektrode. Ispituju se mišični potencijali pri različitim

pokretima i funkcijskim položajima na radnome mejstu i drugdje.

4.14.2. Elektroneurografija

Brzina motorne živčane provodljivosti važna je mjera održanog integriteta živca. Nakon

podraživanja živca na dva ili više mjesta mjeri se razmak između podražajnih mjesta u

centimetrima i vrijeme latencije u milisekundama. U tu svrhu služimo se površinskim ili

iglenimelektrodama. Smanjena brzina provodljivosti podražaja upučuje na oštečenje

donjega motornog neurona

4.14.3. Elektrostimulogram

Krivulja elektirčne podražljivosti ili elektrostimulogram primjenjuje se za utvrđivanje

stanja neuromuskularnog aparata. Za dobivanje krivulje potrebno je provesti podraživanje

monopolarnom ili bipolarnom tehnikom stimulacije. Bipolarnoj tehnici treba dati

prednost.

15

4.14.4. Elektrodermometrija

Kožni otpor mjeri se mikroampermetrom koji ima dvije elektrode dobre provodljivosti.

Inaktivna je elektroda građena od srebra u obliku štipaljke koja se pričvrsti na ispitanikovu

ušku a druga aktivna u obliku diska ili valjka kotrlja se po ispitivanom području kože.

Elektrodermometrijom se služimo za određivanje stanja simpatičkih živčanih vlakana koja

inerviraju žljezde znojnice i za ispitivanje psihogalvanskih reakcija u kriminalistici.

Naime kožni se otpor mjenja u skladu s promjenama duševnog stanja.

4.14.5. Ultrazvuk u dijagnostici bolesti lokomotornog sustava

Dok se u terapijske svrhe pretežno primjenjuje kontinuirani ultrazvuk u dijagnostičke se

svrhe rabi samo impulsni. Dijagnostika ultrazvuka temelji se na hvatanju impulsnog

odjeka. Frekvencija terapijskog ultrazvuka kreće se od 800 – 1000 kHz, a dijagnostičkog

1-4 MHz. Ultrazvuk se primjenjuje u dijagnostici bolesti središnjeg živčanog sustava,

očiju, maternice, bubrega, jetre, lokomotornog sustava i u drugim med.strukama. u

patologiji kralježnice ultrazvuk se rabi za otkrivanje prolapsa intervertebralnog diska i

stenoze spinalnog kanala. Ultrazvučna je dijagnostika neškodljiva i neagresivna metoda i

zbog toga ima široku primjenu i u dijagnostici patologije lokomotornog sustava.

4.14.6. Dijagnostika infracrevenim zrakama

U dijagnostici infracrvenim zrakama temperatura se tijela određuje neposrednim

mjerenjem. Način mjerenja naziva se termometrija. Temperatura tijela može se odrediti

posredno, kvantitativnom analizom zraka koje se isijavaju iz kože. Ta se metoda naziva

termografija.Mjerenje kožne temperature daje podatke o stanju krvotoka. Redukcijom

cirkulacije krvi temperatura je kože niža i obratno, pri ubrzanoj cirkulaciji bit će povišena.

Upalne reumatske bolesti povisuju temperaturu zgloba koja se termografski prikazuje kao

16

topla zona. Korisno je metodu primjenjivati u monoartikularnim oblicima reumatoidnog i

psorijatičnog artritisa te u afekciji intervertebralnih zglobova u ankilozantnom spondilitisu

i drugim seronegativnim spondilitisima te artritisu kralježnice druge etiologije

4.14.7. Dijagnostika ultraljubičastim zrakama

Primjena ultraljubičastih zraka u dijagnostici osniva se na fluorescenciji. Ispitivanje se

obavlja fluorescentnim mikroskopom, a za izvor svijetla služe ultraljubičaste zrake.

Dijagnostika ultraljubičastim zrakama primjenjuje se u razlikovanju tkivnih i staničnih

elemenata, razlikovanju živih od mrtvih stanica, dokazivanju mikroorganizama, zločudnih

stanica, imunoglobulina i dr.

4.14.8. Dijagnostika laserskim snopom

Pretežno se primjenjuje kao trodimenzijska metoda koju nazivamo holografija.

Dijagnostika laserskim snopom osniva se pretežno na apsorpciji laserskih zraka u raznim

tkivima i strukturama. Holografija se primjenjuje u biomehaničkom ispitivanju

lokomotornog sustava. Ispituju se sile opterečenja koje se prenose preko zglobova i prate

raspored nastalih abnormalnosti odnosa. Budući da se promjene prate trodimenzionalno ,

mogu se odrediti oblik, smjer i veličina pomaka. zbog toga holografija ima širok spektar

uporabe.

17

5. DIJAGNOSTIČKI TESTOVI U REUMATOLOGIJI

5.1. Tinelov test

Tinelov test je test pomoću kojega otkrivamo nadražene ž ivce . Izvodi se jednostavno laganim

udaranjem (perkusija) iznad mjesta gdje smješten živac kako bi postigli kod ispitanika da

osjeti parestezija (marvinjanja, žarenje) ili/i boli u području osjetne inervacije živca. Tada

kažemo da je Tinelov znak pozitivan. Pozitivan Tinelov znaka pomaže kod

dijagnoze sindroma karpalnog kanala  (perkusijom iznad karpalnog kanala  gdje se nalazi

komprimirani sredi š nji ž ivac , tj. lat. nervus medianus, izaziva se osjet "škakljanja" u

području palca, kažiprsta i srednjeg prsta što se smatra pozitivnim Tinelovim znakom).

5.2. Ritchie index

Ovo je ustaljena i vrlo primjenjivanja metoda ispitivanja osjetljivosti zglobova u bolesnika sa

reumatoidnim artritisom. Radi se pritisak na rub zglobova, osim kukova, cervikalne

kralježnice, talokalkanealnog i središnjeg tarzalnog zgloba. MCP i PIP zglobovi se računaju

kao jedan zglob. Kada se računa indeks prema pacijentovu odgovoru na palpaciju važno je da

isti ispitivač ispituje svaki puta zbog jednakih uvjeta ispitivanja.

Bodovanje: 0 – neosjetljivost, 1 – bol, 2 – bolni uzvik, 3 – bolni uzvik i povlačenje uda

Ukupni rezultat dobivamo zbrajanjem svih rezultata pojedinih zglobova.

5.3. Phalenov test

18

Sluzi za dokazivanje sindroma carpalnog kanala. Izvodi se volarna fleksija u rucnom zglobu u

trajanju od 1 minute. Nakon tog vremena kod osoba sa sindromom carpalnog kanal dolazi do

boli i parestezije u distribucijskom podrucju nervusa medianusa.

5.4. Yergasonov test

Za dokazivanje intertuberkularnog tenosinovitisa.Bolesnik drzi aduciranu ruku na toj strani, a

supiniranu podlakticu savine pod kutem od 90 ili vise stupnjeva protiv otpora kojeg cini

ispitivaceva ruka. Kod tenosinovitisa bolesnik osjeti bol u intratuberkularnoj brazdi

5.5. Distrakcijski test

Koristi se u ispitvanju bolesnika sa cervikalnim bolnim sindromom. Test se izvodi tako da

ispitivac stoji sa strane bolesnika, pri cemu se jedna ruka postavi ispod bolesnikove brade a

druga na okcipitalnu kost. Ublazavanje ili uklanjanje radikularnih simptoma za vrijeme

manualne trakcije upucuje na iritaciju spinalnih korijenova u foramina intervertebralia ili

blizu nje. Poviseni tonus misica takoder se moze smanjiti za vrijeme izvodenja testa.

5.6. Znak nepca

Za dokazivanje atlantoaksijalne subluksacije. Atlantoaksijalna subluksacija rezultat je

labavosti transverzalnog ligamenta atlasa, koja se javlja u bolesnika s upalnim reumatskim

bolestima (RA, ankilozantni spondilitis) i s traumom. Ispitivac postavi svoj drugi prst na vrh

bolesnikova jezika tako da vrsak prsta dodiruje straznju zdrijelnu stijenku. Ispitivac pomice

svoj prst prema gore i dolje dok ne otkrije prostor izmedu prednje povrsine luka atlasa i tijela

aksisa. Drugu saku ispitivac polozi na podrucje okcipitalne kosti pomazuci izvodenju

inklinacije i reklinacije vrata dok ispitivacev prst u ustima palpira podrucje izmedu dvaju

kraljezaka na prisutnost atlantoaksijalne subluksacije. Za valjanu procjenu potrebni su

iskustvo, tolerancija i bolesnikova suradnja.

19

5.7. Adsonov test - za dokazivanje sidroma prednjeg otvora skalenusa

Testom se dokazuju znakovi kompresije arterije subclavie i brahijalnog spleta. Test se izvodi

u stojecem polozaju bolesnika koji je svucen do pasa. Ruka je na ispitivanoj strani aducirana.

Ispitivac svojom desnom rukom palpira puls arterije radialis, a bolesnik rotira glavu odnosno

vratnu kraljeznicu u stranu na kojoj se izvodi test i podigne bradu. Simptomi i tegobe

prednjeg otvora skalenusa (slabost misica ruke, trnci, mravinjanje ) ovim se testom pojacavaju

odnosno pogorsavaju.

5.8. Stoddardov test

Za ispitivanje gibljivosti vertebralnog dinamickog segmenta. Bolesnik lezi potrbuske s

podlozenim jastucima ispod prsnog kosa i nogu tako da se stvori umjerena lordoza slabinske i

donjeg dijela prsne kraljeznice te da bolesnik lezi cvrsce na podlozi. Ako se test izvodi za

slabinsku kraljeznicu, bolesnik takoder lezi potrbuske uz napomenu da se samo jedan jastucic

postavi ispod trbuha. Ispitivac postavi kazi prst i srednjak lijeve ruke sa strane processus

spinosusa, u visini poprecnih nastavaka odredenog kraljeska , pritiscuci i trecom i djelomicno

drugom falangom tih prstiju. Desnu saku s ispruzenim prstima ispitivac postav pod kutem od

45 stupnjeva na terminalni zglob prilezecih prstiju i pritisce preko hipotenara sake u dorzo-

ventralnom smjeru. Desna ispitaceva ruka je ispruzena u laktu. Prtisak na poprecne nastavke

dinamiòkog vertebralng segmenta mora biti umjerena, a ispitivac osjeti u intaktnoj kraljezici

umjereno razvijen i podjednako elastican otpor.stoddardov test je pozitivan ako je ta gibljivost

smanjena, u stanjima koja uzrokuju ukocenost pojedinog segmenta ili cijele kraljeznice i u

stanjima koja uzrokuju povisen tonus paraverebralnih misica.

20

5.9. Lasegov znak

Za dokazivanje boli istezanjem ischijadicnog zivca. Bolesnik lezi na ledima u relaksiranom

polzaju u kojem su opusteni glutealni misici. Ispitivac jednu ruku postavi na bolesnikovu petu

na ispitivanoj strani a drugu na natkoljenicu neposredno iznad patelle. Stopalo se nalazi pod

kutem od 90 stupnjeva u odnosu na potkoljenicu. Ispitivac postupno podize nogu od podloge

rukom koja cvrsto drzi petu, a drugom preko natkoljenice izvodi pritisak na zdjelicu

sprecavajuci tako njezino podizanje. U vecine ljudi noga se moze podici do polozaja u kojem

noga prema podlozi na kojoj lezi cini kut od 90 stupnjeva. U bolesnika s iritacijom spinalnih

korijenova koji ulaze u sastav ischijdicnog zivca kut je znatno manji i u tezim slucajevima

iznosi manje od 30 stupnjeva.

5.10. Ukrizen lasegov znak

Pozitivan kod osoba sa hernijom diska.test se izvodi tako da se noga u kojoj bolesnik ne

osjeca bol podigne od podloge na kojoj bolesnik lezi (izvede klasican lasegov znak). Test je

pozitivan ako bol nastane u foramen ischiadicus maius ili u cijeloj nozi na kontralateralnoj

aficiranoj strani

5.11. Test dorzalne fleksije stopala

Izvodi se nakon sto se izazove bol lasegovim testom. Fleksija stopala izvede se naglo nakon

cega se bol znatno poveca. U tom slucaju govovrimo o pozitivnom testu dorzalne fleksije

stopala

21

5.12. Test unutrasnje rotacije kuka

Izvodi se nakon pojave boli nakon lasegova testa. Ako je bol pri tom testu nastala

kompresijom korijena spinalnog zivca, unutrasnja rotacija kuka pogorsava bol daljnim

natezanjem lumbosakralnog spleta.

5.13. Spondilometrija

Sluzi za mjerenje gibljivosti torakalne i lumbalne kraljeznice s najmanje pogresaka. Mjeri se

pomocu spondilometra koji se sastoji od dva angularna kraja duzine 40,6 cm , savijena pod

kutem od 35 stupnjeva na udaljenosti od 12,6 cm od slobodnog kraja. Donji kraj

spondilometra smjesti se na peti slabinski kraljezak, a gornji na vertebru prominens. Na

donjem dijelu spondilometra nalazi se ljestvica za ocitavanje gibljivosti u stupnjevima.

5.14. Test za ispitivanje bolnog povisenog tonusa paravertebralnih misica

Bolesnik lezi na ledima , a ispitivac podigne obje bolesnikove noge. Ispitivac jednu ruku

postavi neposredno u visini ili neposredno iznad koljena, a drugom palpira donji dio

kraljeznice. Podizanjem nogu i izvodenjem fleksije nastaje cjelovita relaksacija

paravertebralnih i glutealnih misica te se olaksava palpacija, odnosno preciznije odredivanje

lokalizacije bolne osjetljivosti. Ovim se testom moze i smanjiti bol u podrucju povisenog

tonusa.

5.15. Mennelov test rotacije trupa

Test za ispitivanje rotacije trupa aktivnim pokretanjem sakroilijakalnih zglobova. Bolesnik

lezi na boku neispitivane strane s nogom prebacenom preko prilezece. Ispitivac nasloni svoju

ruku na podrucje ispitivanog sakroilijakalnog zgloba, a lijevu podlakticu na lateralnu stranu

prsista te pomice zdjelicu naprijed a prsni kos i trup rotira, pomice prema straga. Bolesnik

nam tada vrskom prsta pokaze tocku s najjacom boli.

5.16. Patrickov test

22

Za testiranje pokreta u sakroilijakalnim zglobovima. Izvodi se dok bolesnik lezi na ledima.

Noge se saviju u kuku i koljenu a zatim abducira i polozi iznad koljena suprotne strane.

Ispitivac polozi svoju desnu ruku na lijevo bolesnikovo koljeno i tada izvodi pritisak prema

dorzalno, a potom isti manevar cini na lijevoj strani.

5.17. Gaenslenov test visece noge

Za dokazivanje sakroileitisa. Bolesnik lezi na ledima uz rub stola. Lijeva noga flektirana u

kuku i koljenu, a ispitivac abducira i spusta desnu nogu ispod ravnine stola tako da tezina

noge djeluje na sakroilijakalni zglob iste strane. Zatim se test ponavlja na kontralateralnoj

strani. Ako nastane bol posrijedi je sakroileitis.

5.18. Thomasov test

Za dokazivanje fleksijske kontrakture kuka. Kontralateralni kuk se drzi u fleksiji (da bi se

smanjila lumbalna lordoza), a ispitivana noga je u punoj ekstenziji. Nemogucnost izvodenja

pune ekstenzije upucuje na fleksijsku kontrakturu.

5.19. Ballottement patele

Test je pozitivan kod znatno povecane kolicine sinovijalne tekucine u koljenom zglobu.

Izvodi se tako da ispitivac komprimira suprapatelarni recesus svojom lijevom rukom, a

kaziprst desne sake izvoi kratkotrajni pritisak u anteriorno posteriornom smjeru tj. Prema

plohi bedrene kosti ili desnom rukom komprimira, a palcem lijeve ruke ispituje fluktuaciju

5.20. Test pritiska patele

Izvodi se dok bolesnik lezi na ledima s ispruzenim koljenom. Ispitivac zadrzi jednom rukom

patelu, a drugom rukom pritisce na patelu. U slucaju afekcije femoro patelarnog zgloba

(upala, artroza)nastaje bol u tom podrucju.

23

5.21. Test prolongirane fleksije koljena

Iz lezeceg polozaja na ledima i ispruzenim te relaksiranim koljenima, ispitivac maksimalno

flektira nogu u koljenu i zadrzi 45 sekundi. Test je pozitivan ako se bol pojacava u tijeku

kratka razdoblja od 15-30 sec u femoropatelarnoj artrozi.

5.22. Hawkins impingement sign

Dok pacijent sijedi, terapeut mu stoji bočno jednom rukom imobilizirajući lopaticu. Drugom

rukom terapeut vrši abdukciju pacijentove ruke koja je flektirana u laktu sa proniranom

podlakticom. Tijekom izvođenja navedenog pokreta, kod osoba kod kojih je prisutan sindrom

sraza, tetiva supraspinatusa udara u korakoakromijalni ligament i izaziva bol.

5.23. Neer impingement sign – klinički test za sindrom sraza

Test se izvodi tako da terapeut stane iza pacijenta, jednom rukom imobilizira pacijentovu

lopaticu, a drugom rukom prima pacijentovu ruku i gura je prema naprijed, gore i medijalno.

Ukoliko se radi o sindromu sraza, pacijent će osjetiti bol u tom dijelu ramena koja će biti sve

jača kako ruka ide sve više u medijalnu i horizontalnu abdukciju.

5.24. Test stolicom – Chair test

24

Ya dokayivanje teniskog lakta. Ispitaniku kažemo da podigne stolicu jednom rukom. Ruka

treba biti u ekstenziji, a podlaktica u pronaciji. Test je pozitivan ukoliko se javi ili poveća bol

u predjelu lateralnog epikondila.

 

5.25. Thomsonov test

Ispitaniku kažemo da stisne šaku i ekstendira podlakticu dok je šaka u laganoj dorzalnoj

fleksiji. Terapeut jednom rukom imobilizira radiokarpalni zglob dok drugom rukom obuhvati

šaku. Ispitaniku zatim kažemo da pokuša napraviti jaču dorzalnu fleksiju uz terapeutov otpor

ili da pokuša zadržati šaku u istom stupnju dorzalne flekije dok terapeut vrši pritisak u smjeru

palmarne fleksije. Test je pozitivan ukoliko se javi bol na području lateralnog epikondila ili u

ekstenzorima šake.

5.26. Millov test

Ispitanik stoji. Ruka je flektirana u laktu, podlaktica je u laganoj pronaciji dok je šaka u

laganoj dorzalnoj fleksiji. Terapeut jednom rukom prima ispitanika za lakat dok drugu ruku

položi na lateralni i distalni kraj podlaktice oko radiokarpalnog zgloba. Podlakticu može i

primiti na istom mjestu.ispitaniku zatim kažemo da izvede supinaciju podlaktice dok mu

terapeut pruža otpor. Test je pozitivan ukoliko se javi bol na području lateralnog epikondila ili

u ekstenzorima šake.

5.27. Stres test u pokretu

Ispitanik sjedi. Terapeut palpira lateralni epikondil dok ispitanik flektira i pronira podlakticu i

zatim izvodi ekstenziju podlaktice. Pokret ponavlja nekoliko puta. Pronacija i fleksija šake

uzrokuje veliki stres na mišiće podlaktice koji polaze sa lateralnog epikondila. Ukoliko se javi

bol na području lateralnog epikondila i/ili podlaktičnoj muskulaturi, test je pozitivan.

25

Međutim, treba biti oprezan kod izvođenja ovog testa i dijagnosticiranja lateralnog

epikondilitisa jer se bol u mišićima može javiti i zbog kompresije n. medianusa.

5.28. Cozenov test

Ispitanik sjedi. Terapeut imobilizira ispitanikovu ruku svojom rukom dok svoju drugu ruku

položi na dorzum ispitanikove šake. Ispitanik tada treba pokušati izvesti pokret dorzalne

fleksije šake protiv terapeutovog otpora. Test se može izvesti i na način da terapeut gura

ispitanikovu šaku u palmarnu fleksiju, ispitanik pruža otpor i pokušava zadržati šaku

ekstendiranu. Test je pozitivan ukoliko se javi bol na području lateralnog epikondila ili u

ekstenzorima šake.

5.29. Waaler-Roseov test

Vrlo često upotrebljavana standardizirana laboratorijska metoda u reumatologiji i kliničkoj

imunologiji. WR-testom ustanovljava se nazočnost takozvanih reuma faktora u krvi

bolesnika. Ako u serumu ispitanika ima reuma faktora, oni će se vezati na eritrocite, što se

potom prikladnim postupcima može učiniti vidljivim. Serum ispitanika zatim se razrjeđuje, a

rezultat se izražava kao vrijednost razrjeđenja seruma u kojem je još moguće potvrditi

nazočnost reuma faktora .

5.30. Thopmson/Kirwan arrtikularni indeks

Rašireni način testiranja koji utvrđuje postojanje oteklina. Vrednovanje ovisi o veličini

otekline i količini sinovijalne tekućine.velika je vaznost ovog mjerenja u poducavanju

pacjenta da evaluira vlastite zglobove i aktivnost bolesti

26

5.31. Fizioterapijska procjena funkcionalne pokretljivosti

 

Procjenjuje 9 podrucja: pokretljivost u krevet, lezanje ,sjedenje, balans u sjedenju,sjedenje-

ustajanje, balans u stajanju, transfer, pokretanje u kolicima, kretanje izvan kuce, kretanje po

stubama. Skala od sedam stupnjeva od potpune neovisnosti do potpune ovisnosti. Rezultat

daje zbroj dobivenih odgovora i prikazuje cjelokupnu funkcionalnu pokretljivost.

5.32. Barthelov index

Barthel index aktivnosti svakodnevnoga života (asž). Ovaj indeks se koristi za procjenu

slijedećega: šta pacijent,osoba sa invaliditetom radi,da se ustanovi stupanj neovisnosti,

potrebna fizička ili verbalna (riječima, uputama)pomoć. Ovaj test se najviše koristi u svijetu

ali i na našim  prostorima radi praktičnosti i uporedivosti osoba sa invaliditetom.

Maksimalna indeksna ocjena je 20, a minimalna 0.

Indeksne ocjene po barthelu imaju slijedeća značenja:

0 – 4 = potpuna ovisnost,

5 – 12 = teška ovisnost

13 – 18 umjerena ovisnost

19 = mala ovisnost

20 = potpuna neovisnost

Aktivnost i kategorije

Velika nužda (defekacija)

Mala nužda (mokrenje)

Svakodnevno održavanje higijene

Korištenje toaleta (klozeta)

Hranjenje

Transfer

Pokretljivost

Oblačenje

Stepenice

27

Kupanje

6. ZAKLJUČAK

Razvojem elektrotehnike i elektronike stvaraju se znatno veće mogučnosti dijagnosticiranja i

liječenja bolesti neuromuskularnog i osteoartikulrnog sustava. Tako su elektromijografija,

elektroneurografija, dijagnostički ultrazvuk, holografija, elektrodermometrija i druge metode

postale sastavni dio rutinske dijagnostike bolesti ne samo lokomotornog sustava već i bolesti

drugih organa i sustava.

Zbog produženog prosječnog očekivanog trajanja ljudskog života uvjetovano poboljšanjem

općih životnih uvjeta, dolazi do izražaja biološka dob pojave kronične bolesti, napose

reumatskih. No ispravno i adekvatno liječenje i rano primjenjena rehabilitacija krončnih

reumatskih bolesti ovisi isključivo o ranom prepoznavanju, odnosno ranoj dijagnostici.

28

7. LITERATURA

1. Ivo jajić, (1994), Fizijatrijsko reumatološka propedeutika, Medicinska naklada, Zagreb

2. http://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/16283/Uvod-u-reumatologiju.html

3. http://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/16285/Dijagnoza-reumatskih-bolesti-

opci-principi.html

4. http://fizioterapija.hr/kategorija/fizioterapija/fizioterapijska-procjena-i-testovi/

29